KATA PENGANTAR

 
Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan YME atas limpahan rahmat dan
karunia-Nya kepada penulis, sehingga penulis dapat menyelesaikan Pedoman “Komite Mutu
Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit” ini dengan lancar. Penulisan pedoman ini bertujuan
untuk memenuhi salah satu penilaian akreditasi rumah sakit.
Pedoman ini ditulis untuk memperlancar pelayanan yang ada di RSUD Pariaman.
Penulis berharap, dengan membaca pedoman ini dapat memberi manfaat bagi kita semua, dalam
hal ini dapat menambah wawasan kita mengenai Pedoman “Komite Mutu Dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit”. Pedoman ini masih jauh dari sempurna, maka penulis mengharapkan kritik
dan saran dari pembaca demi perbaikan menuju arah yang lebih baik.
 

Pariaman, Juni 2016

Penulis

Rumah Sakit Umum Daerah Pariaman | i

 DAFTAR ISI

Halaman
KATA PENGANTAR......................................................................................................................i
DAFTAR ISI...................................................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN................................................................................................................1
BAB II STANDAR KETENAGAAN.............................................................................................3
BAB III STANDAR FASILITAS...................................................................................................5
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN...................................................................................6
BAB V LOGISTIK..........................................................................................................................9
BAB VI KESELAMATAN PASIEN............................................................................................10
BAB VII KESELAMATAN KERJA............................................................................................11
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU..........................................................................................12
BAB IX PENUTUP.......................................................................................................................13

Rumah Sakit Umum Daerah Pariaman | ii

Rumah Sakit Umum Daerah Pariaman | iii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Rumah sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat pakar
dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit menyangkut
berbagai fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian, serta mencakup berbagai tingkatan
maupun jenis disiplin. Agar rumah sakit harus memiliki sumber daya manusia yang
profesional baik di bidang teknis medis maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan
meningkatkan mutu, rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di semua tingkatan. Pengukuran mutu pelayanan
kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan penilaian akreditasi rumah sakit yang
mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input dan proses. Pada kegiatan ini, rumah
sakit harus melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah sakit
dipicu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan
ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu
ada alat ukur yang lain, yaitu instrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan
memecahkan masalah pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit tidak
dapat diketahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baik
pula. Indikator rumah sakit disusun bertujuan mengukur kinerja rumah sakit serta nyata
sesuai standar yang ditetapkan.

B. Tujuan Pedoman
Tujuan Umum : Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di RS.
Tujuan Khusus :
 Meningkatkan mutu pelayanan klinis
 Meningkatkan mutu manajemen
 Meningkatkan pemenuhan sasaran Keselamatan Pasien

C. Ruang Lingkup Pelayanan

Ruang Lingkup Pelayanan PMKP, yaitu :
a. Konsumen
b. Pembayar/perusahaan/asuransi
c. Manajemen RSUD Pariaman
d. Karyawan RSUD Pariaman
e. Masyarakat
f. Pemerintah
g. Ikatan profesi

Rumah Sakit Umum Daerah Pariaman | 1

D. Batasan operasional
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur dengan menggunakan 3
variabel, yaitu :
1) Input, ialah segala sumber daya yang diperlukan untuk melakukan pelayanan
kesehatan, seperti tenaga, dana, obat, fasilitas, peralatan, bahan, teknologi,
organisasi, informasi, dan lain-lain. Pelayanan kesehatan yang bermutu
memerlukan dukungan input yang bermutu pula. Hubungan struktur dengan mutu
pelayanan kesehatan adalah dalam perencanaan dan penggerakan pelaksanaan
pelayanan kesehatan.
2) Proses, merupakan aktivitas dalam bekerja, adalah merupakan interaksi
profesional antara pemberi pelayanan dengan konsumen (pasien/masyarakat).
Proses ini merupakan variabel penilaian mutu yang penting.
3) Output, ialah jumlah pelayanan yang dilakukan oleh unit kerja/rumah sakit.
4) Outcome, ialah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan yang terjadi
pada konsumen (pasien/masyarakat), termasuk kepuasan dari konsumen tersebut.

