Anda di halaman 1dari 43

PENGKAJIAN KASUS

Nama Mahasiswa : Hardiyanti Toding


Tempat Praktek : Ruang Lontara 2 Atas Depan
Tanggal : 6-11 Januari 2020

I. BIODATA
A. Identitas Diri Klien
1. Nama : Tn “R“
2. Umur/tanggal lahir : 51 Tahun/25 Agustus 1969
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Alamat : Poso
5. Status Perkawinan : Kawin
6. Agama : Kristen
7. Pekerjaan : Pegawai Swasta
8. No.MR : 90-49-03
9. Tgl. Masuk RS : 20 Desember 2019
10. Tanggal Pengkajian : 6 Januari 2020
B. Penanggung Jawab
1. Nama : Ny “L”
2. Usia : 23 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Hubungan dengan klien : Anak Klien
II. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat kesehatan saat ini
a. Alasan kunjungan/keluhan utama : Nyeri bekas oprasi
b. Riwayat keluhan utama:
Pada saat dikaji tanggal 6 Januari 2020, klien mengeluh nyeri
bekas operasi pada bagian perut seperti tertusuk-tusuk yang sifatnya
hilang timbul dengan durasi 3-5 menit. Skala nyeri 5 (0-10 NRS)
ekspresi wajah meringis, klien terlihat kesakitan, sering menguap dan
gelisah, Klien mengatakan kesulitan tidur dan tidak istirahat yang
cukup, klien mengatakan sebagian aktivitasnya di bantu oleh keluaga,
klien mengatatakan cemas memikirkan kondisi kesehatannyaa saat ini.
Karena keadaan tersebut klien tidak dapat melakukan ativitaas seperti
bisanya sebagai kepala rumah tangga.
Dialami kurang lebih 2 tahun yang lalu pasien mengatakan nyeri
perut, lalu keluarga membawa klien berobat ke RS Undata Palu untuk
mendapatkan perawatan. Setelah di periksa lebih lanjut klien di
diagnosa batu ginjal lalu dilakukan tindakan tembak batu ginjal.
Ternyata nyeri perut yang dirasakan klien belum juga berkurang.
Keluarga memutuskan untuk membawa klien ke RS lagi setelah
diperiksa ternyata usus buntu sudah pecah lalu dilakukan tindakan
operasi Laparatomi, ternyata didapatkan juga benjolan pada bagian
usus ternyata tumor yang ditemukan itu sudah ganas dan klien di rujuk
ke Rumah Sakit Waidin untuk dilakukan tindakan pemasangan
kolostomi.
B. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Klien tidak pernah dioperasi sebelumya
2. Tidak ada riwayat alergi obat dan makanan
3. Tidak ada ketergantugan obat dan makanan
4. Tidak ada riwayat transfusi darah sebelumnya
C. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :

G1 X X X X

G2

X X X X
X X X

X X

X X

? ? ? ? ?
G3
51 48

23 18

Keterangan :
: Laki-Laki
: Perempuan
X : Meninggal
: Garis keturunan
: Garis perkawinan
..... : Tinggal serumah
? : Umur tidak diketahui
: Klien
GI : kedua kakek dan nenek dari Ayah dan Ibu klien telah
meninggal karena penyakit yang tidak diketahui
GII : Ayah dan ibu klien telah meninggal karena penyakit yang
tidak diketahui, Ayah dan Ibu dari suami klien telah
meninggal karena penyakit yang tidak diketahui
GIII : klien anak ke 1 dari 6 bersaudara, Suami klien telah
meninggal karena penyakit yang tidak diketahui, klien tinggal
bersama anak laki-lakinya
Kesimpulan :
Tidak ada riwayat penyakit keturunan dan menular di keluarga
klien

