APLIKASI By Nurhayati M

DUPAK BARU
INPUT DATAKONSEP PAK KOSONG KONSEP PAK

FORM D1LAMPIRAN II LAMPIRAN III

Nurhayati Mualif

DAFTAR USUL LANJUTAN DUPAK

LAMPIRAN IV CHEKLIST
 ISIAN DATA
1 Masa Penilaian : Januari 2019 s/d Desember 2019
2 Nama : Vivi Jonita, S.Pd
3 NIP : `197704142011012004
4 NUPTK : 67467556300032
5 Nomor Seri KARPEG : Q.370085
6 Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Penata Muda Tk.I III/b 01-04 -2014
7 Jabatan /TMT : Guru Pratama / 01-04-2014
8 Tempat dan Tanggal Lahir : Padang/14 Apri 1977
9 Jenis Kelamin : Perempuan
10 Pendidikan Tertinggi S-1 B.Inggris
11 Jabatan Fungsional / TMT : Guru/01-01-2011
12 Masa Kerja Golongan Lama : 08 Tahun 03 Bulan
13 Masa Kerja Golongan Baru : 09 tahun 03 Bulan
14 Jenis Guru : Guru Mata Pelajaran
15 Mengajar Kelas : Pendidikan Bahasa Inggris
16 Unit Kerja : SMA N 14 Batam
17 Gaji Pokok Lama : Rp. 2.868.700
18 Gaji Pokok Baru : Rp.
19 Jabatan/TMT/Jumlah AK Lama : Guru Muda / 01-04-200 / 121
20 Jabatan/TMT/Jumlah AK Baru : Guru Muda / 01-04-2012 / 121
21 Tanggal Pengajuan : 31 Desember 2019
Untuk Kenaikan Jabatan : Guru Muda
TMT : 10/1/2019
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda Tk.I III/b
TMT : 01-10-2019
22 Data Kepala Sekolah
Nama : Hermiarni, S.Pd
NIP : `196412041988032010
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina IV/a
Jabatan : Kepala Sekolah
NUPTK KS :
23 Data Kepala Dinas
Nama : Drs, MUSLIM BIDIN, MM.
Jabatan : Pembina Utama Muda
NIP : 19580412 198703 1 011

24 Propinsi : Kepulauan Riau

Kota : Batam
Kecamatan : Batu Ampar

25 Kenaikan Pangkat : Golongan III/b Ke Golongan III/c

HOME
 FORMAT 1 : PKB PUBLIKASI ILMIAH

FORMAT PENILAIAN
PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (PKB)

1. Karya inovatif ini diajukan oleh :

a. Nama : Vivi Jonita, S.Pd
b. NIP : `197704142011012004
c. Jabatan : Guru Pratama / 01-04-2014
d. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I III/b 01-04 -2014
e. Unit Kerja : SMA N 14 Batam
f. Jenis Publikasi Ilmiah : Makalah

Presentasi di Forum Ilmiah √ Artikel Ilmiah

Laporan Hasil Penelitian Buku Pelajaran
Laporan Hasil Penelitian Tindakan Modul / Diktat
Laporan Hasil penelitian yang di muat di Buku dalam bidang pendidikan
Jurnal ilmiah
Publikasi Ilmiah Tinjauan Ilmiah Karya Terjemahan
Tulisan Ilmiah Populer Buku pedoman guru

2. Jumlah Karya Inovatif yang diajukan sebanyak : 1 (satu) judul

NO. Judul Publikasi Ilmiah Tanggal Penulisan Nilai

Pemanfaatan Jaringan Internet Dalam Pembelajaran

1 Bahasa Inggris Berbasis Bahan Ajar yang Otentik dan Sep-19 2.000
Bermakna

Hal Ihwal Pembelajaran Bahasa Inggris untuk Siswa

2 Feb-19 2.000
Sekolah Menengah Atas (SMA)

JUMLAH 4.000

3. Berdasarkan pada pedoman penilaian kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan (Buku 5)

maka Karya Inovatif Saudara :
a. Nomor :

Sudah memadai
b. Nomor :

Belum memadai
Alasan penolakan
No. Alasan Penolakan dan Saran Tertuang dalam nomor
1
2

Berdasarkan penilaian di atas, Tim Penilai menyimpulkan bahwa publikasi ilmiah Saudara yang
memenuhi persyaratan/kriteria adalah nomor :

dengan jumlah angka kredit = ……….