E. Landasan Hukum
1. Undang-undang Republik Indonesia No.23 Tahun 1992 tentang Pokok-pokok Kesehatan.
2. Undang-undang Nomor 6 Tahun 1963 tentang Tenaga Kesehatan
3. Keputusan Presiden RI Nomor 12 Tahun 1991 tentang Penyusunan, Penarapan dan
Pengawasan Standar Nasional Indonesia.
4. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI 436/Menkes/SK/VI/1993 tanggal 3 Juni 1993
tentang Berlakunya Standar Pelayanan Rumah Sakit dan Standar Pelayanan Medis di
Indonesia.
5. Keputusan Menteri Kesehatan RI. No. 1333/Menkes/SK/XII/1999 tanggal 8 Desember
1999 tentang Penerapan Standar Pelayanan Rumah Sakit dan Standar Pelayanan Medik.
6. SK Dir.Jen.Yan.Med No : YM.00.03.2.6.7637/1993 tentang penetapan berlakunya
Standar Asuhan Keperawatan.
7. Instrumen Akreditasi Rumah Sakit Versi Tahun 2011 Komisi Akreditasi Rumah Sakit.

Rumah Sakit Umum Daerah Pariaman | 2

 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

1. Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
a. Latar belakang pendidikan: Dokter umum atau tenaga kesehatan lainnya dengan
pendidikan Sarjana Strata 1 (satu) bidang kesehatan atau manajemen rumah sakit
atau sesuai dengan bidang kerjanya.
b. Telah mengikuti pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dan
Manajemen Risiko.
2. Ketua Subkomite Peningkatan Mutu
a. Latar belakang pendidikan: Tenaga kesehatan dengan pendidikan Sarjana Strata
2 (dua) bidang kesehatan atau manajemen rumah sakit atau sesuai dengan bidang
kerjanya.
b. Telah mengikuti pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien,
Manajemen Risiko dan statistik rumah sakit.
3. Koordinator
a. Latar belakang pendidikan: Tenaga kesehatan dengan pendidikan Sarjana Strata
1 (satu) bidang kesehatan atau manajemen rumah sakit atau sesuai dengan
bidang kerjanya.
b. Telah mengikuti pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien,
Manajemen Risiko dan statistik rumah sakit.
4. Sekretaris
a. Latar belakang pendidikan: pendidikan minimal Diploma III (DIII) kesehatan
b. Telah mengikuti pelatihan khusus sesuai dengan bidang tugasnya.
5. Pengolah dan penganalisis data
a. Latar belakang pendidikan: pendidikan Sarjana Strata 1 (satu) bidang statistik.
b. Telah mengikuti pelatihan khusus sesuai dengan bidang tugasnya.
6. Data operator.
a. Latar belakang pendidikan paling rendah D3 komputer atau sederajat
b. Telah mengikuti pelatihan sesuai dengan bidang tugasnya

F. Distribusi Ketenagaan
Distribusi Ketenagaan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien diperlukan ketenagaan
sebagai berikut:

Jabatan Kebutuhan
No.
1. Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien 1

Rumah Sakit Umum Daerah Pariaman | 3

 2. Ketua Subkomite 3
3. Koordinator 6
4. Sekretaris 1
5. Pengolah dan penganalisis data 2
6. PIC 30

G. Pengaturan Jaga
Pengaturan jaga KMKPRS di RSUD Pariaman adalah setiap hari kerja dengan 1 shift
jaga yaitu pada jam 08.00-14.00 wib.

Rumah Sakit Umum Daerah Pariaman | 4

 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang
Gedung layanan PMKP yang terletak di Ruangan Aula lantai II Bedah Central.

B T

PINTU

MEJA

M M
E E
J J
A MEJA MEJA A

H. Standar Fasilitas
Fasilitas yang cukup harus tersedia bagi staf medis sehingga dapat tercapai tujuan dan
fungsi Komite PMKP di RSUD Pariaman yang optimal bagi pelayanan di Rumah sakit
Umum Daerah Pariaman
Kriteria :
1. Tersedianya ruangan yang representative / memadai untuk menyelenggarakan rapat
baik ruangan rapat, ruangan administrasi, ruangan logistik.
2. Tersedianya ruangan yang representative/ memadai untuk menyelenggarakan
pelayanan rapat bersama dengan tim PMKP
3. Tersedianya ruangan yang representative/ memadai untuk administrasi pelaporan dan
penyimpanan fasilitas pendukung seperti format laporan