III. RIWAYAT PSIKOSOSIAL


1. Pola Konsep Diri
a. Gambaran Diri : Klien adalah Ciptaan Tuhan Yang maha Esa
b. Ideal Diri : Klien sangat berharap cepat sembuh dari
penyakitnya
c. Harga Diri : Klien ingin dihargai dan disayangi sebagai
Manusia walaupun dalam keadaan sakit
d. Peran Diri : Klien berperan sebagai Kepala rumah tangga
e. Identitas Diri : Klien adalah seorang laki-laki
2. Pola Kognitif
Klien mengerti tentang apa yang ditanyakan dan menjawab sesuai apa
yang diatanyakan
3. Pola Koping
Dalam mengambil keputusan klien di bantu keluarganya
4. Pola Interaksi
Klien dapat berinteraksi dengan perawat, Dokter dan orang –orang yang
ada di sekitarnya. Bahasa yang di gunakan sehari-hari adalah bahasa
Indonesia
IV. RIWAYAT SPIRITUAL
a. Ketaatan Klien beribadah
Sebelum di rawat klien taat beribadah
b. Dukungan keluarga Klien
Keluarga Klien mendukung dan mendoakan agar klien cepat sembuh.
c. Ritual yang biasa di lakukan
Berdoa sebelum tidur
V. PENGKAJIAN FISIK
A. Keadaan umum.
1. Tanda – tanda distress: Gelisah
2. Penampilan di hubungkan dengan usia: sudah sesuai
3. Ekspresi wajah meringis, bicara : Artikulasi lancar
4. TB= 145 cm BB= 50 kg
B. Tanda-tanda Vital
TD : 120/80 mmHg
N : 78 x/mnt
P : 22 x/mnt
S : 36,80C
C. Sistem pernapasan
1. Hidung
Inspeksi : Septum lurus, tidak ada penggunaan cuping hidung, tidak
ada polip, warna mokosa hidung merah muda.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
2. Leher
Inspeksi :Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
peningkatan tekanan vena jugularis, tidak ada tumor.
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri tekan.
3. Dada:
Inspeksi : Bentuk dada normo chest, Perbandingan antara ukuran
anterior-posterior dengan lateral 1:2.
Perkusi : Bunyi lapang paru resonan.
Akultasi : Bronchial pada manubrium sternum, bronchavesikuler
pada ICS 2-3 linea parasteralis kiri dan kanan, vesikuler terdengar di
semua area paru.
D. Sistem cardiovaskuler
1. Conjungtiva : tidak anemis, bibir lembab, arteri karotis kuat.
2. Jantung :
Inspeksi dan palpasi : Tidak ada nyeri tekanan, ictus cordis di ICS 5-6
linea mid klafikula kiri.
Auskultasi : Bunyi jantung S1 terletak di ICS 1 dan 2 kiri ( pulmo )
dan kanan (aorta) di deskripsikan dengan bunyi ” Dub ”
Tidak ada mur-mur, tidak ada bising aorta, dan tidak ada
gallop.
E. Sistem Pencernaan
1. Sklera warna putih, bibir lembab.
2. Mulut : Bibir lembab, tidak ada stomatitis, jumlah gigi 28, kemampuan
menelan baik , tidak ada nyeri menelan.
3. Abdomen
Inspeksi : Perut datar, tidak ada kelainan umbilikus, terdapat
luka bekas operasi
Auskultasi : Peristaltik usus 8 x/menit.
Perkusi : Bunyi pekak.
Palpasi : Nyeri tekan pada perut
4. Anus : bersih, tidak ada kelainan
F. Sistem Indera
1.Mata
Inspeksi :Warna sklera putih, konjungtiva anemis, lapang pandang
1800, pergerakan bola mata 8 arah.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
2.Hidung
Inspeksi : klien Dapat membedakan bau kopi dan minyak kayu putih,
tidak ada epistaksis, tidak ada trauma pada hidung
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
3.Telinga
Inspeksi :Simetris kiri dan kanan, terdapat sedkit serumen, tdk ada
sekret yang keluar dari membran tympani, klien dapat
mendengar suara yang dibisikkan.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
G. Sistem saraf
1. Fungsi Serebral
a. Status mental: Klien dapat mengetahui hari ini
(senin), klien dapat membedakan orang, klien dapat mengetahui
bahwa ia berada di rumah sakit,Klien dapat mengingat masa lalu.
b. Kesadaran kompas mentis, GCS : 15 (E=4 , M =6, V =5).
c. Bicara lancar
2. Fungsi Cranial
a. Nervus I (Olfaktorius) :
Dapat membedakan bau minyak kayu putih dan kopi.
b. Nervus II (Optikus) :
Visus ( tidak ada kartu snellen ), lapang pandang 1800.
c. Nervus III,IV,VI (okulomotoris, troklearis, abdusen) :
Dapat mengangkat kelopak mata atas, pupil isokor, dapat
menggerakkan bola mata ke bawah dan ke dalam, gerakan bola mata
dan arah
d. Nervus V (trigeminus):
Sensorik : Dapat merasakan rangsangan pada kulit wajah 2/3 depan,
refleks mengedip positif.
Motorik : Gerakan rahang ke lateral (+).
e. Nervus VII (Fasialis):
Sensorik : Dapat merasakan manis, asam dan asin.
Motorik : Ada lakrimasi dan salivasi bila di rangsang.
f. Nervus VIII (auditorius) :
Sensorik : Pendengaran : Klien dapat mendengar suara yang
berbisik.
g. Nervus IX (Glossofaringeus):
Sensorik : Dapat merasakan rasa pahit pada 1/3 posterior lidah.
h. Nervus X (vagus):
Motorik : Pergerakan ovula simetris dan tertarik ke atas, rangsangan
menelan baik
i. Nervus XI Assesorius):
Motorik : Otot sternokledomastadeus dapat terlihat, tidak ada atropi
otot, klien dapat mengangkat bahu saat di tahan
j. Nervus XII (Hipoglosus):
Motorik : Posisi lidah simetris,tidak ada deviasi gerakan lidah.
3. Fungsi motorik: Massa otot kenyal tonus, otot aktif,
kekuatan otot 5 5
5 5

Fungsi sensorik: Klien dapat membedakakan suhu panas dan dingin,


dapat menghindar dari nyeri.
4. Fungsi cerebellum: Koordinasi baik.
H.Sistem Muskuloskeletal
Kepala :Bentuk kepala mesochepal, dapat di gerakkan
keatas/kebawah, menoleh kekiri dan ke kanan, tidak ada
nyeri tekan.
Vertebra : Scoleosis,lordosis, kiposis tidak ada.
Lutut : tidak ada edema
Kaki : tidak ada edema,.
Tangan :Tidak ada edema, dapat digerakkan tanpa ada nyeri, bahu
dapat diangkat. Terpasang IVFD RL 20 tpm pada tangan
sebelah kanan.
I. Sistem Integumen
1. Rambut : hitam berminyak, tidak mudah di cabut, tidak
ada dandruff, penyebaran rambut merata.
2. Kulit : Kulit sawo matang, lembab, tidak ada bekas
luka bakar.
3. Kuku : warna merah muda, tidak mudah patah, pendek
dan bersih
J. Sistem Endokrin
1. Tidak ada pembesaran kelenjar Tyroid.
2. Tidak ada polidipsi dan polipagi.
3. Suhu tubuh 36,80C, tidak ada keringat yang berlebihan.
4. Riwayat bekas air seni tidak di kelilingi semut.
K. Sistem Perkemihan
1. Tidak ada edema palpepra
2. Tidak ada distensi kandung kemih.
3. Tidak ada nocturia, dysuria, tidak ada riwayat kencing batu.
4. Tidak ada penyakit hubungan seksual.
L. Sistem Reproduksi
Klien menolak untuk di kaji.
M. Sistem Imun
1. Tidak ada Alergi obat dan makanan
2. Tidak ada Penyakit yang berhubungan dengan perubahan-perubahan
cuaca
3. Tidak Ada Riwayat tranfusi
VI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
04-01-2020
Parameter Hasil Nilai rujuk
WBC 17.84 4.00-10.0
RBC 2.75 3.80-5.800
HGB 8.0 11.5-16.0
HCT 23.9 37.0-47.0
MCV 86.9 80.0-100
MCH 29.1 27.0-32.0
MCHC 33.5 11.0-16.0
PLT 269 150.500
RDW-SD 48.9 39-52
RDW-CV 15.4 11.0 -16.0
PDW 10.6 9.0-17.0
MPV 10.3 9.0-13.0
P-LCR 26.6 13.0-43.0
PCT 0.28 13.0-433
NRBC 0.00 0.00-0.05
NEUT 15.07 1.50-7.00
LYMPH 1.84 1.00-3.70
MONO 0.87 0.00-0.70
BASO 0.03 0.00-0.40
IG 0.11 0.00-0.10
EOS 1.0 0.0-3.0
Kesan : Leukontosis
Anemia
HEMATOLOGI
Koagulasi
PT 11.3 10-14 detik
INR 1.10 -
APTT 34.9 22.0-30.0 detik
KIMIA DARAH
Fungsi Hati
Protein Total 5.5 6.6-8.7 gr/dl
Albumin 2.8 3.5-5.0 gr/dl
Kesan : Pemanjangan
Masa Hemostasis
Hipoproteinemia
Hipoalbummenia