Batam, ………………………………………..
Panilai
( ………………………………………….………)
 FORMAT 2 : PKB KARYA INOVATIF

FORMAT PENILAIAN
PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (PKB)

1. Karya inovatif ini diajukan oleh :

a. Nama : Vivi Jonita, S.Pd
b. NIP : `197704142011012004
c. Jabatan : Guru Pratama / 01-04-2014
d. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I III/b 01-04 -2014
e. Unit Kerja : SMA N 14 Batam
f. Jenis Karya Inovatif :

Alat Pelajaran
Alat Peraga
Alat Praktikum
Karya Teknologi Tepat Guna
Karya Seni

2. Jumlah Karya Inovatif yang diajukan sebanyak : 1 (satu) judul

NO. Judul Karya Inovatif Tanggal Penulisan Nilai

1
2
3
4

3. Berdasarkan pada pedoman penilaian kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan (Buku 5)

maka Karya Inovatif Saudara :
a. Nomor :

Sudah memadai

b. Nomor :

Belum memadai

Alasan penolakan
No. Alasan Penolakan dan Saran Tertuang dalam nomor
1
2
3
4

Berdasarkan penilaian di atas, Tim Penilai menyimpulkan bahwa Karya Inovatif Saudara yang
memenuhi persyaratan/kriteria adalah nomor :

dengan jumlah angka kredit = ……….

Pacitan, ………………………………………..
Panilai
( ………………………………………….………)
 Lampiran V : PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL GURU

MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : ………………………………………
Masa Penilaian : Januari 2019 s/d Desember 2019
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Vivi Jonita, S.Pd
2 NIP `197704142011012004
3 NUPTK 67467556300032
4 Nomor Seri KARPEG Q.370085
5 Pangkat / Golongan Ruang / TMT Penata Muda Tk.I III/b 01-04 -2014
6 Tempat dan Tanggal Lahir Padang/14 Apri 1977
7 Jenis Kelamin Perempuan
8 Pendidikan Tertinggi S-1 B.Inggris
9 Jabatan Fungsional / TMT Guru/01-01-2011
10 Masa Kerja Golongan Lama 08 Tahun 03 Bulan
Baru 09 tahun 03 Bulan
11 Unit Kerja SMA N 14 Batam Kec. Batu Ampar
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
A Pendidikan
1) Mengikuti pendidikan dan memperoleh 100.000 100.000
gelar/ijazah/akta

2) Mengikuti pelatihan prajabatan 2.000 0.000 2.000

B Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu 86.333 9.975 96.308
C Pengembangan keprofesian berkelanjutan
1) Melaksanakan pengembangan diri 10.800 2.150 12.950
2) Melaksanakan publikasi ilmiah 4.000
3) Melaksanakan Karya Inovatif 0.000 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA 211.083 16.125 227.208
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang Tugas Guru 9.460 0.420 9.880
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 9.460 0.420 9.880
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 220.543 16.545 237.088
III DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN GURU : GURU MUDA PANGKAT PENATA
MUDA TK.I III/B TMT 01-10-2019

Ditetapkan :
Pada tanggal :

_______________________________________
NIP.
Asli disampaikan dengan hormat kepada :
Kepala BKN dan Kanreg BKN dan tembusan disampaikan kepada :
1. Guru yang bersangkutan;
2. Sekretaris Tim Penilai Guru yang bersangkutan;
3. Kepala Biro/bagian Kepegawaian Daerah/Bagian Kepegawaian Instansi yang bersangkutan
4. Pejabat pengusul angka kredit.
 Lampiran V : PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU

