Anda di halaman 1dari 43

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN

1) Identitas Klien
Nama Pasien : Ny. E

Usia : 29 tahun

Jenis Kelamin: Perempuan

No Register : 11327721

Alamat :Jln.Sarimun Rt 3 Rw 1 Batu, Malang

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Tgl Masuk : 4 Maret 2020

Tgl Dikaji : 6 Maret 2020

Dx. Medis : VSD,suspek Heart failure,PH severe type 11

2) Data Subyektif :
2.1 Anamnesa
Keluhan Utama:
Sesak nafas :
Pasien mengeluh sesak nafas dan sesak berkurang apabila dibuat tidur dengan
posisi setengah duduk. Pasien merasa sesak sampai terbatuk – batuk. Merasa
sesak di dada dan menganggu aktivitas pasien. Kebutuhan pasien sehari – hari
dibantu oleh perawat. Sesak dirasakan terus menerus.

Riwayat Penyakit Sekarang:


Sesak nafas 1 minggu ,batuk kadang kadang,bisa tidur dengan posisi duduk
,demam-,bengkak kedua kaki,badan lemas,pasien mengatakan selama 2
minggu terakhir ini sering lupa tidak minum obat.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien pertama tahu terkena kelainan jantung pada umur 23 thn,didiagnosa
VSD.,sejak dari kecil pasien tidak ada keluhan sama sekali.Rencana akan
dilakukamn operasi di RS Harapan Kita tidak jadi operasi dikarenakan kondisi
pasien drop.

2.1.1 Riwayat Penyakit Keluarga:


DM dan HT
Genogram:

Keterangan:
: Laki-laki : Laki-laki meninggal

: Perempuan : Perempuan meninggal

: Tinggal serumah
2.1.2 Pola Kesehatan Fungsional menurut Gordon
a) Pola Persepsi Kesehatan
Pasien mengatakan tahu tentang penyakitnya sejak umur 23 tahun dan
pasien telah mengalami keguguran 2x,dan sadar kalau jika hamil akan
membahayakna nyawa pasien dan anak yang dikandungnya.
b) Pola nutrisi
Sebelumnya masuk rumah sakit pasien mengatakan makan nasi 3 kali
sehari porsi kecil sampe sedang beserta lauk dan sayur.
Selama masuk rumah sakit ,pasien mengatakan hanya minum susu sesuai
diit yang diberikan oleh rumah sakit.
c) Pola Eliminasi
Sebelum MRS : Pasien mengatakan BAB 2-3x / hari, dan BAK 6-7x
/hari
Selama MRS : Pasien mengatakan belum BAB, dan pasien BAK
terpasang DC produksi 2100cc /7jam dengan warna kemerahan dan pekat.
d) Pola Aktivitas
Sebelum MRS : Pasien mengatakan pasien aktivitas sehari-hari sebagai
ibu rumah tangga dan selama sakit pasien sudah tidak mampu bekerja .
Selama MRS : Pasien mengatakan sesak dan badannya lemah sekali
sampe hanya bisa tidur di tempat tidur semua aktifitas dibantu oleh perawat
dan keluarga.
e) Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum MRS : Pasien mengatakan tidur jam 21.00 dan bangun pukul
04.00,selama seminggu ini tidur sering terbangun karena sesak.
Selama MRS : pasien mengatakan selama di rumah sakit tidak bisa
tertidur nyenyak dikarenakan sesak nafas dan kadang batuk dan pasien bisa
tidur dengan posisi setengah duduk
f) Pola Kognitif Perseptual
Sebelum MRS : Pasen bicara dengan lancar dan tidak terpotong-potong,
menggunakan bahasa jawa, dengan kemampuan membaca yang baik, dan
pasien cemas akan kondisinya.
g) Pola Konsep Diri
.
h) Pola Peran dan Hubungan
1. Peran Dalam Keluarga : Sebagai istri
3. Kesulitan Dalam Keluarga : Tidak ada kesulitan dalam berumah
tangga,pasien mengatakan belum mempunyai anak
4. Masalah Tentang Peran/Hubungan demngan Keluarga :
Selama MRS :Pasien mengatakan Suaminya selalu menjaga dan
menemani pasien.
i) Pola Seksual Reproduksi
Pasien mengatakan belum mempunyai keturunan dan sudah pernah
keguguran 2x
j) Pola Toleransi Koping Stres
Sebelum MRS : Setiap ada masalah pasien selalu berunding dengan
suami dan orang tuanya.
Selama MRS : Pasien mengatakan cemas akan kondisi pada saat ini
k) Pola Keyakinan
Pasien mengatakan beragama islam dan melaksanakan ibadah dan selama
masukn rumah sakit tidak melakukan ibadah shoalt seperti biasa
Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Pasien tampak lemah, terpasang infus di tangan kanan dan kiri,
terpasang monitor
Kesadaran : GCS 456
Tanda-tanda Vital: TD : 120/74 mmHg
HR : 98x/menit
TB/BB :165cm /80 kg
S :36,6 ℃
RR :24 x/menit
SPO2 : 93% dengan 02 nasal 4 lpm