IMUNOSEROLOGI
Tumor Marker
CEA 4.32 0.4.70 ng/ml
CA 19-9 0.00-39.00 U/ml
Ca15-3 17.06 0-25.00 U/ml
VII. TERAPI SAAT INI
- Infus RL : Dxtrose 5% : Aminofluid = 2 : 1 : 1 = 40tpm
- Cefriaxone 1 gr/ 12 jam/ IV
- Metronidazole 500 mg/ 8 jam/ IV
- Omeprazole 40 mg/ 12 jam/ IV
- Metamizole 1 gr/ 8 jam/IV
VIII. AKTIVITAS SEHARI-HARI
A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Selera makan Baik baik
2. Menu makan Nasi, lauk, sayur, buah Bubur , lauk
3. Frekuensi makan 3 x sehari 3x sehari
4. Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
5. Pembatasan pola makan Tidak ada Tidak ada
6. Cara makan Mandiri -
B. Cairan

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit


1. Jenis minuman Air mineral, Air mineral
2. Frekuensi minum Kopi 6-7 gelas/hari
3. Cara pemenuhan 6-8 gelas/hari (2000ml) (1800ml)
Oral Oral
C. Eliminasi (BAB & BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
BAK
1. Tempat pembuangan WC WC
2. Warna kekuningan kekuningan
BAB
1. Tempat pembuangan WC WC
2. Frekuensi (waktu) 1 x/hari 1x/hari
3. Konsistensi Lunak Lunak
4. Kesulitan Tidak ada Tidak ada
5. Obat pencahar Tidak ada Tidak ada

D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
 Siang (15.00-17.00) (14.30-15.00)
 Malam (22.00-05.00) (23.00-04.00)
2. Lama tidur
 Siang 2 jam/hari 1/2 jam/hari
 Malam 7 jam/hari 4 jam/hari
3. Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
4. Kesulitan tidur Tidak ada ada

E. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Program olah raga ada Tidak ada
2. Jenis dan frekuensi lari pagi, jalan santai Tidak ada
3. Kondisi setelah olah baik Tidak ada
raga

F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi
 Cara Mandiri Mandiri
 Frekuensi 2 kali sehari 1x/hari
 Alat mandi Sabun, sampo Sabun, sampo
2. Cuci rambut
 Frekuensi 3x seminggu 1 x selama dirawat
 Cara Mandiri Di bantu
3. Gunting kuku
 Frekuensi 1 kali seminggu Tidak pernah
 Cara mandiri -
4. Gosok gigi
 Frekuensi 2 kali sehari 2 x selama dirawat
 Cara Mandiri Di bantu
G. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari-hari Memasak, mencuci, Tidak ada
membersihkan rumah
2. Penggunaan alat bantu Tidak ada Tidak ada
aktifitas
3. Kesulitan pergerakan Tidak ada Tidak ada
tubuh
4. Aktifitas keseharian Mandiri Di bantu
klien
KLSIFIKASI DATA
(CP.1A)

Nama Pasien : Ny”I”


No. RM : 90-22-13
Ruangan : Lontara 2 Bawah Depan

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF


1. Nyeri 1. Ekspresi wajah meringis
P : Klien mengatakan nyeri bertambah 2. Skala nyeri 5 (0-10) NRS
apabila klien menggerakkan badannya 3. Klien terlihat kesakitan
dan berkurang apabila klien 4. TTV
beristirahat seperti berbaring TD : 120/80 mmHg
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk N : 78x/menit
R : Nyeri pada luka bekas operasi di S : 36,8OC
bagian perut P : 22x/menit
S : skala nyeri 5 (0-10) NRS 5. Klien terlihat sering
T : Durasi 3-5 menit (hilang timbul) menguap
2 .Klien mengatakan kesulitan tidur 6. Klien tidur : Siang : ½
3. Klien mengatakan tidak jam
istirahat yang cukup Malam : 4 jam
4. Klien mengatakan tidak bisa 7. Sebagian aktivitas klien
melakukan aktivitasnya secara dibantu oleh keluarga
mandiri dan harus dibantu oleh 8. Klien bertanya-tanya
keluarga tentang pnyakitnya
5. Klien mengatakan cemas 9. Klien cemas
memikirkan kondisi kesehatannya 10. Terdapat luka operasi di
saat ini pinggang kanan
6. Terdapat luka operasi di 11. Hasil pemeriksaan lab
bagian perut WBC : 17.84 mm3

ANALISA DATA
(CP.1B)

Nama Pasien : Ny”I”