NOMOR : ………………………………………

Instansi : Dinas Pendidikan Kota Batam Masa Penilaian : Januari 2019 s/d Desember 2019
KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Vivi Jonita, S.Pd
2 NIP `197704142011012004
3 NUPTK 67467556300032
4 Nomor Seri KARPEG Q.370085
5 Tempat dan Tanggal Lahir Padang/14 Apri 1977
6 Jenis Kelamin Perempuan
7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya S-1 / Pend.Ekonomi
8 Pangkat / Golongan Ruang / TMT Penata Muda Tk.I III/b 01-04 -2014
9 Jabatan Guru Pratama / 01-04-2014
10 Lama 08 Tahun 03 Bulan
Masa Kerja
Golongan Baru 09 tahun 03 Bulan
11 Jenis Guru Guru Mata Pelajaran
12 Unit Kerja SMA N 14 Batam Kec. Batu Ampar

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN 100.000 100.000
A. Mengikuti pendidikan dan memperoleh
-
gelar/ijazah/akta
1. Doktor (S-3) -
2. Magister (S-2) -
3. Sarjana (S-1) / Diploma IV -
B. Mengikuti pelatihan prajabatan 2.000 - 2.000
Pelatihan prajabatan fungsional bagi Guru
- Calon Pegawai Negeri Sipil/ program -
induksi
2 PEMBELAJARAN/ BIMBINGAN DAN TUGAS 47.383 47.383
TERTENTU
A. Melaksanakan proses pembelajaran - -

Merencanakan dan melaksanakan

pembelajaran, mengevaluasi dan menilai
- hasil pembelajaran, menganalisis hasil 47.500 9.500 57.000
pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut
hasil penilaian pembelajaran

B. Melaksanakan proses bimbingan -

 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 B. 2 3 4 5 6 7 8

Merencanakan dan melaksanakan

pembimbingan, mengevaluasi dan menilai
- hasil pembimbingan, menganalisis hasil -
pembimbingan, melaksanakan tindak
lanjut hasil pembimbingan

C Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan

-
fungsi sekolah/ madrasah
Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per
1. tahun

2. Menjadi Wakil Kepala 0.00 -

Sekolah/Bid.Kurikulum

Menjadi ketua program keahlian/program

3. studi atau yang sejenisnya -

4. Menjadi kepala perpustakaan -

5. Menjadi kepala laboratorium, bengkel, -

unit produksi atau yang sejenisnya

Menjadi pembimbing khusus pada satuan

6. pendidikan yang menyelenggarakan -
pendidikan inklusi, pendidikan terpadu
atau yang sejenisnya.

7. Menjadi wali kelas 1.900 0.475 2.375

Menyusun kurikulum pada satuan
8. pendidikannya -

9. Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi

terhadap proses dan hasil belajar.
-

10 Membimbing guru pemula dalam program -

induksi
Membimbing siswa dalam kegiatan
11 ekstrakurikuler -

12. Menjadi pembimbing pada penyusunan -

publikasi ilmiah dan karya inovatif

Melaksanakan pembimbingan pada kelas

13. yang menjadi tanggungjawabnya (khusus -
Guru Kelas)
JUMLAH 96.783 9.975 106.758
3. PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN -
A Melaksanakan pengembangan diri -
1. Mengikuti diklat fungsional -
a. Lamanya lebih dari 960 jam -

b. Lamanya antara 641 s.d 960 jam -

c. Lamanya antara 481 s.d 640 jam -

d. Lamanya antara 181 s.d 480 jam -

e. Lamanya antara 81 s.d 180 jam

f. Lamanya antara 30 s.d 80 jam 7.000 2.000 9.000

 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8

2. Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan -

kompetensi dan/atau keprofesian guru

Lokakarya atau kegiatan bersama

a. (seperti kelompok kerja guru) untuk -
penyusunan perangkat kurikulum
dan atau pembelajaran

Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah

b. (seminar, kologium dan diskusi panel)
-

1) Menjadi pembahas pada -

kegiatan ilmiah

2) Menjadi
ilmiah
peserta pada kegiatan -

Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai

c. 0.800 0.150 0.950
dengan tugas dan kewajiban guru

JUMLAH 10.800 2.150 12.950

B Melaksanakan publikasi ilmiah -
1. Presentasi pada forum ilmiah -

Menjadi pemrasaran/nara sumber

a. pada seminar atau lokakarya ilmiah -

b. Menjadi pemrasaran/nara sumber -

pada koloqium atau diskusi ilmiah

Melaksanakan publikasi Ilmiah hasil

2. penelitian atau gagasan ilmu pada bidang -
pendidikan formal

Membuat karya tulis berupa laporan

hasil penelitian pada bidang
pendidikan di sekolahnya,
a. diterbitkan/dipublikasikan dalam -
bentuk buku ber ISBN dan diedarkan
secara nasional atau telah lulus dari
penilaian BNSP.

Membuat karya tulis berupa laporan

hasil penelitian pada bidang
pendidikan di sekolahnya,
b. diterbitkan/dipublikasikan dalam -
majalah/jurnal ilmiah tingkat nasional
yang terakreditasi.

Membuat karya tulis berupa laporan

hasil penelitian pada bidang
pendidikan di sekolahnya,
c. diterbitkan/dipublikasikan dalam -
majalah/jurnal ilmiah tingkat
provinsi.
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8

Membuat karya tulis berupa laporan

hasil penelitian pada bidang
d. pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam
-
majalah ilmiah tingkat kabupaten/
kota.

Membuat karya tulis berupa laporan

hasil penelitian pada bidang
e. pendidikan di sekolahnya, -
diseminarkan di sekolahnya,
disimpan di perpustakaan.

Membuat makalah berupa tinjauan

ilmiah dalam bidang pendidikan
f. formal dan pembelajaran pada 8.000 4.000 12.000
satuan pendidikannya, tidak
diterbitkan, disimpan di
perpustakaan.

Membuat Tulisan Ilmiah Populer di

bidang pendidikan formal dan
g. pembelajaran pada satuan -
pendidikannya.

Membuat Artikel Ilmiah Populer

di bidang pendidikan formal dan
1) pembelajaran pada satuan -
pendidikannya dimuat di media
masa tingkat nasional

Membuat Artikel Ilmiah Populer

di bidang pendidikan formal dan
2) pembelajaran pada satuan -
pendidikannya dimuat di media
masa tingkat provinsi (koran
daerah).

Membuat Artikel Ilmiah dalam

h. bidang pendidikan formal dan
pembelajaran pada satuan
-
pendidikannya.

Membuat Artikel Ilmiah dalam

bidang pendidikan formal dan
1) pembelajaran pada satuan
pendidikannya dan dimuat di
-
jurnal tingkat nasional yang
terakreditasi

Membuat Artikel Ilmiah dalam

bidang pendidikan formal dan
2) pembelajaran pada satuan -
pendidikannya dan dimuat di
jurnal tingkat nasional yang tidak
terakreditasi/tingkat propvinsi.
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8

Membuat Artikel Ilmiah dalam

bidang pendidikan formal dan
pembelajaran pada satuan
3) pendidikannya dan dimuat di -
jurnal tingkat lokal
(kabupaten/kota/
sekolah/madrasah dstnya).

Melaksanakan publikasi buku teks

3. pelajaran, buku pengayaan, dan pedoman -
Guru:

Membuat buku pelajaran per

a. tingkat/buku pendidikan per judul: -

Buku pelajaran yang lolos

1) -
penilaian oleh BSNP

2) Buku pelajaran yang dicetak -

oleh penerbit dan ber ISBN
Membuat modul/ diktat
b. pembelajaran per semester: -

Digunakan di tingkat Provinsi

1) dengan pengesahan dari Dinas -
Pendidikan Provinsi.

