CASE BASED DISCUSSION

BRONKOPNEUMONIA
Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Kelulusan Kepanitraan Klinik
Bagian Ilmu Kesehatan Anak
RSUD dr. R. Soedjati Purwodadi

Disusun Oleh:
Ratih Atika Septiani
30101507542

Pembimbing:
dr. Kurnia Dwi Astuti, Sp.A

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2019
 LEMBAR PENGESAHAN

CASE BASED DISCUSSION

BRONKOPNEUMONIA
Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Kesehatan Anak

RSUD dr. R. Soedjati Purwodadi

Oleh :

Ratih Atika Septiani

30101507542

Purwodadi, Oktober 2019

Telah dibimbing dan disahkan oleh,

Pembimbing,

(dr. Kurnia Dwi Astuti, Sp. A)

 CASE BASED DISCUSSION
I. IDENTITAS
PASIEN
a. Nama : An. Wulan Tri Rahmadhani
b. Umur : 4 bulan 16 hari
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Alamat : Plosoharjo
f. Tanggal Masuk : 08 Oktober 2019
g. Ruang : Anggrek
h. No. RM : 00508529
i. No. Reg : 01169053
j. Status Pasien : BPJS

ORANGTUA
a. Nama Ayah : Tn. S
b. Usia : 41 tahun
c. Pekerjaan : Swasta
d. Nama Ibu : Ny. S
e. Usia : 38 tahun
f. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

II. ANAMNESIS
Dilakukan secara Alloanamnesis dengan ibu pasien pada hari Sabtu tanggal 12
Oktober 2019 jam 08.00 WIB yang dilakukan di bangsal Bougenvil RSUD dr. R
Soedjati Purwodadi serta didukung catatan medik.
a. Keluhan Utama
Batuk dan demam

a. Riwayat Penyakit Sekarang

 Sebelum masuk RS
  5 hari SMRS pasien mengalami batuk disertai demam. Batuk berupa
batuk berdahak berwarna putih kental. Keluhan batuk disertai dengan
demam, suara napas berbunyi ‘grok-grok’ dan muntah tiap kali batuk.
Keluhan demam berlangsung bersamaan dengan keluhan batuk,
berlangsung terus menerus dan cukup tinggi namun tidak dilakukan
pengukuran suhu. Keluhan batuk semakin memberat pada malam hari
hingga terkadang mengganggu tidur pasien. Pasien sudah diberikan
obat penurun panas, demam turun namun kemudian kembali demam.
 Saat Masuk RS
Pasien datang ke IGD RSUD dr. R Soedjati Purwodadi pada hari Selasa,
08 Oktober 2019 pukul 13.40 dengan batuk disertai demam dan napas
berbunyi ‘grok-grok’ sejak 5 hari yang lalu. Pasien kemudian disarankan
untuk rawat inap di Bangsal Anak RSUD.

a. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat batuk dan pilek diakui
- Riwayat keluhan yang sama disangkal
- Riwayat Asma disangkal
- Riwayat Alergi disangkal
- Riwayat TBC disangkal

a. Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat keluhan yang sama disangkal
 Riwayat batuk lama pada anggota keluarga disangkal

b. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal serumah bersama Ibu dan Ayah. Ayah bekerja karyawan swasta
& Ibu sebagai ibu rumah tangga. Biaya pengobatan menggunakan BPJS.
Kesan : Ekonomi Cukup

f. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Anak perempuan lahir dari ibu P3A0 hamil aterm, lahir secara Sectio Caesaria,
menangis, dibantu oleh dokter spesialis kandungan, berat badan lahir 3.500 gram,
 panjang badan 48 cm tidak ada kelainan bawaan.
Kesan : Neonatus Aterm dan BBL Normal

g. Riwayat Pertumbuhan & Perkembangan Anak

 Pertumbuhan
BB lahir : 3.500 gram
PB lahir : 48 cm
BB sekarang : 7 kg
PB sekarang : 63 cm
kg 7
BMI : = = 17,67 Kg/m2
m2 0,63 x 0,63
BMI/U = Normal
BB/U = Normal
TB/U = Normal
Kesan : Gizi Baik

Kesan : Cukup (Diantara – 2 Dan +2 SD)

Kesan : Cukup (Diantara – 2 Sampai +2 SD)
Kesan : Cukup (Diantara – 2 Dan +2 SD)
 Perkembangan :
Tanggal pemeriksan : 12 Oktober 2019