No. RM : 90-22-13
Ruangan : Lontara 2 Bawah Depan
NO. DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS : Tumor Rectosigmoid Nyeri Akut
P : Klien mengatakan nyeri
bertambah apabila klien Post operasi
menggerakkan badannya
dan berkurang apabila klien Luka bekas op
beristirahat seperti
berbaring Pelepasan neurotransmitter
Q : Nyeri seperti tertusuk- (bradikinin, histamine,
tusuk prostaglandin)
R : Nyeri pada luka bekas
operasi di bagian perut Merangsang saraf perifer
S : skala nyeri 5 (0-10) NRS
T : Durasi 3-5 menit (hilang Implus diteruskan ke thalamus
timbul) melalui saraf afferent
DO :
- Ekspresi wajah meringis Respon dikembalikan ke organ
- Skala nyeri 5 (0-10) NRS target melalui saraf efferent
- Klien terlihat kesakitan
- TTV Nyeri di persepsikan
TD : 120/80 mmHg
N : 78x/menit Nyeri Akut
S : 36,8OC
P : 22x/menit
2. DS : Tumor Rectosigmoid Gangguan
- Klien mengatakan Pola Tidur
kesulitan tidur Post operasi
- Klien mengatakan tidak
istirahat yang cukup Luka bekas op
DO :
-klien tidur Pelepasan neurotransmitter
Siang : ½ jam (bradikinin, histamine,
Malam : 4 jam prostaglandin)
-klien terlihat sering
menguap Merangsang saraf perifer

Implus diteruskan ke thalamus


melalui saraf afferent

Respon dikembalikan ke organ


target melalui saraf efferent

Nyeri di persepsikan

Merangsang RAS

REM menurun

Pola tidur terganggu

Gangguan pola tidur

Tumor Rectosigmoid
3. DS : Hambatan
Klien mengatakan sebagian Post operasi Mobilitas
aktivitasnya di bantu oleh Fisik
keluarganya Luka bekas op
DO :
- Sebagian aktivitas klien di Kelemahan fisik
bantu oleh keluarga

Keterbatasan Gerak

Hambatan Mobilitas Fisik

Riwayat kanker kolon,


4. DS : riwayat penyakit usus,
inflamasi kronis, polip
Klien mengatakan cemas Ansietas
pada keluarga, pola diet
memikirkan kondisi rendah serat
kesehatannya saat ini Merusak jaringan normal
DO :
Proses invasi
Klien bertanya-tanya
Meyebar ke luar lokasi
tentang penyakit yang di
derita Menembus pembuluh
darah
Klien cemas
Menetap pada endothelium
(proses diseminasi)

Proliferasi

Kanker kolon dan rectum

Proses keganasan usus

Factor psikologis

Perubahan status kesehatan

Stressor meningkat

Koping individu tidak


efektif

Ansietas
5. Faktor Resiko Tumor Rectosigmoid Resiko
Terdapat luka operasi di Infeksi
bagia perut Post operasi

Luka bekas op

Pintu masuk agen kuman

Kurang pertahan primer/


kurang perawatan

Risiko Infeksi
DIAGNOSA KEPERAWATAN
(CP.2)

Nama Pasien : Tn “R”


No. RM : 904903
Ruangan : Lontara 2 Atas Depan

DIAGNOSA TGL
NO. TGL TERATASI
KEPERAWATAN DITEMUKAN
1. Nyeri akut berhubungan 6 Januari 2020
dengan agens cedera fisik

2. Gangguan Pola tidur 6 Januari 2020


berhubungan dengan factor
nyeri

3. Hambatan mobilitas fisik 6 Januari 2020 8 Januari 2020


berhubungan dengan
kelemahan fisik

4. Ansietas berhubungan dengan 6 Januri 2020 7 Januari 2020


perubahan pada status
kesehatan

5. Resiko infeksi berhubungan 6 Januari 2020


dengan adanya luka insisi

INTERVENSI KEPERAWATAN
(CP.3)

Nama Pasien : Tn “R”


No. RM : 904903
Ruangan : Lontara 2 Atas Depan
TGL DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
. KEPERAWATAN NOC NIC
6/ Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Lakukan pengkajian
01/ DS : tindakan keperawatan nyeri secara
20 P : Klien selama 3x24 jam komprehensif
mengatakan nyeri diharapkan: 2. Observasi TTV
bertambah apabila  Tingkat 3. Ajarkan teknik
klien menggerakkan kenyamanan nonfarmakologis
badannya dan  Pengendal (relaksasi napas
berkurang apabila ian Nyeri dalam).
klien beristirahat  Tingkat 4. Observasi isyarat
seperti berbaring Nyeri nonverbal
Q : Nyeri seperti Kriteria Hasil : ketidaknyamanan
tertusuk-tusuk  Memperlihat5. Kolaborasi
R : Nyeri pada kan pengendalian pemberian analgetik
bekas operasi di nyeri
bagian perut  Menunjukkk
S : skala nyeri 5 (0- an penurunan
10) NRS tingkat nyeri skala
T : Durasi 3-5 menit 1-2 (0-10) NRS
(hilang timbul)  Memperlihat
DO : kan teknik
- Ekspresi wajah relaksasi
meringis
- Klien terlihat
kesakitan
- Skala nyeri 5 (0-
10) NRS
- TTV :
TD : 150/70
mmHg
N : 78x/menit
S : 36,8OC
P : 22x/menit
6/ Gangguan pola Setelah dilakukan 1. Pantau pola tidur
01/ tidur berhubungan tindakan keperawatan klien
20 dengan factor nyeri selama 3x24 jam 2. Jelaskan pentingnya
DS : diharapkan: tidur yang cukup
- Klien  Tidur yang cukup selama sakit
mengatakan Kriteria hasil : 3. Beri lingkungan
kesulitan tidur  Menunjukkan tidur yang tenang dan
- Klien yang cukup (6-7 nyaman serta
mengatakan tidak jam/hari) minimalkan
istirahat yang  Perasaan segar setelah gangguan
cukup tidur 4. Atur posisi tidur
DO :  Menunjukkan yang nyaman bagi
- Klien tidur kesejahteraan fisik klien
Siang : ½ jam dan psikologis 5. Anjurkan klien tidur
Malam : 4 jam siang untuk
- Klien terlihat memenuhi
sering menguap kebutuhan tidur