Digunakan di tingkat
2) kota/kabupaten dengan
pengesahan dari Dinas
-
Pendidikan Kota/Kabupaten.
Digunakan di tingkat
3) sekolah/madrasah setempat 0.500 - 0.500

c. Membuat buku dalam bidang -

pendidikan:
Buku dalam bidang pendidikan
1) dicetak oleh penerbit dan ber- -
ISBN.

Buku dalam bidang pendidikan

2) dicetak oleh penerbit tetapi -
belum ber-ISBN.

Membuat karya hasil terjemahan

d. yang dinyatakan oleh kepala -
sekolah/madrasah tiap karya.

e. Membuat buku pedoman guru -

JUMLAH 8.500 4.000 12.500

C Melaksanakan karya inovatif -

1. Menemukan teknologi tepat guna -

a. Kategori Kompleks -

b. Kategori Sederhana -

2. Menemukan/ menciptakan karya seni -

a. Kategori Kompleks -

b. Kategori Sederhana -
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8

3. Membuat/memodifikasi alat -
pelajaran/peraga/praktikum
a. Membuat alat pelajaran: -

1) Kategori kompleks -

2) Kategori sederhana -

b. Membuat alat peraga: -

1) Kategori kompleks -

2) Kategori sederhana -

c. Membuat alat praktikum: -

1) Kategori kompleks -

2) Kategori sederhana -

4. Mengikuti Pengembangan Penyusunan

Standar, Pedoman, Soal dan sejenisnya
-

Mengikuti Kegiatan Penyusunan

a. Standar/ Pedoman/ Soal dan -
sejenisnya pada tingkat nasional.

Mengikuti Kegiatan Penyusunan

b. Standar/ Pedoman/ Soal dan -
sejenisnya pada tingkat provinsi.

JUMLAH - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA 211.083 16.125 227.208
II UNSUR PENUNJANG 4.110 - 4.110
A Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai
-
dengan bidang yang diampunya
1. Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai
-
dengan bidang yang diampunya:
a. Doktor (S-3) -

b. Pascasarjana (S-2) -

c. Sarjana (S-1) / Diploma IV -

B Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas
-
guru

1. Melaksanakan kegiatan yang mndukung -

tugas guru:

Membimbing siswa dalam praktik

a. kerja nyata / praktik industri / 0.100 0.100
ekstrakurikuler dan yang sejenisnya

Sebagai pengawas ujian penilaian

b. dan evaluasi terhadap proses dan -
hasil belajar tingkat :
1) Sekolah 0.800 0.160 0.960
2) Nasional 0.800 0.160 0.960

c. Menjadi anggota organisasi profesi, -

sebagai:
1) Pengurus aktif -
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
2) Anggota aktif 3.750 - 3.750

d. Menjadi anggota kegiatan -

kepramukaan, sebagai:
1) Pengurus aktif - -
2) Anggota aktif
e. Menjadi tim penilai angka kredit -

f. Menjadi tutor/pelatih/instruktur -

C Perolehan penghargaan/ tanda jasa -

1. Memperoleh Penghargaan/ tanda jasa -

Satya Lencana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun -

b. 20 (dua puluh) tahun -

c. 10 (sepuluh) tahun -

Memperoleh Penghargaan/tanda jasa

2. sebagai peserta tingkat
-

a Nasional -

b Provinsi
c Kab/Kota -
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 9.460 0.420 9.880
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 220.543 16.545 237.088
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK
1 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pembelajaran/
pembimbingan dan tugas tambahan dan/ atau tugas
lain yang relevan dengan fungsi sekolah/ madrasah

2 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pengembangan

keprofesian berkelanjutan
3 Surat Pernyataan melakukan kegiatan penunjang
tugas guru

IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL

1 …………………………………………………………………. Batam, 31 Desember 2019

Kepala Sekolah
2 …………………………………………………………………. SMA N 14 Batam Kec. Batu Ampar

3 ………………………………………………………………….

