Anda di halaman 1dari 15

INSTRUMEN OBSERVASI PEMBERIAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA ANAK DENGAN TERSANGKA MIOKARDITIS DIFTERI

NO KARAKTERISTIK RESPONDEN KETERANGAN


1 INISIAL
2 NO RM
3 UMUR
4 JENIS KELAMIN
5 ALAMAT
6 LAMANYA SYMPTOM …………………..hari SMRS
7 GEJALA KLINIS 1
2
3
4
5
6
6 RIWAYAT IMUNISASI LENGKAP/TIDAK/ORI 1/ORI 2/ORI 3
7 WAKTU PEMBERIAN ADS
8 HASIL LAB MIKROBIOLOGI
9 LAMA HARI RAWAT
10 STATUS AKHIR PASIEN Sembuh / Meninggal

ASUHAN KEPERAWATAN
INDIKATOR OBSERVASI KETERANGAN
A IDENTITAS PASIEN lengkap / tidak
B PENGKAJIAN
1 Keluhan Utama
dikaji/tidak

kaji adanya keluhan anoreksia,


malaise, deman ringan, nyeri
menelan, adanya pseudomembran,
limfadenitis servikalis dan
submandibular, bullneck
imunisasi dasar: dikaji/tidak
2 Riwayat imunisasi
imunisasi lanjutan : dikaji/tidak
3 Status nutrisi
Antropometri dikaji/tidak
Biochemical dikaji/tidak
Clinical sign dikaji/tidak
Dietary history dikaji/tidak
4 Pemeriksaan Fisik
Neurosensori dikaji/tidak
dikaji/tidak
Kardiovaskular ( TD, Nadi, CVP,
Capillary Reffil, EKG)
dikaji/tidak

Respirasi : kaji adanya common cold,


pseudomembran, limfadenitis,
bullneck, RR, SaO2, otot bantu nafas,
suara nafas tambahan
dikaji/tidak
Gastrointestinal : kaji adanya
penurunan nafsu makan, mual
muntah, nyeri menelan
Eliminasi dikaji/tidak
dikaji/tidak
5 Pengkajian Nyeri : visual analog score
(VAS)
6 Kebutuhan Edukasi dikaji/tidak
Handhygiene dikaji/tidak
Etika Batuk dikaji/tidak
Batuk Efektif dikaji/tidak
Pencegahan Penularan dikaji/tidak
Perawatan dirumah dikaji/tidak
Kontrol Ke Pelayanan Kesehatan dikaji/tidak
7 Status Fungsional dikaji/tidak
8 Resiko Jatuh (Humpty Dumpty) dikaji/tidak
9 Riwayat Kesehatan dikaji/tidak
10 dikaji/tidak
Riwayat psikososial : kaji adanya
kecemasan akibat dari penyakit dan
perawatan isolasi
C DIAGNOSA KEPERAWATAN
…………………………….. Ada/ Tidak
…………………………….. Ada/ Tidak
…………………………….. Ada/ Tidak
…………………………….. Ada/ Tidak
…………………………….. Ada/ Tidak
…………………………….. Ada/ Tidak
…………………………….. Ada/ Tidak
…………………………….. Ada/ Tidak
…………………………….. Ada/ Tidak
…………………………….. Ada/ Tidak

D INTERVENSI KEPERAWATAN
………………………….. sesuai SAK / Tidak
………………………….. sesuai SAK / Tidak
………………………….. sesuai SAK / Tidak
………………………….. sesuai SAK / Tidak
………………………….. sesuai SAK / Tidak
………………………….. sesuai SAK / Tidak

E IMPLEMENTASI
………………………….
Monitoring sesuai SAK / Tidak
Mandiri sesuai SAK / Tidak
Pendidikan Kesehatan sesuai SAK / Tidak
Kolaborasi sesuai SAK / Tidak

………………………….
Monitoring sesuai SAK / Tidak
Mandiri sesuai SAK / Tidak
Pendidikan Kesehatan sesuai SAK / Tidak
Kolaborasi sesuai SAK / Tidak

