DOKUMEN YANG HARUS ADA

SESUAI PEDOMAN AKREDITASI PELAYANAN GAWAT DARURAT

Standar Dokumen

1 Falsafah dan tujuan

S1P1 Rumah sakit meyelengaraka pelayanan gawat darurat 24 terus menerus
Leaflet IGD
Jadual dokter IGD
Presensi dokter IGD
Jadual perawat IGD
Presensi perawat IGD
Jadual jaga dokter konsulen on call
Jadual petugas radiologi
Presensi petugas radiologi
Jadual petugas lab
Presensi petugas lab
Laporan harian dokter IGD
Laporan harian perawat IGD

S1P2 Ada instansi atau unit gawat darurat yang terpisah secara fungsional dari unit-unit
pelayanan lain
Struktur organisasi IGD
SK pembentukan IGD yang buka 24 jam

S1P3 Ada kebijakan dan prosedur tentang pasien yang tidak tergolong akut dan gawat yang
datang berobat di instalasi gawat darurat
Kebijakan pasien GD dan non GD pada pagi, siang atau malam
SK kebijakan di atas
Rekap kunjungan pasien GD dan non GD tiap bulan dan dirangkum dalam 1 tahun

2 Administrasi dan pengelolaan

S2P1 IGD dilengkapi dengan bagan organisasi disertai UTW, pembagian kewenangan dan
mekanisme hubungan kerja dengan unit kerja lain di dalam rumah sakit
Struktur organisasi rumah sakit
Bagan organisasi IGD
UTW masing-masing perawat
UTW masing-masing dokter
Kewenangan SDM
Kewenangan fasilitas
Kewenangan
Kewenangan

S2P2 Ada jadual jaga harian bagi dokter, perawat, konsulen dan petugas pendukung lain yang
bertugas di IGD
SPO pembuatan jadual dokter IGD
SPO pembuatan jadual perawat IGD
Jadual dokter IGD
Presensi dokter IGD
Jadual perawat IGD
Presensi perawat IGD
Jadual jaga dokter konsulen on call
Jadual petugas radiologi
Presensi petugas radiologi
Jadual petugas lab
Presensi petugas lab
 Jadual petugas tehnik
Presensi petugas tehnik
Jadual petugas ambulans
Presensi petugas ambulans
Laporan jaga dokter
Laporan jaga perawat
Laporan jaga radilogi
Laporan jaga laboratorium
Laporan jaga tehnik
Laporan jaga ambulans
Laporan jaga administrasi

S2P3 Ada petunjuk dan informasi yang disediakan bagi masyarakat untuk menjamin adanya
kemudahan, kelancaran dan ketertiban dalam memberikan pelayanan di IGD
Leaflet
Tata tertib pasien dan penunggu/pengantar
Angket kepuasan pelanggan IGD
Evaluasi angket kepuasan pelanggan IGD

3 Staff dan pimpinan

S3P1 Ditetapkan dokter sebagai kepala instalasi yang bertanggung jawab atas pelayanan di IGD
SK pengangkatan kepala IGD
Ijazah dokter
Sertifikat pelatihan

S3P2 Ditetapkan perawat sebagai penanggung jawab pelayanan keperawatan di IGD

SK pengangkatan pj keperawatan IGD
Ijazah
Sertifikat pelatihan

S3P3 Jumlah, jenis, dan kualifikasi tenaga yang tersedia sesuai dengan kebutuhan pasien
Daftar dan jumlah dokter jaga IGD
Daftar dan jumlah dokter jaga konsulen
Daftar dan jumlah perawat
Rumus penghitungan tenaga di IGD
Kualifikasi penugasan perawat IGD
Sertifikat pelatihan
UTW dokter IGD
UTW konsulen
UTW perawat

S3P4 Semua dokter dan tenaga keperawatan mampu melakukan tehnik BLS
Program pelatihan BLS dokter
Program pelatihan BLS perawat
Laporan pelatihan dokter dan perawat IGD
Boneka Anne resuscitation
Sertifikat BLS

S3P5 Informasi tentang pelayanan yang diperlukan sudah dikomunikasikan kepada staf yang
berkepentingan sebelum pasien sampai.
Leaflet penanganan bencana
Mapping lokasi penanganan bencana

4 Fasilitas dan peralatan

S4P1 Ada kemudahan bagi kendaraan roda 4 dari luar untk mencapai IGD atau dari dalam
rumah sakit ke IGD
Petunjuk arah dari luar RS
 Petunjuk arah dari dalam RS
Tempat parkir ambulans
Denah IGD
Buat aturan tentang kedatangan ambulans ke lokasi (dalam menit), mis: 5 km
10 menit