6/ Hambatan mobilitas  Self Care : ADLs 1. Kaji kemampuan


01/ fisik berhubungan  Toleransi aktivitas klien dalam
20 dengan kelemahan  Konservasi energi mobilisasi
fisik 2. Ajarkan klien dan
Setelah dilakukan
DS : keluarga latihan
tindakan keperawatan
Klien mengatakan selama …. Pasien ROM
sebagian bertoleransi terhadap 3. Monitor tanda-
aktivitasnya di aktivitas dengan tanda vital
bantu oleh Kriteria Hasil : 4. Ubah posisi pasien
keluarganya
 Berpartisipasi
DO :
dalam aktivitas fisik
- Sebagian aktivitas
tanpa disertai
klien di bantu
peningkatan tekanan
oleh keluarga
darah, nadi dan RR.
- Kekuatan Otot
 Mampu
4 4
melakukan aktivitas
4 4
sehari hari (ADLs) secara
mandiri.
 Keseimbangan
aktivitas dan istirahat

6/ Ansietas  Self 1. Kaji tingkat


01/ berhubungan Care : ADLs kecemasan klien
20 dengan perubahan  Tolerans 2. Bantu/dorong klien
pada status i aktivitas mengungkapkan apa
kesehatan  Konserv yang di alami
DS : asi energi 3. Berikan
Setelah dilakukan penjelasan/informasi
tindakan keperawatan tentang prosedur
selama 2x24 jam Pasien perawatan kepada
bertoleransi terhadap klien
aktivitas dengan 4. Libatkan keluarga
Kriteria Hasil : klien untuk
 Berpartis membantu klien
ipasi dalam aktivitas dalam perawatan
fisik tanpa disertai pasien
peningkatan tekanan
darah, nadi dan RR

 Mampu
melakukan aktivitas
sehari hari (ADLs)
secara mandiri

 Keseimb
angan aktivitas dan
istirahat
6/ Risiko infeksi 1. Keparahan Infeksi : 1. Pantau tanda dan
01/ berhubungan Tingkat keparahan gejala infeksi
20 dengan adanya luka infeksi dan gejala
2. Pantau hasil
insisi terkait
laboratorium
Faktor Resiko : 2. Pengendalian Risiko :
3. Instruksikan untuk
Proses Infeksius :
menjaga higyene
Tindakan personal
personal untuk
mencegah,
melindungi tubuh
menghilangkan, atau
terhadap infeksi
mengurangi ancaman
infeksi 4. Kolaborasi
pemberian terapi
KriteriaHasil :
antibiotik
1. Terbebas dari tanda
dan gejala infeksi

2. Memperlihatkan
higyene personal
yang adekuat

3. Melaporkan tanda
dan gejala infeksi
serta mengikuti
prosedur skrining dan
pemantauan
IMPLEMENTASI & EVALUASI
(CP 4 & 5)

Nama Pasien : Ny”I”


No. RM : 902838
Ruangan : Lontara 2 Bawah Depan
Implementasi Hari Pertama
NO
TGL. JAM IMPLEMENTASI/HASIL EVALUASI/SOAP
NDX
06/ I 10.00 1. Melakukan pengkajian nyeri Jam : 11.00
01/ secara komprehensif S:
20 Hasil : Klien mengatakan nyeri
P : Klien mengatakan nyeri pada luka bekas operasi
bertambah apabila klien di bagian perut
menggerakkan badannya dan O:
berkurang apabila klien - Ekspresi wajah
beristirahat seperti berbaring meringis
Q : nyeri seperti tertusuk- - Klien terlihat
tusuk kesakitan
R : Nyeri pada luka bekas - Skala nyeri 5 (0-10)
operasi di bagian perut NRS
S : skala nyeri 5 (0-10) NRS - TTV :
T : Durasi 3-5 menit (hilang TD : 120/80 mmHg
timbul) N : 78x/menit
10.10 2. Mengobservasi TTV S : 36,8OC
TTV : P : 22x/menit
TD : 120/80 mmHg A : Nyeri Akut
N : 78x/menit P : Lanjutkan Intervensi
S : 36,8OC 1. Melakukan
P : 22x/menit pengkajian nyeri
3. Mengajarkan teknik secara komprehensif
10.25 nonfarmakologis (relaksasi 2. Mengobservasi TTV
napas dalam). 3. Mengajarkan teknik
Hasil : relaksasi napas dalam
Mengajarkan teknik relaksasi 4. Mengobservasi
napas dalam yaitu dengan isyarat nonverbal
menarik napas melalui hidung ketidaknyamanan
menggunakan pernapasan 5. Kolaborasi pemberian
diafragma tahan selama 5-10 analgetiik
detik lalu hembuskan melalui
mulut. diLakukan 2-3x
4. Mengobservasi isyarat
10.35 nonverbal ketidaknyamanan
Hasil :
Klien terlihat kesakitan
5. Penatalaksanaan pemberian
15.00 analgetik
Hasil :
Dioverkan kepada shif sore
pemberian Ketorolac 30
mg/8 jam/IV
06 / II 11.00 1. Memantau pola tidur klien Jam : 12.00
01/ Hasil : S:
20 Klien tidur Siang ½ jam - Klien mengatakan
Malam 4 jam kesulitan tidur
11.05 2. Menjelaskan pentingnya tidur - Klien mengatakan
yang cukup selama sakit tidak istirahat yang
Hasil : cukup
Klien mengerti dan O:
mendengarkan dengan baik - Klien tidur
11.10 3. Memberi lingkungan yang Siang : 1/2 Jam
tenang dan nyaman serta Malam : 4 Jam
minimalkan gangguan -klien terlihat sering
Hasil : menguap
Membatasi pengunjung di jam A : Gangguan Pola tidur
istirahat dan hanya 2 penjaga P:lanjutkan intervensi
yang mendampingi klien 1.Memantau pola tidur
11.15 4. Mengatur posisi tidur yang klien
nyaman bagi klien 2.memberi lingkungan
Hasil : tenang dan nyaman serta
Mengatur posisi tidur klien meminimlakan
dengan berbaring ke bagian gangguan
sebelah kiri pinggang agar 3. Mengatur posisi tidur
tidak menekan bagian yang nyaman bagi klien
pinggang sebelah kanan
11.20 5. Menganjurkan klien tidur
siang untuk memenuhi
kebutuhan tidur
Hasil :
Klien mengerti dan mau
melakukannya