………………………….
Monitoring sesuai SAK / Tidak
Mandiri sesuai SAK / Tidak
Pendidikan Kesehatan sesuai SAK / Tidak
Kolaborasi sesuai SAK / Tidak

F EVALUASI

Evaluasi formatif dan sumatif sesuai


dengan implementasi yang dilakukan
Dituliskan pada lembar CPPT
Ditulis dalam bentuk SOAP
REKAP OBSERVASI PEMBERIAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA ANAK DENGAN TERSANGKA MIOKARDITIS DIFTERI
NO KARAKTERISTIK RESPONDEN 1 2 3 4 5 6 7 8
1 INISIAL Anisatul fitri m. raditya pratama vais juliansyah restu ilham ridwan pratama al fahris hidayat alea rizki zamani nicolas lian
2 NO RM 373060 369019 382477 387525 388478 387487 391690 388182
3 UMUR 5 thn 5 thn 10 thn 13 thn 5 thn 6 thn 7 thn 4 thn
4 JENIS KELAMIN P L L L L L P L

5 ALAMAT Kab. Tangerang kp pertanian utara depok kec sukakarya kab Bekasi depok kebon kelapa tinggi jakpus
6 LAMANYA SYMPTOM …………..hari SMRS
MASUK RS 26/8/19 5/3/2017 14/2/18 26/7/18 27/8/18 25/7/19 12/11/2018 16/8/18
demam 1 minggu
7 GEJALA KLINIS 1 Demam 2 hr SMRS demam 1 mgg SMRS SMRS demam 19/8/18 demam 23/7 demam hari ke 2 demam 3 hari
nyeri menelan 1 mgg nyeri menelan
2 Sesak nafas benjolan di leher 3 hari SMRS nyeri menelan 21/8 nyeri menelan 22/7 nyeri menelan sesak nafas
3 Mimisan T3-T3 batuk batuk, pilek 23/8 batuk pilek 16/8
Pseudomembran , pseudomembran, pseudomembran, pseudomembran,
4 Berdarah berdarah berdarah pseudomembran pseudomembran berdarah pseudomembran pseudomembran
5 trombosit 11rb ST elevasi T4-T4 T3-T3 T2-T2 T3-T3
6 bullneck bulneck bullneck bullneck bullneck, KGB (+) bullneck

troponin I 2,93, CK troponin I 1,7, CK


troponin T >2000, CK 404, CKMB 372, CKMB 69 troponin T 643, CK troponin I 8.0, CK
7 2105, CKMB 181 38,50(4/8/18) (28/8) 532, CKMB 12,50 1098, CKMB 3,10 ST Elevasi lead II

LENGKAP/TIDAK/ORI dasar lengkap, ORI dasar lengkap, ORI dasar tidak tidak lengkap, ORI dasar tidak lengkap,
6 RIWAYAT IMUNISASI 1/ORI 2/ORI 3 Tidak tidak lengkap tidak lengkap tidak ikut (-) kengkap, ORI (-) Tidak ORI tidak pernah
7 WAKTU PEMBERIAN ADS 80.0000 (28/8/19) 5/3/2017 14/2/18 26/7/18 100.000 27/8/18 100.000 25/7/19 80.000/ 13/11/18 17/8/18 jam 02.00
hasil LITBANGKES positif positif positif positif positif positif positif toxigenic positif
8 HASIL LAB MIKROBIOLOGI pos / pos pos/ neg/neg/ neg/neg/neg neg/neg neg/pos/neg neg/neg/neg neg/neg
9 LAMA HARI RAWAT 5 hari 3 hari 3 hari 15 hari 5 hari 16 hari 3 hari
31/8/18/
10 STATUS AKHIR PASIEN Sembuh / Meninggal 30/8/19/ meninggal 7/3/17/ meninggal 16/2/18/ meninggal 10/8/18/meninggal meninggal rujuk harkit sembuh 27/11/18 18/8/18 meininggal