S4P2 Ada pemisahan tempat pemeriksaan dan tindakan sesuai dengan kondisim penyakitnya
Denah disertai pembagian ruang di IGD

S4P3 Pengadaan dan penyediaan peralatan, obat, bahan, cairan infuse dilakukan sesuai
dengan standart pada buku pedoman pelayanan IGD
SPO pengadaan obat
SPO pengadaan alat ke tehnik
SPO pengadaan alat medis ke logistik
SPO pengadaan alat tulis
SPO pengadaan alat tenun
SPO perbaikan alat ke tehnik
SPO perbaikan alat tenun
Daftar obat dan alat life saving
Daftar permintaan obat
Daftar permintaan alat
Daftar pemakaian obat dan alat life saving
Evaluasi pemakaian obat dan alat

S4P4 Ada system komunikasi untuk menjamin kelancaran hubungan antara unit gawat darurat
dengan yang lain
SPO pemakaian telepon dari IGD ke unit lain
SPO penerimaan telepon dari unit lain ke IGD
SPO pemakaian telepon dari IGD ke luar RS(langsung)
SPO pemakaian telephone dari IGD ke luar rumah sakit melalui operator
SPO penerimaan telepon dari luar rumah sakit ke IGD (langsung)
SPO penerimaan telepon dari luar rumah sakit ke IGD melalui operator
SPO pemakaian telephone speed dial
SPO pemakaian HT dari IGD keluar rumah sakit
SPO pemakaian HT dari luar ke IGD
Daftar nomor telepon ruangan di RSPR
Daftar nomor telephone rumah sakit di Yogyakarta
Dafatar nomor telephone PMI se-DIY
Daftar nomor telephone Kepolisian se-DIY
Daftar nomor telephone pemadam kebakaran se-DIY
Daftar nomor telephone konsulen
Daftar nomor telephone dokter jaga IGD
Daftar nomor telephone perawat IGD
Daftar nomor telephone pejabat RSPR

S4P5 Ada ketentuan tentang pemeriksaan, pemeliharaan dan perbaikan alat secara berkala
SPO perbaikan alat
Daftar alat-alat di IGD
Inventaris alat yang ada di IGD
Daftar perawatan alat yang ada di IGD
Surat tugas dari kepala IGD untuk penanggung jawab peralatan
Form permintaan perbaikan alat
Tulisan alat siap pakai
Pemeriksaan fungsi alat tiap shift (buat form)
EKG, suction, defibrilator, oksigen,
oksimetri, tensimeter, lampu operasi, syringe pump, WSD, infusion warmer

5 Kebijakan dan prosedur

S5P1 Ditetapkan kebijakan tentang triase
 Kebijakan triase keadaan sehari-hari
Kebijakan triase saat bencana
SK kebijakan triase
SPO triase
Mapping pada saat bencana
SPO petugas triase
UTW petugas triase
Laporan petugas triase

S5P2 Ditetapkan kebijakan tentang pasien yang perlu dirujuk ke rumah sakit lain
SPO merujuk pasien
SK pemberlakuan SPO merujuk pasien
Daftar pasien yang dirujuk dan alasannya
Evaluasi rujukan pasien tiap bulan

S5P3 Ditetapkan kebijakan tentang penggunaan obat dan peralatan untuk lfe saving
SPO penggunaan obat dan alat life saving
SK pemberlakukan SPO penggunaan obat dan alat life saving
Daftar penggunaan alat dan obat life saving
Evaluasi pelaksanaan penggunaan obat dan alat life saving

S5P4 Ditetapkan kebijakan, program, prosedur penanggulangan bencana yg mungkin terjadi

didalam atau diluar rumah sakit
Program pelatihan HDP
Pelaksanaan pelatihan HDP
Buku HDP
Laporan bencana

6 Pengembangan staf dan program pendidikan

S6P1 Ada program orientasi/pelatihan bagi petugas baru yang bekerja di IGD
Program orientasi dokter IGD
Program orientasi perawat IGD
Materi orientasi dokter IGD
Materi orientasi perawat IGD
Laporan orientasi dokter IGD
Laporan orientasi perawat IGD
Laporan evaluasi orientasi dokter dan perawat IGD dalam 1 tahun
Materi pre-test dokter
Materi post-test dokter
Materi pre-test perawat
Materi post-test perawat