Kesan: Perkembangan Anak Sesuai Usia

 h. Riwayat Imunisasi
No Jenis Imunisasi Jumlah Dasar
1. BCG 1x 1 bulan
2. Polio 4x 0,2 bulan
3. Hepatitis B 3x 0,2 bulan
4. DPT 3x 2 bulan
Kesan: Riwayat imunisasi dasar lengkap, tanpa disertai bukti KMS

i. Riwayat Makan dan Minum

ASI diberikan sejak lahir sampai usia 4 bulan, tidak diberi susu formula.
Kesan : kualitas dan kuantitas makanan dan minuman cukup baik

j. Riwayat Keluarga Berencana

Ibu pasien mengatakan tidak pernah menggunakan KB hingga sekarang.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 12 Oktober 2019, di bangsal Anggrek
RSUD dr. Soedjati Purwodadi:
Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Compos mentis
a. Tanda Vital
i. Nadi : 122 x/menit, reguler, isi tegangan
cukup
ii. Pernapasan : 32 x/menit
iii. Suhu : 36,6 0C
iv. SpO2 : 100 %

a. Status Generalis
i. Kepala : DBN
- Mesosefal
- Tidak ditemukan ada masa maupun benjolan
- Warna rambut hitam tidak mudah dicabut
ii. Mata : DBN
- Konjungtiva palpebra anemis (-/-)
- Sklera ikterik (-/-)
- Mata cekung (-/-)
- Reflek pupil (+/+)
- Pupil isokor
iii. Telinga : DBN
- Normotia
- Low set ear (-)
- Discharge (-)
- Nyeri tarik tragus (-)
- Nyeri tarik auricula (-)
- Nyeri ketok os. Mastoid (-)
iv. Hidung : DBN
- Warna kulit hidung seperti warna sekitarnya
- Masa atau benjolan (-)
- Secret atau darah dari hidung (-)
- Napas cuping hidung (-)
v. Mulut : DBN
- Bibir kering dan pucat (-)
- Sariawan/Stomatitis angularis (-)
- Lidah kotor (-),
- Tepi Lidah hiperemis (-)
- Lidah tremor (-)
- Pernapasan mulut (-)
vi. Kulit : DBN
- Hipopigmentasi (-)
- Hiperpigmentasi (-)
- Ptekiae (+)
vii. Leher : DBN
- Pembesaran KGB (-)
 - Pembesaran tiroid (-)
- Trachea terdorong (-)

viii. Thorak :
PARU-PARU
● Inspeksi : DBN
▪ Sikatrik, bekas luka operasi, kemerahan (-)
▪ Bentuk dada Normal, tidak ada dada tong
▪ Hemithorax dextra dan sinistra simetris tidak ada yang tertinggal
saat inspirasi & ekspirasi
▪ Retraksi substernal/chest indrawing (-)
● Palpasi : DBN
▪ Benjolan atau masa (-)
▪ Nyeri tekan (-)
▪ Fremitus vocal (+/+)
● Perkusi : DBN
▪ Sonor di seluruh lapang paru
● Auskultasi :
▪ Suara dasar vesikuler (+/+)
▪ Ronki basah halus nyaring (+/+)
▪ Wheezing (-/-)
▪ Hantaran (-/-)

JANTUNG
● Inspeksi : DBN
 Pulsasi iktus kordis tak tampak
● Palpasi : DBN
 Iktus kordis teraba linea midcalvicula sinistra ICS V
● Perkusi : DBN
 Batas kiri bawah : ICS V linea midclavicula sinistra
2 cm ke medial
  Batas kiri atas : ICS II linea parasternal sinistra
 Batas kanan atas : ICS II linea parasternal dekstra
 Batas kanan bawah : ICS III-IV linea parasternal Sn
● Auskultasi : DBN
 Bunyi jantung I-II regular (+)
 Murmur (-)
 Gallop (-)

ABDOMEN
· Inspeksi :
 Datar
 Tidak Ada Kemerahan
 Tidak ada Massa
 Tidak terlihat gerakan peristaltic usus
· Auskultasi :
 Gerak peristaltik usus (+) 15 kali permenit
 Bising Aorta (-)
 Bising a. Renalis (-)
 Bising a. iliaka (-)
· Perkusi :
 Lapang abdomen : Timpani
 Hepar : Lobus kanan 8 cm (N 6-12 cm), Kiri 6 cm (N 4-8 cm)
 Lien : DBN
· Palpasi :
 Supel
 Tidak ada masa atau benjolan
 Nyeri tekan perut kanan atas (+)
 Hepar  Teraba, konsistensi kenyal, tidak ada masa atau benjolan
 Lien  Tidak teraba
 ix. Ekstremitas