4 …………………………………………………………………. Hermiarni, S.Pd

NIP. `196412041988032010

V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

1 …………………………………………………………………. Batam …………………………………………

2 ………………………………………………………………….

3 ………………………………………………………………….
( …………………………………………………………. )
4 …………………………………………………………………. NIP. .

Batam …………………………………………

( …………………………………………………………. )
NIP. .
VI CATATAN KETUA TIM PENILAI

1 …………………………………………………………………. Batam …………………………………………

Ketua Tim Penilai
2 ………………………………………………………………….

3 ………………………………………………………………….
4 …………………………………………………………………. ( …………………………………………………………. )
 USUL KENAIKAN PANGKAT
DINAS PENDIDIKAN KOTA BATAM
NOMOR : 823/ /408.37.06/2016

NO. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DIUSULKAN

1 NAMA
Vivi Jonita, S.Pd
2 NIP / SERI KARPEG / PENDIDIKAN
`197704142011012004 / Q.370085 / S-1 B.Inggris
3 Tempat/Tanggal Lahir
Padang/14 Apri 1977
4
a. Pangkat/Gol Ruang/TMT Penata Muda Tk.I III/b 01-04 -2014
b. Masa Kerja Golongan 08 Tahun 03 Bulan
LAMA
c. Gaji Pokok Rp. 2.868.700
d. Jabatan/TMT/Jumlah AK Guru Muda / 01-04-200 / 121
5
a. Pangkat/Gol Ruang/TMT Penata Muda Tk.I III/b / 01-10-2019
b. Masa Kerja Golongan 09 tahun 03 Bulan
BARU
c. Gaji Pokok Rp.
d. Jabatan/TMT/Jumlah AK Guru Muda / 01-04-2012 / 121
6
a. Nama/NIP Hermiarni, S.Pd / `196412041988032010
Atasan
Langsung b. Pangkat/Gol. Ruang Pembina IV/a
c. Jabatan Kepala Sekolah
7 Formasi
a. Jumlah : 1 Tidak Diisi : - c. Sisa : -
8 Wilayah Pembayaran

9. PERHITUNGAN MASA KERJA

Masa Kerja Golongan Ruang Dalam Pangkat Mulai dari Sampai Jumlah
Terakhir Dengan Tahun Bulan Keterangan
01-01-2013 s/d
3 06
30-06-2018
08 Tahun 03 Bulan
Jumlah 13 09
10 Sekolah
Batam ……….........................…………
SMA N 14 Batam Kecamatan Batu Ampar Kepala Dinas Pendidikan
Kota Batam Kota Batam

Drs, MUSLIM BIDIN, MM.

Pembina Utama Muda
NIP. 19580412 198703 1 011
11 Pertimbangan Kepala Badan Kepegawaian Daerah

Nomor :
Tanggal :
Kepala Badan Kepegawaian Daerah (BKD)
Kepala Kantor Regional
 LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Hermiarni, S.Pd
NIP : `196412041988032010
NUPTK :
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina IV/a
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMA N 14 Batam Kec. Batu Ampar
Menyatakan bahwa :
Nama : Vivi Jonita, S.Pd
NIP : `197704142011012004
NUPTK : 67467556300032
Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Penata Muda Tk.I III/b 01-04 -2014
Jabatan / TMT : Guru Pratama / 01-04-2014
Unit Kerja : SMA N 14 Batam Kec. Batu Ampar

Telah melakukan kegiatan pembelajaran / pembimbingan dan tugas tertentu sebagai berikut :
HASIL PENILAIAN KINERJA
NO URAIAN
NILAI KATEGORI
Pembelajaran / Bimbingan dan Tugas Tertentu
A Melaksanakan Proses Pembelajaran
Merencanakan dan melaksanakan, pembelajaran, mengevaluasi dan menilai
hassil pembelajaran,
1 Tahun 2019 menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak 9.50 BAIK
B lanjut hasil penilaian
Melaksanakan Proses Bimbingan
- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan
menilai hasil
C Melaksanakan bimbingan,
tugas menganalisis
lain yang hasil fungsi
relevan dengan bimbingan, melaksanakan *)
sekolah/madrasah
Walitindak
Kelas lanjut hasil pembimbingan
Jumlah 9.500
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-
masing untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Batu Ampar, 31 Desember 2019
Kepala Sekolah