b. Kepala dan Leher


 Kepala : Tidak terdapat benjolan, rambut hitam lurus
 Mata : Sklera tidak ikterik, reflek pupil +/+,konjungtiva normal
 Hidung: Tidak terdapat polip, tidak tampak adanya pch
 Mulut : Tampak pucat, mukosa bibir kering dan pecah- pecah.
 Telinga: Bentuk normal dan simetris antara kanan dan kiri
 Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
c. Thorax Dada
 Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis(), pulsasi (+)
Palpasi : Teraba denyut jantung pada apek jantung (ICS 5 midclavicula
sinistra)
Perkusi : Batasatas kanan jantung (ICS II Linea Sternalis Dextra), batas
atas kiri (ICS II Linea Sternalis Sinistra), batas bawah pinggang
(ICS IV Linea Sternalis Sinistra), batas bawah Apek jantung
(ICS V Midclavicula sinistra.
Auskultasi : Terdengar suara S1 di intercosta IV-V dextra pada tepi
sternum (menutupnya katub AV)
Terdengar suara S2 di intercosta II kiri pada tepi seternum
(menutupnya katub semilunar).
Suara S3 gallop (-)
 Paru-paru
Inspeksi : Dada sismetris
Palpasi : Tidak teraba adanya masa
Perkusi : Terdengar suara sonor
Auskultasi : ronkhi +/+ whezing -/-
d. Abdomen
Inspeksi : Berbentuk simetris, tidak terdapat jaringan perut, tidak ada bekas
operasi
Palpasi : Tidak ada massa, distensi abdomen (–)
Perkusi : Terdengar suara Tympani
Auskultasi :
e. Genetalia dan Anus
Terpasanag DC, tidak ada kelainan hemoroid
f. Ekstremitas
Ekstremitas bawah bengkak +/+.kuku pasien finger clubing +
g. Kulit dan Kuku
Kuku bersih, dan CRT < 3detik,cyanotik -
2.2 Pemeriksaan Penunjang
04-03-2020 05-03-2020
METABOLISME Hasil Satuan Normal Hasil Satuan Normal
KARBOHIDRAT
HEMATOLOGI
Hb 15,70 g/dL
Eritrosit 5,40 10/uL
Leukosit 6,09 10u/L
Hematokrit 50,60 %
Trombosit 114 10/uL

FAALHEMOSTASIS
PPT
- Pasien 11,30 Detik 9,4-11,3
- Kontrol 11,3 Detik
- INR 1,07 <1,5
APTT
- Pasien 29,10 Detik 24,6-30,6
- Kontrol 21,9 detik

FAAL HATI
SGOT 14 U/L 0-32
SGPT 8 U/L 0-33
Albumin 3,63 g/dL 3,5-5,5

Glukosa Darah 98 mg/dL <200


Sewaktu

FAAL GINJAL
Ureum 30,9 mg/dL 16,6-48,5
Kreatinin 0,83 mg/dL <1,2
eGFR 95,29 mL/menit/1.73m²
1

Setara dengan rerata 134,1 mg/dL 60-100


gula darah
GDP 86 mg/dL 60-100
LEMAK DARAH
Kolesterol Total 127 mg/dL <200
Trigliserida 94 mg/dL <150
Kolesterol HDL 37 mg/dL >50
Kolesterol LDL 76 mg/dL <100
FAAL GINJAL
Ureum 26,7 mg/dL
Kreatinin 0.78 mg/dL
eGFR 102,725 mL/menit/1.73m
²

Asam urat 8,6 mg/dL 2,4 – 5,7

AGD
pH 7,18 7,35-7,45
pCO2 79,5 mmHg 35-45
pO2 55,1 mmHg 80-100
HCO3 29,7 mmol/L 22-26
BE 1,1 mmol/L (-3)-(+3)
SO2 78,2 % >95
Hb 16,7 g/dL
Suhu 37 ˚C

ELEKTROLIT
Natrium (Na) 131 mmol/L 136-145
Kalium (K) 4,28 mmol/L 3,5-5,0
Klorida (Cl) 103 mmol/L 98-106
Pemeriksaan EKG

 Irama: reguler
 Frekuensi:125x/mnt
 Gelombang P:0,06mm/dtk 0.2m/v
 PR Interval:0,12mm/dtk
 QRS:0,04mm/dtk
 Q Pathologis:tidak ada
 Segmen ST: sesuai garis isoelektrik
 Gel T: Normal
 Axis: RAD
- aVF x 90˚ = 27 x 90˚ = 101,35˚
I + aVF -3 + 27
 Kesimpulan: Sinus Takikardi dengan HR 125x/menit dengan Axis RAD
- Pemeriksaan Thorax:

Cor : ukuran membesar pada all chamber dengan CTR ±80%


Aorta : sulit dievaluasi
Trachea : ditengah
Pul : corakan vaskular meningkat dengan infiltrate
perivaskular
Kesimpulan : Cardiomegali all chamber enlargement dengan oedema
interstitial masih mungkin Left to Right Shunt
- Pemeriksaan Echo:
Pemeriksaan diagnostik
2.3 Terapi
Inf. Pz 500 cc/24 jam
Inj.Furosemide 3 x 20mg
Inj. Lansoprazol 30mg-0-0
Nebulizer combiven tiap 4 jam
Per oral :
o Dorner 3x20 mg
o soldenafil 3x50 mg
o spironolakton 0-100mg-0
o ramipril 0-0-5 mg
o diazepam 0-0-2 mg
o laxadin 0-0 -1 cth
o digoxin 0,25 mg-0-0
o paracetamol 500k/p
1. Analisa Data
No Data Subyektif Diagnosa Etiologi
1 DS: pasien mengatakan Pola nafas tidak
sesak nafas dan sesak efektif
berkurang apabila Domain :
dibuat tidur dengan Kelas :
posisi setengah duduk Kode diagnosis :
pasien merasa sesak 00033
sampeterbatuk batuk

DO:
- K.U lemah
- Terpasang o 2
nasal 4 lpm, Rr 24
x/mnt , spo2 93
%,rh area basal +/
+
- TD : 120/74
mmhg , Hr 98
x/mnt , temp
36,6 , , tidak
adanya pch
- Thorak photo

2 DS: pasien mengatakan Intoleran


badannya lemas sekali aktifitas ↓
sampe hanya bida tidur Domain: 4
di tempat tidur dan Kelas: 4 ↓
semua aktifitas dibantu Kode diagnosis:
oleh perawat dan 00029
keluarga
DO:
- KU
lemah,terpsang O2
nasal 4 lpm,RR 24
x/mnt ,Spo2 93
%,TD : 120/74
mmhg , Hr 98
x/mnt , Temp 36,6
,semua aktifitas
pasien dibantu
keluarga dan
dilakukan di
tempat tidur

3 DS: Pasien mengatakan Penurunan Makformasi jantungj


sesak nafas dan curah jantung
badannya lemah Domain: 3
DO: Kelas: 4
K/U lemah terpasang O2 Kode diagnosis:
nasal 4 lpm, 00030

