Surat Jaminan Akhir Rawat Inap/Pembedahan

UP : ADM RI Fax / Email : rsudmakkasau.parepare@gmail.com

No.Polis : 88140219000010 Nama Peserta :SULAIMAN
Pemegang Polis : KASMAWATI Nomor Induk :00042568
Rumah Sakit : RSUD ANDI MAKKASAU Status :PROVIDER NON SWIPE
Perawatan Tanggal : 21 - 24 Februari 2020 Jumlah Hari Rawat :3 Hari
DIAGNOSA AWAL :Febris Pro Evaluasi ISPN
Kelengkapan Dokumen Medis : DIAGNOSA AKHIR :hepatitis + ispa
Resume Medis Remarks
Perincian Biaya Rumah Sakit [ ] Pre - Editing Clause
Kwitansi [ ] Masa Tunggu Melahirkan / Aborsi
Perincian Obat [ ]
Perincian Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Surat Jaminan

Diajukan Klaim Valid Dibayar Peserta Keterangan

1 Kamar & Makan Rp 1,200,000.00 Rp 1,200,000.00
2 Pembedahan
3 Pembiusan
4 Kamar Bedah
5 Aneka Perawatan Rp 1,322,956.00 Rp 1,212,956.00 Rp 110,000.00
6 Dokter Kunjungan Rp 120,000.00 Rp 120,000.00
7 Konsultasi Dokter Spesialist
8 Perawatan Darurat
9 Perawatan Gigi Darurat
10 I.C.U
11 Ambulan
12 One Day Care
13 Melahirkan Normal
14 Melahirkan SC
15 Non Medis
JUMLAH Rp 2,642,956.00 Rp 2,532,956.00 Rp 110,000.00

Tgl : 28-02-2020, In : 9.00 am Out : 10.00 am Tgl : Tgl : Khusus Manajemen

(………………………) (………………….)
DINA Kabag Instalasi Perawatan Admin Keuangan

Remarks : Diagnosa akhir HEPATITIS peserta menempati kamar Kelas 400.000 Rp 3/Hari.
Sebagai informasi selesih biaya Rp 110.000 berupa paket personal hygine ringan (mencuci rambut, potong kuku, oral hygine, memandikan dan pijat), materaim, administrasi harap d
Perhitungan ini bersifat sementara, akan diverifikasi setelah berkas asli diterima dari rumah sakit.
Dengan ini saya setuju untuk membayar biaya-biaya non medis dan atau kelebihan biaya dari maksimum biaya perawatan yang sudah dijamin oleh asuransi dan
atau biaya perawatan yang tidak dijamin oleh asuransi pada saat saya keluar dari rumah sakit atau ditagihkan saat berkas asli telah diverifikasi

NOTE : Harap Perhitungan ini dapat dilampirkan pada saat penagihan. Peserta

Materai 6000
( ------------------ )