06/ III 11.35 1. Mengkaji kemampuan klien Jam : 13.00


01/ dalam mobilisasi S : Klien mengatakan
20 Hasil : sebagian aktivitasnya di
- Klien mengatakan tidak bantu keluarga
dapat melakukan aktivitas O :
ringan seperti duduk diatas - Klien lemas
tempat tidur - Klien tampak lemah
- Klien mengatakan - Klien terbarang di
aktivitasnya di bantu tempat tidur 4 4
keluarga - Kekuatan otot 4 4
- Klien lemah A : Hambatan Mobilitas
- Kekuatan otot 4 Fisik
4 P : Lanjutkan Intervensi
11.40 4 4 1. Kaji kemampuan
2. Mengajarkan klien dan klien dalam
keluarga latihan ROM mobilisasi
Hasil: 2. Ajarkan klien dan
Klien di bantu ROM pasif keluarga latihan
11.45 oleh keluarganya ROM
3. Mengukur tanda-tanda vital 3. Monitor tanda-
Hasil: tanda vital
- TD : 110/70 4. Ubah posisi pasien
mmHg
- S : 36,4°C
11.50 - N :106 x/menit
- P : 22 x/menit
4. Mengubah posisi pasien
Klien dalam posisi
semifowler
Hasil : klien mengatakan
06/ IV 12.00 masih merasakan nyeri Jam : 14.00
01/ S:
20 1. Mengkaji tingkat kecemasan Klien mengatakan
klien cemas memikirkan
Hasil : kondisi kesehatannya
Klien mengatakan cemas sekarang
12.05 memikirkan kondisi O :
kesehatannya saat ini Klien cemas
2. Membantu/mendorong klien Klien gelisah
mengungkapkan apa yang di A :
alami Ansietas
Hasil : P:
Klien mau mengungkapkan Lanjutkan Intervensi :
12.10 keluhan yang 1. Kaji tingkat
dialami/dirasakan kecemasan klien
3. Memberikan penjelasan dan 2. Berikan
informasi tentng prosedur penjelasan/informasi
perawatan tentang prosedur
Hasil : perawatan
Klien dan keluarga di beri
penjelasan tentang pentingnya
12.15 perawatan untuk
penyembuhan penyakit
4. Melibatkan keluarga untuk
membantu klien dalam
perawatan klien
Hasil : Keluarga klien selalu
membantu klien dalam
memenuhi aktiviasnya
06/ VI 12.20 1. Memantau tanda dan gejala Jam : 13.00
01/ infeksi S:-
20 Hasil : O:
- Tidak ada tanda - Terdapat luka operasi
dan gejala infeksi yang di verban pada
12.30 2. Memantau hasil laboratorium kaki sebelah kanan
Hasil : - Tidak ada tanda dan
- WBC 17.84 gejala infeksi
12.40 [10^3/uL] WBC 17.84 [10^3/uL]
3. Menginstruksikan untuk A : Risiko Infeksi
menjaga higyene personal P : Lanjutkan Intervensi
untuk melindungi tubuh 1. Pantau tanda dan
terhadap infeksi gejala infeksi
Hasil : 2. Pantau hasil
Klien dan keluarga mengerti laboratorium
cara untuk menjaga higyene 3. Instruksikan untuk
personal, salah satunya menjaga higyene
17.00 mencuci tangan personal untuk
4. Memberikan terapi antibiotic melindungi tubuh
Hasil : Dioverkan kepada shif terhadap infeksi
sore untuk pemberian 4. Kolaborasi
Cerfiaxone 1gr/12 jam /IV pemberian terapi
antibiotic

07/ I 09.00 1. Melakukan pengkajian nyeri Jam : 09.30


01/ secara komprehensif S:
20 Hasil : Klien mengatakan masih
P : Klien mengatakan nyeri nyeri pada luka bekas
bertambah apabila klien operasi di bagian perut
menggerakkan badannya dan
berkurang apabila klien O:
beristirahat seperti berbaring - Ekspresi wajah
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk meringis
R : Nyeri pada luka bekas - Klien terlihat
operasi pada bagian perut kesakitan
S : Skala nyeri 4 (0-10) NRS - Skala nyeri 4 (0-10)
T : Durasi 3-5 menit (hilang NRS
timbul) - TTV :
09.10 2. Mengobservasi TTV TD : 110/70 mmHg
Hasil : N : 80x/menit
TD : 110/70 mmHg S : 36,5OC
N : 80x/menit P : 22x/menit
S : 36,5OC A : Nyeri Akut
P : 22x/menit P : Lanjutkan intervensi
09.20 3. Mengajarkan teknik 1. Melakukan
nonfarmakologis (relaksasi pengkajian nyeri
napas dalam). secara komprehensif
Hasil : 2. Mengobservasi TTV
Klien melakukan seperti yang 3. Mengobservasi
telah diajarkan ketika nyeri isyarat nonverbal
muncul ketidaknyamanan
4. Kolaborasi
pemberian analgetik
4. Mengobservasi isyarat
09.25 nonverbal ketidaknyamanan
Hasil :
Klien terlihat kesakitan
5. Penatalaksanaan pemberian
analgetik :
Hasil : Dioverkan kepada shiff
sore untuk ppemberian
Ketorolac 30 mg/8 jam/IV
07/ II 09.40 1. Memantau pola tidur klien Jam : 10.20
01/ Hasil : S:
20 Klien tidur Siang 1 jam - Klien mengatakan
Malam 4 jam kesulitan tidur
09.50 2. Memberi lingkungan yang O:
tenang dan nyaman serta - Klien tidur
minimalkan gangguan Siang : 1 Jam
Hasil : Malam : 4 Jam
Membatasi pengunjung di jam - Klien terlihat sering
istirahat dan hanya 2 penjaga menguap
yang mendampingi klien A : Gangguan Pola tidur
10.00 3. Mengatur posisi tidur yang P: Lanjutkan intervensi
nyaman bagi klien 1. Memantau pola tidur
Hasil : klien
Mengatur posisi tidur 2. Memberi lingkungan
terlentang dan pada bagian tenang dan nyaman
pinggang sebelah kanan diberi serta meminimlakan
bantal sebagai pengalas gangguan
3. Mengatur posisi tidur
yang nyaman bagi
klien