2 Diagnosa Keperawatan
a. Pola nafas tidak efektif
b. Intoleran aktifitas
c. Resiko penurunan curah jantung
d. Nutrisi kurang dari kebutuhan
e. Resiko gangguan perfusi jaringan

3 Rencana Keperawatan
Diagnosa Tujuan Kriteria Standart Intervensi

Hambatan Ventilasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x7 jam, diharapkan mampu NIC:
Spontan mempertahankan pernafasan yang adekuat dengan kriteria
Bantuan ventilasi
NOC :
1. Pertahankan kepatenan jalan
Respiratory status : Ventilation nafas
2. Monitor efek-efek perubahan
No Indikator 1 2 3 4 5
posisi pada oksigenasi :
1 Frekuensi Pernafasan (16-20)
2 Irama Permafasan (Normal) ABG,SaO2
3 Kedalaman Inspirasi (Tidak 3. Auskultasi suara nafas, catat
Ada Retraksi Dinding Dada) area-area penurunan atau tidak
5 Volume Tidal adanya ventilasi dan suara
6 Suara Nafas Tambahan (Tidak
tambahan
ada ronchi)
Keterangan: 4. Kelola pemberian obat nyeri

1. Sangat berat yang tepat untuk mencegah

2. Berat hipoventilasi

3. Cukup 5. Monitor pernafasan dan status

4. Ringan oksigenasi

5. Tidak Ada 6. Beri obat (bronkodilator dan


inhaler) yang meningkatkan
patensi jalan nafas dan
pertukaran gas
Manajemen Jalan Nafas

1. Posisikan pasien untuk


memaksimalkan ventilasi
2. Lakukan fisioterapi dada
3. Buang sekret atau menyedot
lendir
4. Auskultasi suara nafas, catat
area yang ventilasinya menurun
atau tidak ada dan adanya suara
tambahan
5. Kelola pemberian nebuleser
6. Monitor status pernafasan dan
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x7 jam, fungsi
oksigenasi
pertukaran gas dapat maksimal

NOC :
Hambatan NIC: Acid-Base Management

Pertukaran Gas Respiratory Status : Gas Exchange


1. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi.
2. Pantau RR secara periodik
3. Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara nafas tambahan
4. Pantau PaO2 serial klien.
5. Pantau PCO2 serial klien
Target Indikator 6. Pantau pH serial klien.
7. Pantau SaO2 serial klien tiap jam
No Indikator 1 2 3 4 5
8. Pantau HCO3 serial klien.
1. RR (16 – 20)
2. Ronkhi (tidak 9. Pantau BE serial klien.

ada ronkhi)
3. PaO2 (80-100)
4. PaCO2 (35-45)
5. pH (7,35-7,45)
6. SaO2 (96-100%)
7. HCO3 (21 – 24)
8. BE ((-3) – (+3))

Keterangan :

1. Sangat berat
2. Berat
3. Cukup
4. Ringan
5. Tidak Ada
Penurunan Curah Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x7 jam terjadi peningkatan curah NIC: Shock management : Cardiac
Jantung jantung
Cardiac care :acute
NOC:
Intervensi :
Cardiac pump effectiveness: vital sign
1. Berikan posisi yang nyaman
semifowler 35 derajat dan knee up
Target indikator 15 derajat
2. Ukur RR secara periodik
No Indikator 1 2 3 4 5
3. Kolaborasi terapiinotropik positif
1 Klien Sangat Berat Sedang Ringan Tidak ada 4. Ukur dan evaluasi TD
melaporkan berat sesak
sesak berkurang 5. Ukur urine output tiap 7 jam
6. Monitor adanya keringat dingin
2 TD Sistolik >160 151-160 141-150 131-140 100-130 7. Pantau HR atau nadi radialis
(100-130
mmHg) Atau 8. Pantau perubahan pada ECG

<100 9. Pantau irama jantung


10. Kolaborasi untuk meningkatkan
3. TD Diastolik >120 111-120 101-110 91-100 60-90
(60-90 mmHg) perfusi arteri koroner.
Atau
11. Monitor dan menghitung balance
< 50 cairan tiap 7 jam
4. Urine output >0,1 0,2 0,3 0,4 0,5-1 12. Evaluasi oedem perifer
(0,5-1
cc/kgBB/jam)

5 Nadi (60- >130 121-130 111-120 101-110 60-100


100x/m)

6 Irama jantung Asistol VT/VF AF/SVT Sinus Sinus


(sinus ritme) aritmia ritme

7. MAP (70-105 ≥ 120 115-119 110-114 106-109 70-105


mmHg)

8 Keseimbangan Tidakse Tidak Tidak Tidak Seimbang


input dan imbang seimban seimbang seimbang
output sangat g berat moderat ringan
(seimbang berat
antara input dan
output)

Keterangan penilaian

1 : Severe

2 : substansialy

3 : Moderate

4 : Mild

5 : None
4. Implementasi

Diagnosa Tanggal dan Implementasi


Jam
Gangguan 20 februari NIC:
ventilasi 2020 Bantuan ventilasi
Spontan 1. Mempertahankan kepatenan jalan nafas
2. Mengatur Posisi pasien untuk mengurangi
dyspnea

3. Memonitor efek-efek perubahan posisi pada


oksigenasi : ABG,SaO2
4. Mengauskultasi suara nafas, catat area-area
penurunan atau tidak adanya ventilasi dan
suara tambahan,suara rhonci +/-
5. Mengelola pemberian obat nyeri yang tepat
untuk mencegah hipoventilasi
6. Memonitor pernafasan dan status oksigenasi
7. Memberi obat (bronkodilator dan inhaler) yang
meningkatkan patensi jalan nafas dan
pertukaran gas sesuai advice dokter
Manajemen Jalan Nafas
1. Mempoosisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
2. Melakukan fisioterapi dada
3. Membuang sekret atau menyedot lendir secara
berkala setiap 3 jam
4. Mengauskultasi suara nafas, catat area yang
ventilasinya menurun atau tidak ada dan
adanya suara tambahan
5. Mengelola pemberian nebuleser