Superior Inferior
Edema -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Capillary refill time < 2”/ < 2” < 2”/ < 2”

Kesan : Ronki basah halus nyaring (+/+)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Pemeriksaan Laboratorium 08 Oktober 2019 pukul 14.49

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 11.4 gr/dl 10.4 – 14.7 gr/dl
Leokosit 14.000 /uL 6.000 – 17.500 /uL
Trombosit 370.000 /uL 229.000 – 553.000 /uL
Eritrosit 4,64 x 106 / uL 3,2 – 5,2 x 106 / uL

 Pemeriksaan Laboratorium 10 Oktober 2019 pukul 18.38

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Makroskopis Feses
Warna Kuning -
Bau Khas -
Konsistensi Lembek -
Lendir Negatif Negatif
Darah Negatif Negatif
Nanah Negatif Negatif
Cacing Negatif Negatif
Mikroskopis Feses
Eritrosit 1-3 LPB Negatif
 Leokosit 1-2 LPB Negatif
Epitel Negatif Negatif
Bakteri feses Positif Negatif
Jamur feses Negatif Negatif
Sisa makanan Positif Negatif
Lemak Positif Negatif
Karbohidrat Negatif Negatif
Protein Negatif Negatif
Kista Negatif Negatif
Telur Ascaris Negatif Negatif
Telur Oxyuris Negatif Negatif
Telur Ankylostoma Negatif Negatif
Telur Trichus Negatif Negatif
Lain - lain - -

 Pemeriksaan X-Foto Thoraks 10 Oktober 2019 pukul 09.16

  Cor : CTR = 46%, bentuk & letak normal
 Tampak opasitas triangular pada paravetebra dextra setinggi V Th 1-5  masih
mungkin tymus
 Pulmo :
- Tampak bercak kesuraman para kardia dextra dan sinistra
- Corakan bronkovaskuler kasar
 Diafragma dextra dan sinistra DBN
 Sinus Costoprenikus dextra dan sinistra DBN
Kesan : Cor tak membesar
Bronkopneumonia
IV. DAFTAR MASALAH
 Anamnesis

 Batuk berdahak putih kental

 Demam terus menerus

 Suara napas berbunyi ‘grok-grok’

 Muntah

 Pemeriksaan fisik

 Ronki basah halus hemithoraks dextra dan sinistra

 Pemeriksaan penunjang

 Bronkopneumonia, bakteri feses

V. DIAGNOSIS BANDING
1. Bronkopneumonia

2. Bronkiolitis

3. Bronkitis Akut

VI. DIAGNOSIS KERJA

Bronkopneumonia

VII. INISIAL PLAN

INITIAL PLAN DIAGNOSIS
 Pemeriksaan laboratorium Darah Rutin
 X-Foto Thoraks
 Pemeriksaan laboratorium feses

INITIAL PLAN TERAPI

 RL dosis 5 ml/kgBB/jam
7 kg x 5 ml = 35 ml/jam anak masih mau minum kebutuhan parenteral di
kurangin menjadi 30 ml/jam
 30 ml x 20 tetes
=10 tp m
60 menit
 Paracetamol 10 – 15 mg/kgBB/kali diberikan bila perlu
7 kgBB x 10 mg = 70 mg
Per 0,6 ml = Paracetamol 60 mg
Paracetamol drop 0,7 ml

 Lapifed Expectoran
Per 60 ml = Triprolidine HCL 1,25 mg; Pseudoefedrin HCL 15 mg; Glyceryl
guaiacolate 100 mg
Lapifed Expectoran syr 3 x 1 cth

 Viccilin (Ampicillin) dosis 50-100 mg/kgBB/hari

7 kgBB x 100 mg = 700 mg
Injeksi Viccilin 3 x 200 mg (7 hari)

 Nebulizer 2 kali/hari
- Ventolin (Salbutamol) 0,15 mg/kgBB/kali
7 kgBB x 0,15 mg = 1,05 mg
Per ampul (2,5 mL) = Salbutamol 2,5 mg
Ventolin ½ ampul
- Flexotide (Fluticasone)
Per ampul (2 mL) = Fluticasone 0,5 mg
Flexotide ½ ampul

INITIAL PLAN MONITORING

 HR, Nadi (isi dan tegangan), RR, Suhu
 Saturasi Oksigen (SpO2)
 Tanda bahaya umum :
- Anak kesulitan bernapas
- Napas cepat (50 kali atau lebih per menit)
- Tarikan dinding dada ke dalam (retraksi otot napas)
- Suara napas tambahan (stridor/whezzing)
 - Saturasi oksigen menurun
- Anak tidak mau minum/menetek