S6P2 Setiap tahun ditetapkan program pelatihan dan pengembangan pegawai yang menyeluruh
untuk meningkatkan ketrampilan tenaga yang bertugas di IGD
Program pelatihan dokter IGD tahunan
Program pelatihan dokter IGD 5 tahunan
Program pelatihan perawat IGD tahunan
Program pelatihan perawat IGD 5 tahunan
Program pelatihan dari personalia
SK program pelatihan
Laporan tahunan untuk program pengembangan
Laporan 5 tahunan untuk program pengembangan

S6P3 Ditetapkan program pelatihan secara teratur bagi petugas IGD untuk menghadapi
kemungkinan terjadinya bencana
Program pelatihan HDP
Pelaksanaan pelatihan HDP
 Evaluasi program pelatihan HDP
Program pelatihan penggunaan APAR
Materi pelatihan HDP
Daftar hadir pelatihan
Sertifikat pelatihan
Foto pelatihan
SK program pelaihan

S6P4 Setiap tahun ditetapkan program pelatihan untuk meningkatkan ketrampilan dalam bidang
gawat darurat bagi pegawai rumah sakit dan masyarakat
Program pelatihan PPGD awam
Pelaksanaan pelatihan PPGD awam
Evaluasi pelaksanaan pelatihan PPGD awam
Evaluasi tahunan pelaksanaan PPGD awam

S6P5 Pelayanan medis di IGD diberikan oleh dokter trampil

Pola ketenagaan dokter IGD
Daftar tenaga dokter IGD
Program pelatihan ATLS dan ACLS dokter IGD
Sertifikat ATLS dan ACLS
Laporan pelaksanaan pelatihan ATLS dan ACLS

S6P6 Pelayanan keperawatan di IGD diberikan oleh perawat mahir

Program pelatihan PPGD untuk perawat
Pola penghitungan tenaga di IGD
Pola ketenagaan di IGD
Daftar tenaga perawat di IGD
Laporan program pelatihan perawat IGD
Evaluasi program pelatihan PPGD perawat

7 Evaluasi dan pengendalian mutu

S7P1 Data dan informasi tentang pelayanan gawat darurat serta analisisnya disediakan dan
disampaikan kepada unit lain yang terkait
Jumlah kunjungan IGD bulanan dan tahunan
Penggunaan pemeriksaan penunjang bulanan dan tahunan:
- EKG
- Rongent
- Laboratorium
- CT scan kepala
- USG
10 penyakit terbesar di IGD bulanan dan tahunan
Data kecelakaan bulanan dan tahunan:
- Kecelakaan motor
- Kecelakaan mobil
- Jalan kaki
- Trauma
- Aniaya
- Kecelakaan rumah tangga
- Perkosaan
- Percobaan bunuh diri
Jumlah kematian (DOA, meninggal di IGD) IGD bulanan dan tahunan
Jumlah visum bulanan dan tahunan
Buletin informasi
Informasi data di pertemuan
Publikasi data leat humas

S7P2 Dilakukan evaluasi mengenai penanganan kasus kecelakaan dan kasus medis paling
 sedikit satu tahun sekali
Jumlah pasien GD murni bulanan dan tahunan
Jumlah pasien non GD bulanan dan tahunan
10 kasus besar bulanan dan tahunan
Jenis kasus (bulanan dan tahunan):
- Kecelakaan lalu lintas
- Kecelakaan rumah tangga
- Kecelakaan kerja
- Kecelakaan sepeda motor
- Kecelakaan mobil
- Trauma
- Perkosaan
- Percobaan bunuh diri
- KDRT
Jumlah rujukan dan jenis kasus
Jumlah pasien dirujuk dan jenis kasus
Jawaban rujukan (minta ke MR)
Data kematian dan penyebab kematian bulanan dan tahunan
Analisa dan evaluasi semua data di atas

S7P3 Ketentuan tentang informed consent (IC) telah dilaksanakan oleh staf medis dan perawat
Format informed consent
SK pemberlakuan informed consent
Instruksi kerja pengisian Informed Consent
Evaluasi pengisian informed consent

S7P4 Indikator klinis dikumpulkan, diolah dan dianalisis untuk digunakan melakukan evaluasi
terhadap mutu pelayanan
Pengitungan angka keterlambatan pelayanan pertama Gawat Darurat (KPPGD) /
Emergency Response Time Rate
Evaluasi respon time untuk semua kasus (lael merah, kuning, hijau)
Buat grafik bulanan dan tahunan

S7P5 Dilakukan evaluasi terhadap kejadian kematian di IGD

Angka kematian di IGD (bukan DOA) bulanan, 3 bulanan dan tahunan