Hambatan 20 februari NIC: Acid-Base Management


Pertukara 2020 1. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan
n Gas ventilasi.
2. Memantau RR secara periodik
3. Mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara
nafas tambahan
4. Memantau PaO2 serial klien.
5. Memantau PCO2 serial klien
6. Memantau pH serial klien.
7. Memantau SaO2 serial klien tiap jam
8. Memantau HCO3 serial klien.
9. Memantau BE serial klien.
Penuruna 20 februari NIC: Shock management : Cardiac
n Curah 2020 1. Memberikan posisi yang nyaman semifowler 35
Jantung derajat dan knee up 15 derajat
2. Mengukur RR secara periodic
3. Melakukan kolaborasi terapiinotropik positif
4. Mengukur dan mengevaluasi TD
5. Mengukur urine output tiap 7 jam
6. Memonitor adanya keringat dingin
7. Memantau HR atau nadi radialis
8. Memantau perubahan pada ECG
9. Memantau irama jantung
10. Memonitor dan menghitung MAP

5. Evaluasi
NO TGGL/JAM EVALUASI TTD
.
DX
1 21/02/2020 S:-
21:00 O:
- K.U lemah
- GCS on sedasi
- Terpasang ETT No.7, cupp +, bank up ventilator dengan mode VC-
AC dengan FiO2 100% RR:18X/menit Peep 5 VT 420, terpasang
mayo berwarna orange, mukosa bibir kering.secret ++ kental
kemerahan
- TTV:
TD: 90/60mmHG
HR: 69x/menit
RR: 28-42x/menit
S: 37 C
Spo2 90-98 %
- EKG: SB 46x/menit dg ST Elevasi di lead II,III, aVF,V7-V9, axis
LAD
Kriteria hasil:

Respiratory status : Ventilation


- Respirasi dalam batas normal (dewasa : 16-20x/menit)
- Irama pernafasan teratur
- Kedalaman pernafasan normal
- Suara perkusi dada normal (sonor)
- Tidak ada retraksi otot dada
- Suara nafas vesikuler
- Tidak terdapat ortopneu
- Taktil Fremitus normal antara dada kiri dan kanan
- Tidak ada dyspnea
- Ekspansi dada simetris
- Tidak terdapat akumulasi sputum
- Tidak terdapat penggunaan otot bantu

Respon Ventilasi mekanik : Dewasa


- Respirasi dalam batas normal dewasa 16-20x/menit
- Irama pernafasan teratur
- PaO2 dalam batas normal (80-100 mmHg)
- PaCO2 dalam batas normal (35-45 mmHg)
- SaO2 dalam batas normal (95-100%)
- Tidak kesulitan bernafas menggunakan ventilator
- Pasien tenang

A: Masalah belum teratasi


P:
Lanjutkanintervensi

22/02/2020
21:00

S: -
O:
- K.U lemah
- GCS on sedasi
- Terpasang ETT No.7, cupp +, bank up ventilator dengan mode VC-
AC dengan FiO2 100% RR:18X/menit Peep 5 VT 420, terpasang
mayo berwarna orange, mukosa bibir kering.secret kental ++ kuning
- TTV:
TD: .115/63.......mmHG
HR:108 .....x/menit
RR: 48x/menit
S: 37 C
Spo2 95%
- EKG: SB 46x/menit dg ST Elevasi di lead II,III, aVF,V7-V9, axis
LAD

Kriteria hasil:
Respiratory status : Ventilation
- Respirasi dalam batas normal (dewasa : 16-20x/menit)
- Irama pernafasan teratur
- Kedalaman pernafasan normal
- Suara perkusi dada normal (sonor)
- Tidak ada retraksi otot dada
- Suara nafas vesikuler
- Tidak terdapat ortopneu
- Taktil Fremitus normal antara dada kiri dan kanan
- Tidak ada dyspnea
- Ekspansi dada simetris
- Tidak terdapat akumulasi sputum
- Tidak terdapat penggunaan otot bantu

Respon Ventilasi mekanik : Dewasa


- Respirasi dalam batas normal dewasa 16-20x/menit
- Irama pernafasan teratur
- PaO2 dalam batas normal (80-100 mmHg)
- PaCO2 dalam batas normal (35-45 mmHg)
- SaO2 dalam batas normal (95-100%)
- Tidak kesulitan bernafas menggunakan ventilator
- Pasien tenang

A : Masalah belum teratasi


P:
Lanjutkan intervensi

23/02/2020
14:00
S: -
O:
- K.U lemah
- GCS on sedasi
- Terpasang ETT No.7, cupp +, bank up ventilator dengan mode VC-
AC dengan FiO2 100% RR:18X/menit Peep 5 VT 420, terpasang
mayo berwarna orange, mukosa bibir kering.secret + warna kuning
- TTV:
TD: 135/87mmHG
HR: .90x/menit
RR: 38.x/menit
S: 37 C
Spo2 98 %

- EKG: SB 46x/menit dg ST Elevasi di lead II,III, aVF,V7-V9, axis


LAD

Kriteria hasil:
Respiratory status : Ventilation
- Respirasi dalam batas normal (dewasa : 16-20x/menit)
- Irama pernafasan teratur
- Kedalaman pernafasan normal
- Suara perkusi dada normal (sonor)
- Tidak ada retraksi otot dada
- Suara nafas vesikuler
- Tidak terdapat ortopneu
- Taktil Fremitus normal antara dada kiri dan kanan
- Tidak ada dyspnea
- Ekspansi dada simetris
- Tidak terdapat akumulasi sputum
- Tidak terdapat penggunaan otot bantu

Respon Ventilasi mekanik : Dewasa


- Respirasi dalam batas normal dewasa 16-20x/menit
- Irama pernafasan teratur
- PaO2 dalam batas normal (80-100 mmHg)
- PaCO2 dalam batas normal (35-45 mmHg)
- SaO2 dalam batas normal (95-100%)
- Tidak kesulitan bernafas menggunakan ventilator
- Pasien tenang

