LAMPIRAN 1

LEMBAR PERMOHONAN SEBAGAI RESPONDEN

Kepada
Yth. Calon Responden
Di kecamatan Rappocini

Dengan hormat,

Saya bertanda tangan di bawah ini adalah mahasiswa jurusan keperawatan

Poltekkes Makassar :

- Nama : Hastina Melinda

- NIM : PO.71.4.201.14.1.009

Saat ini sedang mengadakan penelitian dengan judul ” Hubungan

Dukungan Keluarga Dengan Keteraturan Kontrol Kadar Gula Darah Pada
Penderita Diabetes Mellitus Wilyah Kerja Puskesmas Mangasa Kec. Rappocini
Kota Makassar”. Adapun tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui ”
Bagaimana Hubungan Dukungan Keluarga Dengan Keteraturan Kontrol Kadar
Gula Darah Pada Penderita Diabetes Mellitus Wilyah Kerja Puskesmas Mangasa
Kec. Rappocini Kota Makassar”. Penelitian ini tidak menimbulkan akibat yang
merugikan penderita DM sebagai responden, kerahasiaan semua informasi yang
diberikan akan dijaga dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian saja.
Apabila selama pengambilan data terdapat hal-hal yang tidak di inginkan maka
anda berhak untuk mengundurkan diri.

Apabila anda menyetujui, maka saya mohon kesediaannya untuk

menandatangani lembar persetujuan untuk menjadi responden penelitian ini.

Peneliti

Hastina Melinda
 LAMPIRAN 2

LEMBAR PERSETUJUAN SEBAGAI RESPONDEN

Judul penelitian : Hubungan Dukungan Keluarga Dengan Keteraturan Kontrol

Kadar Gula Darah Pada Penderita Diabetes Mellitus Wilyah
Kerja Puskesmas Mangasa Kec. Rappocini Kota Makassar

- Nama :

- Umur :

- Jenis kelamin :

- Pekerjaan :

- Alamat :

Setelah membaca maksud dan tujuan dari penelitian ini, maka saya, sadar
menyatakan bahwa bersedia menjadi responden dalam penelitian ini. Tanda
tangan saya di bawah ini sebagai bukti kesediaan saya menjadi responden

Makassar, April 2018

Tanda tangan

No. Responden :
 LAMPIRAN 3

NO Urut

KUESIONER PENELITIAN
HUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN KETERATURAN
KONTROL KADAR GULA DARAH

Petunjuk pengisian :

1. Bacalah setiap pertanyaan dengan cermat dan teliti

2. Pilih salah satu jawaban yang sesuai dengan kondisi yang anda rasakan
dan alami .
3. Beri tanda tanda ceklis ( √ ) pada kolom yang telah disediakan.
 YA (jika setuju) / TIDAK (tidak setuju)
 SL (Selalu): Bila pernyataan selalu dilakukan
 SR (Sering) : Bila pernyataan sering dilakukan tapitidakselalu
 KD (Kadang-Kadang) : Bila pernyataan seimbang dilakukan dan
tidak dilakukan
 TP (Tidak Pernah) : Bila pernyataan tidak pernah dilakukan.
4. Bila hal-hal yang tidak dimengerti bisa dipertanyakan kepada peneliti.
A. IDENTITAS RESPONDEN
Nama :
Umur :
Agama :
Alamat :
Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
Pendidikan : 1. Tidak Tamat Sekolah 4. SMA
2. SD 5. Perguruan tinggi
3. SMP
Pekerjaan :
Komplikasi DM :
Lama menderita DM : Tahun , Bulan
Keluarga yang dekat dengan pasien:
Suami Istri Anak Ayah/Ibu Dll
Riwayat DM :
 LAMPIRAN 4

B. DUKUNGAN KELUARGA

C. PERNYATAAN PILIHAN
O
Dukungan Informasi SL SR KD TP
1 Keluarga memberikan saran supaya kontrol
kedokter/Puskesmas
2 Keluarga mengingatkan saya untuk mengontrol gula
darah jika saya lupa
3 Keluarga memberi saran supaya mengikuti penyuluhan
kesehatan tentang Diabetes Melitus
4 Keluarga memberikan informasi baru tentang diabetes
kepada saya
5 Informasi dari keluarga membuat saya merasa mudah
memahami tentang diabetes
Dukungan Penilaian/Penghargaan SL SR KD TP

6 Keluarga mendengarkan keluhan saya saat bercerita

tentang penyakit saya
7 Keluarga mendorong saya untuk mengikuti diet/makan
8 Keluarga mengingatkan saya untuk memesan obat
diabetes
9 Keluarga memdorong saya untuk memeriksakan
kesehatan saya
Dukungan Instrumen SL SR KD TP
10 Keluarga membantu usaha saya untuk olahraga
11 Keluarga membantu saya untuk menghindari makanan
yang manis
12 Keluarga mengingatkan saya tentang jadwal diet yang
teratur
13 Saya merasakan kemudahan meminta bantuan keluarga
untuk mendukung perawatan diabetes saya
14 Keluarga membantu untuk membayar pengobatan
diabetes
Dukungan Emosional SL SR KD TP
15 Keluarga membantu ketika saya cemas dengan diabetes
16 Keluarga membantu ketika saya sedih dengan diabetes
17 Meminta bantuan kepada keluarga membuat saya
merasa mudah dalam mengatasi masalah diabetes
 LAMPIRAN 5

(Sumber : Modifikasi dari Hensarling Diabetes Family Support Scale

(HDFSS) dalam Fatimah)

D. Keteraturan kontrol gula darah

1. Apakah bapak/ibu rutin memeriksakan gula darah dalam sebulan ?

Ya

Jarang

Tidak pernah

2. Berapa kali bapak/ibu memeriksakan gula darah dalam sebulan ?

1=

2=

3=

4=

Lebih =
 LAMPIRAN 6

JADWAL PENELITIAN

No KEGIATAN WAKTU
. FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1. Penyusunan Proposal TA
2. Seminar Proposal TA
3. Revisi Proposal TA
4. Perijinan Penelitian TA
5. Persiapan Penelitian TA
6. Pelaksanaan Penelitian
7. Pengolahan Data
8. Laporan TA
9. Sidang TA
10 Revisi Laporan TA AKhir