Rumah Sakit Umum Daerah Pariaman | 5

 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

Agar upaya peningkatan mutu di RSUD Pariaman dapat dilaksanakan secara efektif dan
efisien maka diperlukan adanya kesatuan bahasa tentang konsep dasar upaya penigkatan mutu
pelayanan.

a. Mutu Pelayanan RSUD Pariaman

1. Pengertian mutu
Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa pengertian yang secara
sederhana melukiskan apa hakekat mutu.
a. Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa.
b. Mutu adalah expertise, atau keahlian dan keterikatan (commitment) yang selalu
dicurahkan pada pekerjaan
c. Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan.

2. Definisi Mutu Pelayanan RSUD Pariaman

Adalah derajat kesempurnaan pelayanan RSUD Pariaman untuk memenuhi kebutuhan
masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan
standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di RSUD
Pariaman secara wajar, efisien dan efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan
sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosial budaya dengan memperhatikan
keterbatasan dan kemampuan di RSUD Pariaman dan masyarakat konsumen.

3. Dimensi Mutu
Dimensi atau aspeknya adalah :
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan Pasien
d. Kepuasan Pasien
e. Aspek Sosial Budaya
RSUD Pariaman adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat
pakar dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di RSUD Pariaman
menyangkut berbagai fungsi pelayanan, serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis
disiplin. Agar RSUD Pariaman mampu melaksanakan fungsi yang demikian kompleks, harus
memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di bidang teknis medis maupun
administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, RSUD Pariaman harus
mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu di semua tingkatan.

Rumah Sakit Umum Daerah Pariaman | 6

 Pengukuran mutu pelayanan kesehatan RSUD Pariaman diawali dengan penilaian
akreditasi RSUD Pariaman yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input dan
proses. Pada kegiatan ini RSUD Pariaman harus menetapkan standar input, proses, output,
dan outcome, serta membakukan seluruh standar prosedur yang telah ditetapkan. RSUD
Pariaman dipacu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai
dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya
perlu ada latar ukur yang lain, yaitu instrumen mutu pelayanan RSUD Pariaman yang menilai
dan memecahkan masalah pada hasil (output dan outcome). Tanpa mengukur hasil kinerja
RSUD Pariaman tidak dapat diketahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan
output yang baik pula. Indikator RSUD Pariamanyang disusun dengan tujuan untuk dapat
mengukur kinerja mutu RSUD Pariamansecara nyata.

b. Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan di RSUD Pariaman

Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dapat diartikan keseluruhan upaya dan
kegiatan secara komprehensif dan integratif memantau dan menilai mutu pelayanan RSUD
Pariaman, memecahkan masalah-masalah yang ada dan mencari jalan keluarnya, sehingga
mutu pelayanan RSUD Pariaman akan menjadi lebih baik.
Di RSUD Pariaman upaya peningkatan mutu pelayanan adalah kegiatan yang bertujuan
memberikan asuhan atau pelayanan sebaik-baiknya kepada pasien. Upaya peningkatan mutu
pelayanan RSUD Pariaman akan sangat berarti dan efektif bilamana upaya peningkatan mutu
menjadi tujuan sehari-hari dari setiap unsur di RSUD Pariaman termasuk pimpinan,
pelaksana pelayanan langsung dan staf penunjang.
Upaya peningkatan mutu termasuk kegiatan yang melibatkan mutu asuhan atau
pelayanan dengan penggunaan sumber daya secara tepat dan efisien. Walaupun disadari
bahwa mutu memerlukan biaya, tetapi tidak berarti mutu yang lebih baik selalu memerlukan
biaya lebih banyak atau mutu rendah biayanya lebih sedikit.

c. Strategi Meningkatkan Mutu Pelayanan

Untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan RSUD Pariaman maka disusunlah strategi
sebagai berikut :
1) Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip mutu
pelayanan RSUD Pariaman sehingga dapat menerapkan langkah-langkah upaya
peningkatan mutu di masing-masing unit kerjanya.
2) Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya manusia di RSUD
Pariaman , serta upaya meningkatkan kesejahteraan karyawan.
3) Menciptakan budaya mutu di RSUD Pariaman, termasuk di dalamnya menyusun
program mutu RSUD Pariaman dengan pendekatan PDCA cycle.