A : Masalah belum teratasi


P:
Lanjutkan intervensi
2 21/02/2020 S: -
21:00 O:
- KU lemah
- HR: 46x/menit
- GCS On sedasi
- Akral hangat
- Ronchi +/+
- MAP 70mmHg
- Urine output 600.... ml/7jam
- Intake cairan600,2 .... ml/7jam
- Balance cairan : .+0,2.... ml
- EKG: SB 46x/menit dg ST Elevasi di lead II,III, aVF,V7-V9, axis
LAD

Respiratory Status : Gas Exchange


Kriteria hasil:
No Indikator 1 2 3 4 5
9. RR (18 – 20)

10. Ronkhi
(tidakadaronkhi)
11. PaO2 (80-100)
12. PaCO2 (35-45)

13. pH (7,35-7,45)

14. SaO2 (96-


100%)
15. HCO3 (21 – 24)

16. BE ((-3) – (+3))

A : Masalah belum teratasi


P:
Lanjutkan Intervensi no

22/10/2020
S: -
21:00
O:
- KU lemah
- HR: 46x/menit
- GCS On sedasi
- Akral hangat
- Ronchi +/+
- MAP 70mmHg
- Urine output 600.... ml/7jam
- Intake cairan 450..... ml/7jam
- Balance cairan :-150 ..... ml
- EKG: SB 46x/menit dg ST Elevasi di lead II,III, aVF,V7-V9, axis
LAD

Respiratory Status : Gas Exchange


Kriteria hasil:
No Indikator 1 2 3 4 5
1. RR (18 – 20)

2. Ronkhi
(tidakadaronkhi
)
3. PaO2 (80-100)
4. PaCO2 (35-45)

5. pH (7,35-7,45)

6. SaO2 (96-
100%)
7. HCO3 (21 – 24)

8. BE ((-3) – (+3))

A : Masalah belum teratasi


P:
Lanjutkan intervensi
23/02/2020
14:00
S: -
O:
- KU lemah
- HR: 46x/menit
- GCS On sedasi
- Akral hangat
- Ronchi +/+
- MAP 70mmHg
- Urine output 700.... ml/7jam
- Intake cairan 511.... ml/7jam
- Balance cairan :-169 ..... ml
- EKG: SB 46x/menit dg ST Elevasi di lead II,III, aVF,V7-V9, axis
LAD

Respiratory Status : Gas Exchange


Kriteria hasil:
No Indikator 1 2 3 4 5
1. RR (18 – 20)

2. Ronkhi
(tidakadaronkhi
)
3. PaO2 (80-100)
4. PaCO2 (35-45)

5. pH (7,35-7,45)

6. SaO2 (96-
100%)
7. HCO3 (21 – 24)

8. BE ((-3) – (+3))

A : Masalah belum teratasi


P:
Lanjutkan intervensi
3. 21/02/2020
21:00

S: -
O:
- AGD:

pH: 7,35 HCO3: 15,2


pCO2: 27,6 BE: -10,7
pO2: 81,6 SatO2: 95,5
- TD: 99/58 mmHg
- HR:69x/menit
- Temp 36,5
- Acral hangat
- RR 28-42x/menit
- Gelisah

Cardiac pump effectiveness: vital sign


Kriteria hasil:
No Indikator 1 2 3 4 5
1 Klien Sangat Berat Sedang Ringan Tidak ada
melaporkan berat sesak
sesak
berkurang
2 TD Sistolik >160 151-160 141-150 131-140 100-130
(100-130
mmHg)
3. TD Diastolik >120 111-120 101-110 91-100 60-90
(60-90 mmHg)

4. Urine output >0,1 0,2 0,3 0,4 0,5-1


(0,5-1
cc/kgBB/jam)
5 Keringat dingin Sangat Banyak sedang sedikit Tdk ada
(tidak ada) banya
k
6 Nadi (60- >130 121-130 111-120 101-110 60-100
100x/m)

7 Irama jantung Asistol VT/VF AF/SVT Sinus Sinus


(sinus ritme) aritmia ritme
8. MAP (70-105 ≥ 120 115-119 110-114 106-109 70-105
mmHg)

9 Keseimbangan Tidaks Tidak Tidak Tidak Seimbang


input dan eimba seimban seimban seimban
output ng g berat g g ringan
(seimbang sangat moderat
antara input dan berat
output)

A: Masalah belum teratasi


P:
Lanjutkan intervensi

S: -
O:
- AGD:

pH: 7,36 HCO: 14,9


pCO2: 25,9 BE: -10.7
pO2: 93,6 SatO2: 97,2
- TD:115/63 .....mmHg
22/02/2020
- HR:108.....x/menit
21:00
- Temp ..37
- Spo2 95 %....
- Acral hangat
- RR 48x/menit
- Gelisah

Cardiac pump effectiveness: vital sign


Kriteria hasil:
No Indikator 1 2 3 4 5
1 Klien Sangat Berat Sedang Ringan Tidak ada
melaporkan berat sesak
sesak
berkurang
2 TD Sistolik >160 151-160 141-150 131-140 100-130
(100-130
mmHg)
3. TD Diastolik >120 111-120 101-110 91-100 60-90
(60-90 mmHg)

4. Urine output >0,1 0,2 0,3 0,4 0,5-1


(0,5-1
cc/kgBB/jam)
5 Keringat dingin Sangat Banyak sedang sedikit Tdk ada
(tidak ada) banya
k
6 Nadi (60- >130 121-130 111-120 101-110 60-100
100x/m)

7 Irama jantung Asistol VT/VF AF/SVT Sinus Sinus


(sinus ritme) aritmia ritme
8. MAP (70-105 ≥ 120 115-119 110-114 106-109 70-105
mmHg)

9 Keseimbangan Tidaks Tidak Tidak Tidak Seimbang


input dan eimba seimban seimban seimban
output ng g berat g g ringan
(seimbang sangat moderat
antara input dan berat
output)
A: Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi

S: -
O:
- AGD:

pH: HCO3:
pCO2: BE:
pO2: SatO2:
- TD: .135/87.... mmHg
- HR:90 ....x/menit
- Temp ..37...
- Acral hangat
- RR 28x/menit
- Gelisah

