RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH LABEL IDENTITAS

LAMONGAN
Cepat, bermutu, terjangkau dan islami

DMK 2.2

ASESMEN AWAL GIZI

A. Antropometri
1) Antropometri Dewasa
 BB : Kg  BBI : Kg  T. Best : Cm
 TB : Cm  IMT : Kg/m
Status gizi :
 Buruk  Normal  Obesitas
 Kurang  Lebih
2) Antropometri Anak
 BB : Kg  BB/U : %  BB/TB : %
 TB : Cm  TB/U : %
Status gizi :
 Buruk  Normal  Obesitas
 Kurang  Lebih
B. Biokimia
 Normal
 Bermasalah…………………………………………………………………………….
C. Fisik-Klinis
 Normal
 Bermasalah…………….………………………………………………………………
D. Riwayat Gizi
1) Dahulu
 Tidak ada alergi makanan  Diberikan ASI  Susunan makan tidak seimbang
 Pola makan teratur  Ada alergi makanan  Tidak diberikan ASI
 Susunan makan seimbang  Pola makan tidak teratur  Lain-lain:
2) Sekarang
Nafsu makan:  Baik  Kurang  Sulit Menelan  Sulit mengunyah  Mual  Muntah
Diet :  Enteral  Oral  NGT
 Parenteral, Berupa :
 Lain- lain, Berupa :
E. Riwayat personal
Riwayat Penyakit Dahulu :  Hipertensi  DM  Jantung  Stroke
 Lain-lain:
Riwayat Penyakit Sekarang :

F. Masalah yang muncul

 Tidak ada masalah gizi
 Status gizi
 Nilai laboratorium
 Fisik/klinis
 Asupan makanan
 Lain- lain :
G. Rencana Tindakan
DIAGNOSA GIZI INTERVENSI GIZI MONITORING EVALUASI TTD
Diberikan diet …………………  Antropometri
…………………..  Biokimia
Energi ………kkal  Fisik / klinis
Protein………...gr  Asupan makanan
Lemak……....... gr  ……………………….
Karbohidrat……gr

H. Kebutuhan Edukasi
 Informasi layanan gizi
 Penyediaan makanan oleh keluarga
 Edukasi tentang diet
 Motivasi tentang gizi : ….
 ………………………..

Tgl&Jam : Tgl&Jam : Tgl&Jam :

Pasien/ Keluarga DPJP Ahli Gizi

(………………………………..) (………………………………..) (………………………………..)

Nama & Tanda tangan Nama & Tanda tangan Nama & Tanda tangan