07/ III 10.05 1. Mengkaji kemampuan klien Jam : 13.00


01/ dalam mobilisasi Klien mengatakan
20 Hasil : sebagian aktivitasnya di
- Klien mengatakan tidak bantu keluarga
dapat melakukan aktivitas
ringan seperti duduk diatas O :
tempat tidur - Klien lemas
- Klien mengatakan - Klien tampak lemah
aktivitasnya di bantu - Klien terbarang di
keluarga tempat tidur
- Klien lemah - Kekuatan otot 4 4
- Kekuatan otot 4 4 4
4
10.10 4 4 A : Hambatan Mobilitas
2. Mengajarkan klien dan Fisik
keluarga latihan ROM P : Lanjutkan Intervensi
Hasil: 1. Kaji
Klien di bantu ROM pasif kemampuan
10.15 oleh keluarganya klien dalam
3. Mengukur tanda-tanda vital mobilisasi
Hasil: 2. Ajarkan klien
- TD : 120/70 dan keluarga
mmHg latihan ROM
- S : 36,4°C 3. Monitor tanda-
10.20 - N :106 x/menit tanda vital
- P : 22 x/menit 4. Ubah posisi
4. Mengubah posisi pasien pasien
Klien dalam posisi
semifowler
Hasil : klien mengatakan Jam : 12.00
07/ IV 10.25 masih meraskan nyeri S:
01/ Klien mengatakan tidak
20 merasa cemas lagi aka
1. Mengkaji tingkat kecemasan kondisi kesehatnnya
klien
Hasil : O:
10.30 Klien mengatakan cemas Klien tenang
memikirkan kondisi Klien mengerti tentang
kesehatannya saat ini prosedur dan perawatan
2. Memberikan penjelasan dan dirinya
informasi tentng prosedur
perawatan A:
Hasil : Ansietas teratasi
Klien dan keluarga di beri
penjelasan tentang pentingnya P : Pertahankan
perawatan untuk Intervensi
penyembuhan penyakit 1. Kaji
tingkat
kecemasan klien
2. Berikan
penjelasan/infor
masi tentang
prosedur
perawatan

07/ VI 10.30 1. Memantau tanda dan gejala Jam : 11.00


01/ infeksi S:-
20 Hasil : O:
Tidak ada tanda dan gejala - Terdapat luka operasi
infeksi yang di verban bagian
10.40 2. Memantau hasil laboratorium perut
Hasil : - Tidak ada tanda dan
WBC 17.54 [10^3/uL] gejala infeksi
10.50 3. Menginstruksikan untuk WBC 17.54 [10^3/uL]
menjaga higyene personal A : Risiko Infeksi
untuk melindungi tubuh P : Lanjutkan Intervensi
terhadap infeksi 1. Pantau tanda dan
Hasil : gejala infeksi
Klien dan keluarga mengerti 2. Pantau hasil
cara untuk menjaga higyene laboratorium
personal, salah satunya 3. Instruksikan untuk
mencuci tangan menjaga higyene
10.55 4. Memberikan terapi antibiotic personal untuk
Hasil : Dioverkan kepada shiff melindungi tubuh
sore untuk pemberian terhadap infeksi
Cerfiaxone 1gr/12 jam /IV 4. Kolaborasi
pemberian terapi
antibiotik
08/ I 08.30 1. Melakukan pengkajian nyeri Jam : 09.10
01/ secara komprehensif S:
20 Hasil : Klien mengatakan nyeri
P : Klien mengatakan nyeri nyeri pada luka bekas
bertambah apabila klien operasi pada bagian
menggerakkan badannya dan perut
berkurang apabila klien O:
beristirahat seperti berbaring - Ekspresi wajah
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk meringis
R : Nyeri pada luka bekas - Klien masih terlihat
operasi pada bagian perut kesakitan
S : Skala nyeri 4 (0-10) NRS - Skala nyeri 4 (0-10)
T : Durasi 3-5 menit (hilang NRS
timbul) - TTV :
08.40 2. Mengobservasi TTV TD : 120/70 mmHg
Hasil : N : 85x/menit
TD : 120/70 mmHg S : 36,7OC
N : 80x/menit P : 22x/menit
S : 36,50C A : Nyeri Akut
P : 22x/menit P : Lanjutkan Intervensi
3. Mengobservasi isyarat 1. Melakukan
nonverbal ketidaknyamanan pengkajian nyeri
Hasil : secara komprehensif
Klien tampak kesakitan, 2. Mengobservasi TTV
ekspresi wajah meringis 3. Mengobservasi
08.50 4. Penatalaksanaan pemberian isyarat nonverbal
analgetik : ketidaknyamanan
Hasil : Dioverkan kepada shiff
sore untuk pemberian Ketorolac
30 mg/8 jam/IV