Cardiac pump effectiveness: vital sign


Kriteria hasil:
No Indikator 1 2 3 4 5
1 Klien Sangat Berat Sedang Ringan Tidak ada
23/02/2020
melaporkan berat sesak
14:00
sesak
berkurang
2 TD Sistolik >160 151-160 141-150 131-140 100-130
(100-130
mmHg)
3. TD Diastolik >120 111-120 101-110 91-100 60-90
(60-90 mmHg)

4. Urine output >0,1 0,2 0,3 0,4 0,5-1


(0,5-1
cc/kgBB/jam)
5 Keringat dingin Sangat Banyak sedang sedikit Tdk ada
(tidak ada) banya
k
6 Nadi (60- >130 121-130 111-120 101-110 60-100
100x/m)

7 Irama jantung Asistol VT/VF AF/SVT Sinus Sinus


(sinus ritme) aritmia ritme
8. MAP (70-105 ≥ 120 115-119 110-114 106-109 70-105
mmHg)

9 Keseimbangan Tidaks Tidak Tidak Tidak Seimbang


input dan eimba seimban seimban seimban
output ng g berat g g ringan
(seimbang sangat moderat
antara input dan berat
output)
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

BAB IV

PEMBAHASAN

Diagnosa aktual keperawatan pada penderita Gagal Nafas adalah Hambatan ventilasi
mekanik berhubungan dengan gangguan metabolisme
Fokus pembahasan pada asuhan keperawatan ini pada perbedaan intervensi dari
diagnosa hambatan ventilasi mekanik berhubungan dengan metabolisme
1. Intervensi keperawatan secara tinjauan pustaka untuk mempertahankan pernapasan
yang adekuat adalah posisi lateral kiri elevasi kepala 30 derajat, sedangkan dalam
tinjauan kasus adalah menempatkan Klien pada posisi semifowler.
2. Intervensi keperawatan secara tinjauan pustaka untuk mempertahankan pernapasan
yang adekuat adalah dalam melakukan suction perlu mempertimbangkan tidal volume
pasien yang menggunakan ventilator, sedangkan dalam tinjauan kasus adalah
memberikan perawatan mulut secara rutin dengan kapas yang lunak dan basah,
antiseptik dan melakukan suction secara perlahan.
3. Intervensi keperawatan secara tinjauan pustaka untuk mempertahankan pernapasan
yang adekuat adalah setelah memposisikan pasien segera dilakukam fisioterapi dada
dan diajarkan batuk efektif, dan anjurkan pasien nafas dalam, sedangkan dalam
tinjauan kasus tidak bisa mengajarkan pasien batuk efektif dan nafas dalam karena
kesadaran pasien on sedasi.
Pembahasan pertama

Intervensi keperawatan secara tinjauan pustaka untuk mempertahankan pernapasan


yang adekuat adalah posisi lateral kiri elevasi kepala 30 derajat, sedangkan dalam tinjauan
kasus adalah menempatkan Klien pada posisi semifowler.
Menurut Hawkins, Stone, dan Plummer (1999), pengaturan posisi pasien adalah
tindakan keperawatan dasar. Pada posisi ini perawat mempunyai peran yang penting karena
yang ada disamping pasien selama 24 jam ialah perawat. Peran perawat menggunakan posisi
terapi untuk mencegah komplikasi dan immobilitas, memonitor hemodinamik, kenyamanan
serta perubahan patologis selama reposisi. Diruang intensif perawat menyadari adanya
komplikasi karena perawatan yang lama pada pasien kritis, oleh karena itu perubahan posisi
sangat penting guna memperoleh hasil terbaik untuk pasien (Mahvar et al., 2012). Posisi yang
digunakan diruang intensif pada pasien yang terpasang ventilasi mekanik cenderung tidur
dengan posisi terlentang dimana semua pasien seharusnya posisi dengan elevasi kepala 30
derajat (Raoof, 2009). Perubahan posisi pasien rutin digunakan selama di unit perawatan
intensif untuk profilaksis, mengutamakan kenyamanan, mencegah pembentukan ulkus,
mengurangi kejadian deep vein thrombosis, emboli paru, atelektasis dan pneumonia (Banasik,
2001).

Namun untuk beberapa diutamakan untuk membantu meningkatkan fungsi fisiologis


dan bantuan pemulihan (Evans, 1994). Horne dan Swearingen (2001) menganjurkan untuk
merubah posisi pasien sedikitnya 2 jam untuk meminimalkan tekanan pada jaringan, seperti
tumit dan area lain diatas tonjolan tulang. Lamanya waktu dalam posisi terapi yang dipilih
dapat melampaui standar dua jam atau dapat dipersingkat (30 menit), didasarkan pada
efektivitas posisi yang dipilih dalam meningkatkan fungsi pernafasan. Namun posisi lateral
yang dilakukan secara rutin mugkin tidak cocok untuk semua pasien di ruang intensif,
beberapa kontraindikasi, seperti pasien spondilitis, fraktur cervikal dan harus digunakan hati-
hati pada pasien yang rentan terhadap disfungsi cardiopulmonary dan peredaran darah
(Banasik, 2001).

