FORMULIR ASESMEN SKALA DEPRESI USIA LANJUT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIRACAS

 SKALA DEPRESI USIA LANJUT
Nama Pasien :
Tanggal :

Instruksi, Pilihlah jawaban yang paling tepat untuk menggambarkan perasaan anda.

No Pertanyaan Jawaban skor

1. Apakah anda merasa puas dengan hidup ini? Tidak
2. Pernahkah anda meninggalkan aktrvkas dan hobby anda ? Tidak
3. Apakah anda merasa hidup anda kosong ? Tidak
4. Apakah anda sering merasa bosan ? Tidak
5. Apakah anda dalam keadaan semangat hampir setiap waktu ? Ya
6. Apakah anda takut akan ada hal buruk yang menimpa anda ? Tidak
7. Apakah anda merasa gembira hampir setiap waktu ? Ya
8. Apakah anda sering merasa tidak terbantu ? Tidak
9. Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi Tidak
keluar dan melakukan hal baru ?
10 Apakah anda merasa mempunyai masalah dengan daya Ya
. ingat/konsentrasi anda ?
11 Menurut anda apakah hidup itu indah ? Ya
.
12 Apakah anda merasa tidak berharga dengan kondisi sekarang ? Tidak
.
13 Apakah anda merasa penuh dengan energy ? Ya
.
14 Apakah anda merasa tidak ada harapan dengan kondisi Tidak
. sekarang?
15 Apakah anda piker sebagian besar orang lebih baik daripada Ya
. anda ?
Total

Interpretasi pemeriksaan Skala Depresi Usia Lanjut : SKALA DEPRESI GERIATRI :

1. Tidak
2. Ya
3. Ya
4. Ya
5. Tidak
6. Ya
7. Tidak
8. Ya
9. Ya
10. Ya
11. Tidak
12. Ya
13. Tidak
14. Ya
15. Ya

Tiap jawaban sesuai diberi skor 1

Skor 0-5 adalah normal
Skor di atas 5 mengarah pada depresi
Berikut ini cara lain untuk menilai adanya depresi pada penderita usia lanjut :

Pedoman Diagnotis Depresi merujuk pada ICD-10

Gejala utama Ya Tidak

Dirinya merasa sedih
Energi tidak ada/Berkurangnya energi
Penurunan minat/hobi
Rasa harga diri dan kepercayaan diri turun/berkurang
Rasa bersalah tidak berguna
Tidak mau makan/nafsu makan berkurang
Konsentrasi dan perhatian berkurang
Selalu was-was pada masa depan (pandangan masa
depan yang suram atau pesimis)
Seksual/libido berkurang
Sulit tidur
Ingin merusak diri

Depresi ringan : Bila terdapat 2 gejala utama dan 3 gejala lainnya Depresi sedang : Bila terdapat 2
gejala utama dan 4 gejala lainnya Depresi berat : Bila terdapat 3 gejala utama dan > 4 gejala lainnya.