ASUHAN KEPERAWATAN
INDIKATOR OBSERVASI
A IDENTITAS PASIEN lengkap / tidak lengkap lengkap lengkap lengkap lengkap lengkap lengkap lengkap
B PENGKAJIAN
1 Keluhan Utama
dikaji/tidak dikaji, tidur ngorok, dikaji dikaji, panas tinggi, demam, nyeri dikaji, demam, dikaji, demam, sulit dikaji dikaji
sariawan, tidak mau nyeri menelan, bicara tenggorokan, nyeri nyeri menelan menelan, leher
kaji adanya keluhan makan susah menelan, batuk, pilek, membesar
anoreksia, malaise,
deman ringan, nyeri susah makan/susah
menelan, adanya menelan, leher
pseudomembran, membesar
limfadenitis servikalis dan
submandibular, bullneck
imunisasi dasar:
dikaji/tidak tidak lengkap tidak lengkap tidak lengkap lengkap lengkap tidak lengkap tidak lengkap tidak legkap
2 Riwayat imunisasi
imunisasi lanjutan :
dikaji/tidak tidak lengkap tidak lengkap tidah tahu tidak pernah tidak pernah tidak pernah tidak pernah tidak pernah
3 Status nutrisi
dikaji/tidak tidak dikaji dikaji/tidak lengkap BB dikaji/tidak lengkap BB dikaji/ tidak hanya BB hanya BB hanya BB
Antropometri saja saja lengkap hanya BB

Biochemical dikaji/tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak
Clinical sign dikaji/tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak
Dietary history dikaji/tidak tidak dikaji dikaji dikaji dikaji dikaji dikaji tidak
4 Pemeriksaan Fisik
Neurosensori dikaji/tidak dikaji dikaji dikaji dikaji dikaji dikaji dikaji dikaji
dikaji/tidak dikaji dikaji dikaji dikaji dikaji dikaji dikaji dikaji
Kardiovaskular ( TD, Nadi,
CVP, Capillary Reffil, EKG)
dikaji/tidak dikaji dikaji dikaji dikaji dikaji dikaji dikaji dikaji

Respirasi : kaji adanya


common cold,
pseudomembran,
limfadenitis, bullneck, RR,
SaO2, otot bantu nafas,
suara nafas tambahan
dikaji/tidak dikaji dikaji dikaji dikaji dikaji dikaji dikaji dikaji
Gastrointestinal : kaji
adanya penurunan nafsu
makan, mual muntah,
nyeri menelan
Eliminasi dikaji/tidak dikaji dikaji dikaji dikaji dikaji dikaji dikaji dkaji
dikaji/tidak dikaji dikaji dikaji dikaji dikaji dikaji dikaji
Pengkajian Nyeri :
5 visual analog score
(VAS)
6 Kebutuhan Edukasi
Handhygiene dikaji/tidak dikaji dikaji dikaji dikaji dikaji dikaji dikaji dikaji
Etika Batuk dikaji/tidak tidak
Batuk Efektif dikaji/tidak tidak
Pencegahan Penularan dikaji/tidak dikaji tidak dikaji dikaji dikaji dikaji
Perawatan dirumah dikaji/tidak tidak
Kontrol Ke Pelayanan Kese dikaji/tidak tidak
7 Status Fungsional dikaji/tidak dikaji dikaji dikaji tidak dikaji tidak tidak dikaji
dikaji/tidak dikaji dikaji dikaji dikaji dikaji dikaji dikaji dikaji
Resiko Jatuh (Humpty
8 Dumpty)
9 Riwayat Kesehatan dikaji/tidak dikaji dikaji dikaji dikaji dikaji dikaji dikaji dikaji
10 dikaji/tidak dikaji dikaji dikaji dikaji dikaji dikaji dikaji dikaji
Riwayat psikososial : kaji
adanya kecemasan akibat
dari penyakit dan
perawatan isolasi
C DIAGNOSA KEPERAWATAN
nyeri
nyeri nyeri resiko infeksi nyeri bersihan jalan nafas
…………………………….. Ada/ Tidak gg. Pola nafas gg pola nafas inefektif
resiko infeksi
cairan kurang dari nutrisi kurang dari nutrisi kurang dari resiko infeksi resiko infeksi
…………………………….. Ada/ Tidak resiko kurang cairan kebutuhan kebutuhan resiko infeksi keb