Rumah Sakit Umum Daerah Pariaman | 7

d. Pendekatan Pemecahan Masalah
Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu proses siklus (daur) yang
berkesinambungan. Langkah pertama dalam proses siklus ini adalah identifikasi masalah.
Identifikasi masalah merupakan bagian sangat penting dari seluruh proses siklus (daur), karena
akan menentukan kegiatan-kegiatan selanjutnya dari pendekatan pemecahan masalah ini.
Masalah akan timbul apabila :
 Hasil yang dicapai dibandingkan dengan standar yang ada terdapat penyimpangan
 Merasa tidak puas akan penyimpangan tersebut.
 Merasa bertanggung jawab atas penyimpangan tersebut.
Dengan telah jelasnya cara memecahkan masalah maka bisa dilakukan tindakan
perbaikan. Namun agar pemecahan masalah bisa tuntas, setelah diadakan tindakan perbaikan
perlu dinilai kembali apakah masih ada yang tertinggal. Dari penilaian kembali maka akan
didapatkan masalah yang telah terpecahkan dan masalah yang masih tetap merupakan masalah
sehingga proses siklus akan berulang mulai tahap pertama.

Rumah Sakit Umum Daerah Pariaman | 8

 BAB V
LOGISTIK

Dalam menyelenggarakan pelayanan Peningkatan dan Mutu Keselamatan Pasien di

Rumah Sakit Umum Daerah Pariaman Komite PMKP dapat dukungan penuh dari Rumah Sakit
Umum Daerah Pariaman semua ATK dan perlengkapan yang dibutukankan komite PMKP di
ajukan permintaan ke direktur RSUD Pariaman.

Rumah Sakit Umum Daerah Pariaman | 9

 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

Indikator Keselamatan Pasien adalah suatu variabel yang digunakan untuk menilai
perubahan dalam keselamatan pasien. Risk Manajemen / Manajemen Resiko adalah suatu
pendekatan proaktif berupa kegiatan klinis dan administratif yang dilakukan untuk
mengidentifikasi, mengevaluasi, dan menyusun prioritas dalam menangani resiko cidera
terhadap pasien, staf RS dan pengunjung, serta resiko kerugian terhadap institusi RS itu sendiri.
Failure Mode and Effects Analysis (selanjutnya disebut FMEA) adalah proses proaktif dalam
memperbaiki kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi,
dimana kesalahan dapat diprediksi dan diantisipasi sehingga dampak buruk akibat kesalahan itu
dapat dihilangkan atau diminimalisir demi keselamatan pasien.

Rumah Sakit Umum Daerah Pariaman | 10

 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Seluruh anggota Komite PMKP mentaati semua prosedur kerja (termasuk optimalisasi
penerapan Kewaspadaan Universal) yang sudah ditetapkan oleh RSUD Pariaman.

Rumah Sakit Umum Daerah Pariaman | 11

 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Suatu sistem untuk pengendalian mutu dan keselamatan pasien mendokumentasikan

laporan insiden keselamatan pasien, analisis dan solusi untuk pembelajaran.
Monitoring dan evaluasi dilaksanakan secara berkala
1. Harian (laporan dari masing-masing unit dan komite)
2. Mingguan (laporan manajer)
3. Bulanan (laporan Kepala Unit Kerja & laporan Komite)
4. Tribulan (laporan ke Yayasan & laporan Komite)
5. Semester (laporan ke Yayasan)
6. Tahunan (laporan Kepala Unit Kerja & laporan ke Yayasan)

Rumah Sakit Umum Daerah Pariaman | 12

 BAB IX
PENUTUP

Demikian pedoman ini disusun agar dapat dipergunakan sebagai acuan dalam upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSUD Pariaman, dan senantiasa akan dilakukan
revisi sebagai bentuk penyesuaian dengan perkembangan yang ada.

Ditetapkan Di : Pariaman
Pada Tanggal : Juli 2016
Direktur RSUD Pariaman

dr. Indria Velutina

Nip : 19680622 200003 2 002

Rumah Sakit Umum Daerah Pariaman | 13