Penelitian oleh Glanville dan Hewitt (2009) menyimpulkan bahwa meskipun posisi
lateral memberikan efek peningkatan perfusi untuk peningkatan tekanan parsial oksigen
(pO2) pada pasien dewasa yang sakit kritis dan terpasang ventilasi mekanik di ruang intensif.
Penelitian sebelumnya menemukan bahwa beberapa pasien sakit kritis mengalami perubahan
yang signifikan dalam variabel transportasi oksigen selama reposisi. Studi menggunakan
isotop ventilasi-perfusi scan pasien dengan kardiomegali dan kelainan paru telah
menunjukkan penurunan ventilasi 40% sampai 50% di lobus kiri bawah akibat posisi
terlentang yang berkepanjangan (Jonson, 2009). Posisi lateral kiri dapat meningkatkan
ventilasi dimana anatomi jantung berada pada sebelah kiri di antara bagian atas dan bawah
paru membuat tekanan paru meningkat, tekanan arteri di apex lebih rendah dari pada bagian
basal paru. Tekanan arteri yang rendah menyebabkan penurunan aliran darah pada kapiler di
bagian apex, sementara kapiler di bagian basal mengalami distensi dan aliran darahnya
bertambah. Efek gravitasi mempengaruhi ventilasi dan aliran darah dimana aliran darah dan
udara meningkat pada bagian basal paru (Rodney, 2001). Pada posisi ini aliran darah ke paru
bagian bawah menerima 60-65 % dari total aliran darah ke paru (Gullo, 2008). Pada
pasienyang menggunakan ventilator mekanik, efekgravitasi terhadap kapiler darah
menyebabkanpeningkatan tekanan alveolar sehinggameningkatkan ventilasi (Rodney,
2001).Penelitian Mahvar et al. (2012) tentangefektifitas 3 jenis posisi dengan selangwaktu
perubahan posisi 30 menit terhadappeningkatan nilai tekanan parsial oksigen(pO2) pada
pasien bypass arteri koronermenunjukkan hasil tekanan parsial oksigen(pO2) dan saturasi
oksigen pada posisi lateralkiri dan lateral kanan lebih tinggi secarasignifikan dibandingkan
dengan posisiterlentang dan posisi semi fowler, dimanaposisi lateral kiri memperoleh
peningkatantekanan parsial oksigen (pO2) yang lebih tinggidibanding posisi lainnya.Pasien
dengan ventilasi mekanikmembutuhkan oksigen untuk ventilasi (Potterdan Perry, 2005).
Penerapan posisi pasien diruang intensif sebaiknya dilakukan untukmeningkatkan drainase
sekresi pernafasan,mencegah gastro-esophageal refluk. (Jurnal Ners Vol. 9 No. 1 April 2014:
59–65)

Jadi Posisi lateral kiri dengan elevasi kepala 30 derajat dapat meningkatkan tekanan
parsial oksigen (pO2) pada pasien yang terpasang ventilasi mekanik.

Pembahasan kedua

Intervensi keperawatan secara tinjauan pustaka untuk mempertahankan pernapasan


yang adekuat adalah dalam melakukan suction perlu mempertimbangkan tidal volume pasien
yang menggunakan ventilator, sedangkan dalam tinjauan kasus adalah memberikan perawatan
mulut secara rutin dengan kapas yang lunak dan basah, antiseptik dan melakukan suction
secara perlahan
Pengaruh Open Suction terhadap Tidal volume pada pasien yang terpasang ventilator
Penelitian ini di lakukan pada pasien-pasien ICU yang terpasang ventilator di ruang ICU
RSUD dr.Soedarso di mana ada 12 pasien yang memerlukan bantuan nafas menggunakan
ventilasi mekanik. Pada pasien-pasien ICU RSUD dr.Soedarso di mana yang terpasang
ventilator mengalami penurunan kesadaran, tirah baring yang lama tanpa ada gerak dengan
pemasangan ETT yang lama kurangnya reflek batuk pasien sehimgga mengakibatkan
terjadinya akumulasi sekret yang banyak sehingga pasien mengalami gangguan dalam sistem
pernafasan yaitu terjadi sesak nafas yang mengakibatkan pasien kekurangan oksigen sehingga
tidal volume pasien menurun, perlu dilakukan tindakan suction untuk mengeluarkan lendir
tindakan suction di berikan pada pasien yang mengalami sekret yang banyak, tindakan suction
waktunya berbeda beda tergantung jumlah lendir yang di alami oleh pasien, pada pasien
dengan SOL mengalami kesadaran yang menurun sehingga perlu di lakukan tindakan suction
lebih sering. Di mana menurut penelitian Wiyoto (2010), apabila tindakan suction tidak di
lakukan pada pasien dengan gangguan bersihan jalan nafas maka pasien tersebut akan
mengalami kekurangan suplai O2 (hipoksemia), dan apabila suplai O2 tidak terpenuhi dalam
waktu 4 menit maka dapat menyebabkan kerusakan otak yang permanen. Tindakan suction
memberikan patensi jalan nafas yang dapat mengoptimakan pertukaran oksigen dan karbon
dioksida dan mencegah pneumonia karena penumpukan sekret. Di lakukan sesuai dengan
adanya penumpukan sekret di jalan nafas pasien (Kozier & Erb, 2012) Setelah tindakan
suction diberikan tidal volume setiap pasien berbeda beda, tidal volume pasien mengalami
penurunan di dapatkan nilai (p 0,000) saat di lakukan tindakan suction di mana selang suction
di masukan ke dalam ETT dan mulut pasien dengan melepaskan ventilator mekanik kemudian
dilakukan penarikan/pengeluaran sekret sehingga tidal volume pasien juga ikut tertarik hal ini
yang menyebabkan tidal volume pasien menurun dengan lama waktu kembali normal yang
berbeda pula, saat terjadinya penurunan otak merespon dan memerintah tubuh untuk segera
mendapatkan oksigen rata-rata kembali tidal volume normal 16 detik sesuai dengan setingan
ventilator yang di berikan perawat ICU di layar ventilator disesuai dengan kapasitas paru
pasien.

Jadi terdapat pengaruh perubahan tidal volume pasien yang di lakukan tindakan
suction sebelum dan sesudah tindakan yaitu terjadinyapenurunan pada tidal volume pasien
sebelum tindakan tidalvolume 382 sedangkan sesudahtindakan 286 Lama waktu kembalitidal
volume normal sekitar 16 detik,lama waktu tidal volume normaltergantung kapasitas paru
seseorangdan keadaan baik buruknya kondisiparu masing-masing individu.