08/ II 09.20 1. Memantau pola tidur klien Jam : 09.50


01/ Hasil : S:
20 Klien mengatakan sudah bisa - Klien mengatakan
tidur nyenyak sudah bisa tidur
Klien tidur nyenyak
Siang 2 jam O:
Malam 6 jam - Klien tidur
09.35 2. Memberi lingkungan yang Siang : 2 Jam
tenang dan nyaman serta Malam : 6 Jam
minimalkan gangguan A : Gangguan Pola tidur
Hasil : teratasi
Membatasi pengunjung di jam P:Pertahankan
istirahat dan hanya 2 penjaga intervensi
yang mendampingi klien 1. Memantau pola
09.40 3. Mengatur posisi tidur yang tidur klien
nyaman bagi klien 2. Memberi lingkungan
Hasil : tenang dan nyaman
Mengatur posisi tidur serta meminimlakan
terlentang dan pada bagian gangguan
pinggang sebelah kanan diberi 3. Mengatur posisi
bantal sebagai pengalas tidur yang nyaman
bagi klie

Jam : 11.00
08/ III 10.00 1. Mengkaji kemampuan klien Klien mengatakan
01/ dalam mobilisasi sebagian aktivitasnya di
20 Hasil : bantu keluarga
- Klien mengatakan tidak
dapat melakukan aktivitas O :
ringan seperti duduk diatas - Klien lemas
tempat tidur - Klien tampak lemah
- Klien mengatakan - Klien terbarang di
aktivitasnya di bantu tempat tidur
keluarga - Kekuatan otot 4 4
- Klien lemah 4 4
- Kekuatan otot 4
4 A : Hambatan Mobilitas
10.05 4 4 Fisik
2. Mengajarkan klien dan P : Lanjutkan Intervensi
keluarga latihan ROM 1. Kaji
Hasil: kemampuan
Klien di bantu ROM pasif klien dalam
10.10 oleh keluarganya mobilisasi
3. Mengukur tanda-tanda vital 2. Ajarkan klien
Hasil: dan keluarga
- TD : 120/70 latihan ROM
mmHg 3. Monitor tanda-
- S : 36,4°C tanda vital
10.20 - N :106 x/menit 4. Ubah posisi
- P : 22 x/menit pasien
4. Mengubah posisi pasien
Klien dalam posisi
semifowler
Hasil : klien mengatakan
masih meraskan nyeri
08/ IV 11.00 1. Memantau tanda dan gejala Jam : 10.30
01/ infeksi S:-
20 Hasil : O:
Tidak ada tanda dan gejala - Terdapat luka operasi
infeksi yang di verban pada
11.10 2. Memantau hasil laboratorium perut
Hasil : - Tidak ada tanda dan
WBC 17.54 [10^3/uL] gejala infeksi
11.20 3. Menginstruksikan untuk WBC 17.54 [10^3/uL]
menjaga higyene personal A : Risiko Infeksi
untuk melindungi tubuh P : Lanjutkan Intervensi
terhadap infeksi 1. Pantau tanda dan
Hasil : gejala infeksi
Klien dan keluarga mengerti 2. Pantau hasil
cara untuk menjaga higyene laboratorium
personal, salah satunya 3. Instruksikan untuk
mencuci tangan menjaga higyene
11.30 4. Memberikan terapi antibiotic personal untuk
Hasil : Dioverkan kepada shiff melindungi tubuh
sore untuk pemberian terhadap infeksi
Cerfiaxone 1gr/12 jam /IV 4. Kolaborasi
pemberian terapi
antibiotic

RESUME KEPERAWATAN
(CP 6)

Nama : Ny “I”
Umur/tanggal lahir : 57 Tahun/01 Juli 1962
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Alamat : Sidrap
No. RM : 90-22-13
Tanggal MRS : 4 Desember 2019
Tanggal keluar RS : 12 Desember 2019

1. Masalah keperawatan pada pasien saat pasien dirawat :


a. Nyeri Akut berhubungan dengan agens cidera fisik
b. Gangguan pola tidur berhubungan dengan faktor nyeri
c. Resiko infeksi berhubungan dengan adanya luka insisi

2. Tindakan keperawatan selama dirawata :


a. Nyeri Akut berhubungan dengan dorongan/kontarksi ureteral
 Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
 Mengobservasi TTV
 Mengajarkan tekniknonfarmakologis (relaksasi napas dalam).
 Mengobeservasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan
b. Gangguan pola tidur berhubungan dengan faktor nyeri
 Memantau pola tidur klien
 Menjelaskan pentingnya tidur yang cukup selama sakit
 Memberi lingkungan yang tenang dan nyaman serta minimalkan
gangguan
 Mengatur posisi tidur yang nyaman bagi klien
 Menganjurkan klien tidur siang untuk memenuhi kebutuhan tidur

c. Resiko infeksi berhubungan dengan adanya luka insisi


 Memantau tanda dan gejala infeksi
 Memantau hasil laboratorium
 Menginstruksikan untuk menjaga higyene personal untuk melindungi
tubuh terhadap infeksi
 Memberikan terapi antibiotic
3. Evaluasi
a. Nyeri Akut berhubungan dengan agens cedera fisik (teratasi)
a. Gangguan pola tidur berhubungan dengan faktor nyeri
(teratasi)
b. Resiko infeksi berhubungan dengan adanya luka insisi (teratasi)
4. Nasehat pada waktu pasien pulang
a. menjaga kesehatan
b. menjaga kebutuhan nutrisi yang cukup
c. makan makanan yang bergizi
d. datang control sesuai anjuran dokter
e. mengurangi aktivitas yang berat

Nama Mahasiswa : Hardiyanti Toding


NIM : NS 19.023
Institusi : Stikes Lakipadada