resiko terjadinya resiko infeksi penurunan curah nyeri resiko penurunan gg pertukaran gas
…………………………….. Ada/ Tidak infeksi nutrisi kurang dari keb jantung curah jantung

resiko penurunan resiko kurang penurunan curah


…………………………….. Ada/ Tidak resiko infeksi curah jantung volume cairan jantung
resiko nutrisi
…………………………….. Ada/ Tidak kurang dari keb
…………………………….. Ada/ Tidak
…………………………….. Ada/ Tidak
…………………………….. Ada/ Tidak
…………………………….. Ada/ Tidak
…………………………….. Ada/ Tidak

D INTERVENSI KEPERAWATAN
………………………….. sesuai SAK / Tidak
………………………….. sesuai SAK / Tidak
………………………….. sesuai SAK / Tidak
………………………….. sesuai SAK / Tidak
………………………….. sesuai SAK / Tidak
………………………….. sesuai SAK / Tidak

E IMPLEMENTASI
…………………………. obs TTV monitoring TTV obv intake input monitoring TTV monitoring ttv
motivasi minum monitoring monitoring skala
Monitoring sesuai SAK / Tidak monitoring cairan obs intake input monitoring skala nyeri banyak kesadaran nyeri
obs perdarahan
Mandiri sesuai SAK / Tidak kompres hangat hidung monitor tanda2 infeksi obs nyeri bedrest total distraksi
motivasi makan dan
Pendidikan Kesehatan sesuai SAK / Tidak monitoring ttv minum pertahankan APD bedrest total pertahankan APD pertahankan APD

Kolaborasi sesuai SAK / Tidak pertahankan APD relaksasi dan distraksi kelola penggunaan O2 bedrest total
pertahnkan APD ekg/Hari
…………………………. monitoring EKG/ hari
Monitoring sesuai SAK / Tidak
Mandiri sesuai SAK / Tidak
Pendidikan Kesehatan sesuai SAK / Tidak
Kolaborasi sesuai SAK / Tidak

………………………….
Monitoring sesuai SAK / Tidak
Mandiri sesuai SAK / Tidak
Pendidikan Kesehatan sesuai SAK / Tidak
Kolaborasi sesuai SAK / Tidak

F EVALUASI

Evaluasi formatif dan


sumatif sesuai dengan
implementasi yang
dilakukan ada ada ada ada ada ada ada ada
Dituliskan pada lembar
CPPT ada ada ada ada ada ada ada ada
Ditulis dalam bentuk
SOAP ada ada ada ada ada ada ada ada
9 10
bilqis arju dilara fino gibran
374371 386178
6 thn 4 thn
P L

cilodog depok jagakarsa

2/8/2017 13/6/18

demam 3 hari demam 4 hari

nyeri menelan nyeri menelan

pseudomembran,
berdarah pseudomembranluas
T3 -T3 T2 - T3
bullneck

trombo 65 rb(2/8),
trombositopenia
CRP 109,8

imunisasi dasar imunisasi dasar tidak


tidak pernah
2/8/17 100.000 13/6/18 80.000
positif positif toxigenik
pos/pos/neg pos/pos
7 hari 2 hari

8/8/17 meninggal 14/6/18 meninggal

lengkap lengkap

dikaji dikaji

tidak lengkap tidak pernah

tidak pernah tidak pernah

hanya BB tidak

tidak tidak
tidak tidak
dikaji tidak

dikaji dikaji
dikaji dikaji

dikaji dkaji

dikaji dikaji

dikaji dikaji
dikaji dikaji

diksji dikaji

dikaji dikaji

dikaji dikaji
dikaji

dikaji dikaji
dikaji dikaji

nyeri bersihan jalan nafas


tidak efektif

resiko penyebaran nyeri


infeksi

resiko perdarahan resiko infeksi

volume cairan cairan kurang dari


kurang dari kebutuhan
kebutuhan
monitoring ttv
monitor kepatenan
jalan nafas

bedrest total

beri posisi nyaman