Hermiarni, S.Pd
NIP. `196412041988032010
*) Dipilih dari kegiatan berikut :
1. Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah
2. Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah
3. Menjadi Ketua Program Keahlian/Program Studi atau yang sejenisnya
4. Menjadi Kepala Perpustakaan
5. Menjadi Kepala Laboratorium, bengkel, unit produksi atau yang sejenisnya
6. Menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan terpadu atau
7. yang sejenisnya
Menjadi wali kelas
8. Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya
9. Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar
10. Membimbing guru pemula dalam program induksi
11. Membimbing siswa dalam kegiatan ekstra kurikuler
12. Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovatif
13. Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggung jawabnya (khusus Guru Kelas)
 LAMPIRAN III PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Hermiarni, S.Pd
NIP : `196412041988032010
NUPTK :
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina IV/a
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMA N 14 Batam Kec. Batu Ampar
Menyatakan bahwa :
Nama : Vivi Jonita, S.Pd
NIP : `197704142011012004
NUPTK : 67467556300032
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda Tk.I III/b 01-04 -2014
Jabatan : Guru Pratama / 01-04-2014
Unit Kerja : SMA N 14 Batam Kec. Batu Ampar
Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH KETERANGA

NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KREDIT ANGKA N/ BUKTI
KEGIATAN KREDIT FISIK

1 2 3 4 5 6 7 8
1. Melaksanakan Pengembangan Diri
Surat tugas, FC Surat tugas,
a. Kegiatan MGMP 2019 sertifikat, Lap. 72 JP 1.00 1.00 FC sertifikat,
Hasil Lap. Hasil
JUMLAH
2. Melaksanakan Publikasi Ilmiah
a. Pemanfaatan Jaringan Internet
Dalam Pembelajaran Bahasa
Inggris Berbasis Bahan Ajar
yang Otentik dan Bermakna 9/1/2019 Laporan hasil 3 bln 2 2 Laporan hasil
penelitian penelitian

b Hal Ihwal Pembelajaran

Bahasa Inggris untuk Siswa Laporan hasil Laporan hasil
Sekolah Menengah Atas (SMA) 2/1/2019 penelitian 3 bln 2 2 penelitian

JUMLAH 4 4
3. Melaksanakan Karya Inovatif
l Surat tugas,
FC sertifikat,
Lap. Hasil
JUMLAH
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Batu Ampar, 31 Desember 2019
Kepala Sekolah
 JUMLAH JUMLAH KETERANGA
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KREDIT ANGKA N/ BUKTI
KEGIATAN KREDIT FISIK

1 2 3 4 5 6 7 8

Hermiarni, S.Pd
NIP. `196412041988032010
 LAMPIRAN IV PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hermiarni, S.Pd
NIP : `196412041988032010
NUPTK :
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina IV/a
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMA N 14 Batam Kec. Batu Ampar
Menyatakan bahwa :
Nama : Vivi Jonita, S.Pd
NIP : `197704142011012004
NUPTK : 67467556300032
Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Penata Muda Tk.I III/b 01-04 -2014
Jabatan : Guru Pratama / 01-04-2014
Unit Kerja : SMA N 14 Batam Kec. Batu Ampar

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :

SATUAN JUMLAH ANGKA JUMLAH KETERANGA
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL HASIL VOLUME KREDIT ANGKA N/ BUKTI
KEGIATAN KREDIT FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8
Pengawas Ujian tingkat
1 Nasional 1-May-19 SK 3 hari 0.16 0.16 Fc. SK