INITIAL PLAN EDUKASI

 Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa anak mengalami Penyakit
Bronkopneumonia yang membutuhkan pengawasan dan pengobatan yang
tepat.
 Menjelaskan keluarga pasien rencana program pemeriksaan bahwa anak akan
diambil darah untuk dilakukan pemeriksaan laboratorium, pengecekan feses
dan pemeriksaan radiologi dada untuk mengetahui perkembangan penyakit
maupun perbaikan kondisi.
 Menjelaskan keluarga pasien rencana terapi dengan menggunakan alat
nebulizer sebanyak 2 kali dalam sehari
 Berkerja sama dengan orang tua dalam mengawasi tanda-tanda bahaya.
 Menganjurkan kepada ibu untuk memberikan ASI.
 Menjelaskan kepada keluarga bahwa anak tidak boleh terkena pajanan asap
rokok.

VIII. PROGNOSIS
Qua ad vitam : ad bonam
Qua ad fungsionam : dubia ad bonam
Qua ad sanationam : dubia ad bonam
 TANGGAL S O A P
KU : Lemah
Lapifed drop 3 x 1 cth
TTV :
Demam hari ke-5 (+) Paracetamol drop 0,8 mL
- HR : 130 x/menit BRPN
08 Oktober 2019 Batuk hari ke-5 (+) Inj.Viccilin 3 x 200 mg
- RR : 38 x/menit Febris H-5
Muntah setelah batuk Infus RL 10 tpm H-0
- Suhu : 36,9 oC
- SpO2 : 100%
KU : Lemah Lapifed drop 3 x 1 cth
TTV : Paracetamol drop 0,8 mL
Demam hari ke-6 (+) - HR : 126 x/menit Inj.Viccilin 3 x 200 mg
BRPN
09 Oktober 2019 Batuk hari ke-6 (+) - RR : 35 x/menit Nebulizer 2 x 1 :
Febris H-6
Muntah setelah batuk - Suhu : 37,3 oC - Ventoline ½ ampul
- SpO2 : 100% - Flexotide ½ ampul
Infus RL 10 tpm H-1
KU : Lemah Lapifed drop 3 x 1 cth
Demam hari ke-7 (+) TTV : Paracetamol drop 0,8 mL
Batuk hari ke-7 (+) - HR : 126 x/menit Inj.Viccilin 3 x 200 mg
BRPN
disertai suara ‘grok- - RR : 35 x/menit Nebulizer 2 x 1 :
10 Oktober 2019 Febris H-7
grok’ - Suhu : 37,3 oC - Ventoline ½ ampul
Diare Akut
BAB cair 3x, ampas - SpO2 : 100% - Flexotide ½ ampul
(+), lendir (-) L-Zinc syr 1 x 10 mg
Infus RL 10 tpm H-2
11 Oktober 2019 Demam (-) KU : Lemah BRPN Lapifed drop 3 x 1 cth
Batuk hari ke-8 (+) TTV : Diare Akut Inj.Viccilin 3 x 200 mg
 - HR : 132 x/menit Nebulizer 2 x 1 :
sudah berkurang, - RR : 36 x/menit - Ventoline ½ ampul
disertai suara ‘grok- - Suhu : 36,4 oC - Flexotide ½ ampul
grok’ - SpO2 : 100% L-Zinc syr 1 x 10 mg
BAB cair 6x, ampas Infus RL 10 tpm H-3
(+), lendir (-) (Reposisi Infus  dicoba 6x tidak
bisa)
KU : Lemah Lapifed drop 3 x 1 cth
Demam (-)
TTV : Nebulizer 2 x 1 :
Batuk hari ke-9 (+)
- HR : 122 x/menit BRPN - Ventoline ½ ampul
12 Oktober 2019 sudah berkurang,
- RR : 32 x/menit - Flexotide ½ ampul
disertai suara ‘grok-
- Suhu : 36,6 oC L-Zinc syr 1 x 10 mg
grok’ berukurang
- SpO2 : 100% Infus (-)
KU : Lemah Lapifed drop 3 x 1 cth
Demam (-) TTV : Nebulizer 2 x 1 :
Batuk hari ke-10 (+) - HR : 130 x/menit - Ventoline ½ ampul
BRPN
13 Oktober 2019 sudah berkurang, - RR : 32 x/menit - Flexotide ½ ampul
disertai suara ‘grok- - Suhu : 36,6 oC L-Zinc syr 1 x 10 mg
grok’ (-) - SpO2 : 100% Infus (-)
Pasien Pulang Sore