Pembahasan Ketiga

Intervensi keperawatan secara tinjauan pustaka untuk mempertahankan pernapasan


yang adekuat adalah setelah memposisikan pasien segera dilakukam fisioterapi dada dan
diajarkan batuk efektif, dan anjurkan pasien nafas dalam, sedangkan dalam tinjauan kasus
tidak bisa mengajarkan pasien batuk efektif dan nafas dalam karena kesadaran pasien on
sedasi.
Sedasi adalah pengurangan iritabilitas atau agitasi dengan pemberian obat penenang,
umumnya untuk memfasilitasi prosedur medis atau prosedur diagnostik. Sedasi biasa
digunakan di unit perawatan intensif sehingga pasien yang diventilasi tahan memiliki tabung
endotrakeal di trakea mereka. Ada penelitian yang mengklaim bahwa sedasi menyumbang 40
persen hingga 50 persen komplikasi terkait prosedur, itulah sebabnya proses ini telah menarik
perhatian. Obstruksi jalan nafas, apnea, dan hipotensi tidak jarang terjadi selama sedasi dan
membutuhkan kehadiran tenaga kesehatan yang terlatih untuk mendeteksi dan menangani
masalah ini. (Wikipedia,”Sedasi”, https://en.m.wikipedia.org/wiki/sedation, diakses pada
tanggal 2 Maret 2020 pukul 12.26 WIB)

Dengan demikian pasien yang kesadarannya on sedasi tidak bisa untuk melakukan
batuk efektif dan nafas dalam. Seperti intervensi keperawatan yang terdapat pada tinjauan
pustaka.
BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

A. KESIMPULAN
Gagal nafas merupakan salah satu kondisi kritis yang diartikan sebagai
ketidakmampuan sistem pernafasan untuk mempertahankan hemostasis oksigen dan
karbondioksida. Fungsi jalan nafas terutama sebagai fungsi ventilasi dan fungsi
respirasi. Kasus gagal nafas akan terjadi bilamana pertukaran oksigen terhadap
karbondioksida dalam paru tidak dapat memelihara laju konsumsi oksigen dan
pembentukan karbondioksida dalam sel-sel tubuh. Sehingga memyebabkan tegangan
oksigen kurang dari 50mmHg (hipoksemia) dan peningkatann tekanan karbondioksida
lebih besar dari 45 mmHg (hiperkapnea).
Tatalaksana gagal nafas
a. Atasi hipoksemia
Terapi oksigen harus diberikan dengan adekuat dengan Fio2 60-100 % dalam
waktu pendek selanjutnya diberikan dengan dosis yang dapat mengatasi
hipoksemia dan meminimalisasi efek samping.
b. Atasi hiperkarbia dengan perbaiki ventilasi
Indikasi intubasi dan ventilasi mekanik
Secara Fisiologis :
a. Hipoksia menetap setelah pemberian oksigen
b. PaCO2 lebih dari 55mmHg dengan PH kurang dari 7,25
c. Kapasitas vital kurang 15 ml/kgbb dengan penyakit neuromuskuler

Secara Klinis:

a. Perubahan status mental dengan gangguan proteksi jalan nafas.


b. Gangguan respirasi dengan ketidakstabilan hemodinamik
c. Obstruksi jalan nafas (pertimbangkan trakeostomi)
d. Secret yang banyak yang tidak dapat dikeluarkan pasien
B. SARAN
Sebagai perawat harus mampu mengenal gejala-gejala yang mengarah gagal
nafas sehingga pasien cepat teridentifikasi dan dapat segera mendapatkan penanganan
misalnya pemberian oksigen yang sesuai dengan kebutuhan supaya mencegah
komplikasi yang tidak diinginkan.
Perawat mempunyai kemampuan, mengenal, dan mampu memberikan asuhan
keperawatan pada pasien gagal nafas dengan pemasangan ventilasi mekanik yang
berguna untuk mempertahankan PAO2 dan PCO2 dalam batas normal, serta
terpenuhinya suplai oksigen ke jaringan dan mencegah terjadinya adanya risiko cedera
dan risiko infeksi pada efek pemasangan ventilator.
DAFTAR PUSTAKA

Alvin Kosasih, et al. 2008 Diagnosis Dan Tatalaksana Kegawatdaruratan Paru Dalam
Praktek Sehari-Hari. Jakarta: CV Sagung Seto
Brunner and Suddarth. (2010). Text Book Of Medical Surgical Nursing 12th Edition.
China : LWW.

Ganong, W. F., 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 22. Jakarta : EGC , 280- 81

Hardiono & Semedi,B.P (2012). Majalah Kedokteran Terapi Intensif Indonesian


Journal of Intensive Care Medicine.Jakarta : PERDICI.
Herdman, T. Heather. 2012. Buku NANDA Internasional Diagnosis Keperawatan. EGC:
Jakarta

Hidayat, A. (2007). Riset Keperawatan dan Teknik Penulisan Ilmiah. Jakarta : Salemba
Medika.

Jurnal Kedokteran Syiah Kuala (2013). Aspek Klinis dan Tatalaksana Gagal Nafas Akut
pada Anak. Vol 13, No 3

Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Petunjuk teknis penyelenggaraan pelayanan


intensive care unit (ICU) di rumah sakit. Jakarta: Kementrian Kesehatan Republik
Indonesia;2011. 2. Smith G, Nielsen M. ABC of intensive care: Criteria

Kemenkes RI. Survei Kesehatan Dasar Indonesia. Jakarta: Kementrian Kesehatan


Republik Indonesia, 2012.

Muttaqin, Arif, 2012, Buku Ajar Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Persyarafan EGC: Salemba Medika

Muttaqin, Arif. 2008. Pengantar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan System
Pernafasan. Jakarta: Salemba Medika.

Morton, Patricia Gonce, 2011, Keperawatan Kritis: Pendekatan Asuhan Kep. Holistik,
Ed. 8,Egc: Jakarta

Potter, Perry. (2010). Fundamental Of Nursing: Consep, Proses and Practice. Edisi 7.
Vol. 3. Jakarta : EGC

Rab, Prof. Dr. H. Tabrani. 2010. Penyakit Paru. Jakarta : TIM

Smeltzer, Suzanne C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah Brunner & suddarth.
Jakarta: EGC

Somantri, Irman. (2012). Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem
Pernapasan. Jakarta : Penebrit Salemba Medika

Yilirdim Zeynep Baysal, Ali Uzunkoy, Ali Cigdem, Suleyman Ganidagli, Abdullah
Ozgonul (2011). Changes in cuff pressure of endotracheal tube during
laparoscopicand open abdominal surgery. Jurnal Surgical Endoscopy Surg
Endosc 26:398-401. DOI 10.1007/s00464-011-1886-8.