2 Pengawas Ujian tingkat 1-May-19 SK 3 hari 0.16 0.16 Fc. SK

Sekolah
JUMLAH 0.320 0.320

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Batu Ampar, 31 Desember 2019
Kepala Sekolah

Hermiarni, S.Pd
NIP. `196412041988032010
 CHECKLIST BERKAS
USUL KENAIKAN PANGKAT FUNGSIONAL TERTENTU (GURU)
Nama : Vivi Jonita, S.Pd
NIP : `197704142011012004
Jabatan : Guru Pertama
Unit Kerja : SMA N 14 Batam Kec. Batu Ampar
Jenis Kenaikan Pangkat : Fungsional
Golongan : Golongan III/b Ke Golongan III/c

No. PERSYARATAN ADA TIDAK ADA

1 Penetapan Angka Kredit Baru (Asli + fotocopy, sudah disiapkan Dinas Pendidikan)
2 Klarifikasi PAK (khusus fungsional guru golongan IV/c ke atas, asli)
3 Fotocopy sah SK Jabatan terahir (dilegalisir atasan langsung)
4 Fotocopy sah Kartu Pegawai (KARPEG) (dilegalisir atasan langsung)
5 Fotocopy sah NIP Baru (dilegalisir atasan langsung)
6 Fotocopy sah SK CPNS (dilegalisir atasan langsung)
7 Fotocopy sah SK PNS (dilegalisir atasan langsung)
8 Fotocopy sah SK Mutasi (apabila mutasi) (dilegalisir atasan langsung)
9 Fotocopy sah SK Kenaikan Pangkat Terakhir (dilegalisir atasan langsung)
10 Fotocopy sah Penetapan Angka Kredit Lama (dilegalisir atasan langsung)
11 Fotocopy sah Konversi PAK (khusus fungsional guru) (dilegalisir atasan langsung)
Fotocopy sah SK Penyesuaian Jabatan Guru (khusus fungsional guru) (dilegalisir atasan
12 langsung)
Fotocopy sah Sertifikat Pendidik (dilegalisir yang berwenang yang mengeluarkan
13 Sertifikat Pendidik dari perguruan tinggi dan tidak boleh di scan)

14 Daftar Riwayat Pekerjaan (Khusus ke Golongan IV) asli

15 Daftar Riwayat Hidup (Khusus ke Golongan Iv/c ke atas) (asli dan ditulis tangan)
Fotocopy sah Sasaran Kerja Pegawai, Capaian SKP, Buku Catatan Perilaku PNS dan PPK
16 2014 (dilegalisir atasan langsung)
Fotocopy sah Sasaran Kerja Pegawai, Capaian SKP, Buku Catatan Perilaku PNS dan PPK
17 2015 (dilegalisir atasan langsung)
Fotocopy sah ijazah yang sudah dinilai PAK lama (dilegalisir yang berwenang, yang
18 mengeluarkan ijazah dan tidak boleh di scan)
Fotocopy sah surat ijin belajar (bagi yang mengusulkan tambahan pendidikan) (khusus
19 golongan Iid ke III/a ke atas) (dilegalisir atasan langsung)
Fotocopy sah ijazah, transkrip (bagi yang mengusulkan tambahan pendidikan) (dilegalisir
20 yang berwenang yang mengeluarkan ijazah dan tidak boleh di scan)

Pacitan, ...................................

Vivi Jonita, S.Pd

NIP. `197704142011012004

Mengetahui
Ka TU UPT TK dan SD Kec. Tulakan Kepala Sekolah

...................................... Hermiarni, S.Pd

NIP. `196412041988032010

Catatan :
1. KTU / Petugas UPT mengecek semua persyaratan
2. Persyaratan di kirim ke Dinas Pendidikan keadaan lengkap (tidak ada susulan berkas)
3. Kepala Sekolah dan KTU bertanggungjawab semua persyaratan
4. Ceklist ini di steples di halaman depan stopmap berkas usulan kenaikan pangkat
5. Persyaratan diurutkan sesuai dengan ceklist.