DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PEMANGKAT
Jalan A. Kadir Kasim No. 20 Telp & Fax (0562) 241203 E-mail : rsu.pmk@gmail.com
PEMANGKAT - KALIMANTAN BARAT
Kode Pos 79453
I. DATA UMUM
Tgl Masuk Pendidikan
Tgl/Jam Pekerjaan
Pengkajian
Diagnosis Medik Berat Badan
Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Tinggi badan
Status Perkawinan Kawin / Tidak Kawin / Duda / Agama
Janda*
Alamat Kondisi saat masuk Mandiri Kursi Roda
Dipapah Tempat tidur
Lainnya :
No. Telp. Data diperoleh dari Pasien
Yg dapat Orang Lain
dihubungi
Hubungan Asal pasien Poliklinik IGD
No. Telp. Bahasa yg digunakan
II. ANAMNESIS
Keluhan Utama ( Alasan masuk RS )