Anda di halaman 1dari 12

STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM

NAMA MAHASISWA :
NIM :
TEMPAT PRAKTIK :
PEMBIMBING :

Tanggal Pembuatan Laporan:


Kondisi/ Kasus:

I. KETERANGAN UMUM PENDERITA


Nama : Tn. N
Umur : 37 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Kuwonharjo 04/01 Takeran, Mageran

II. DATA-DATA MEDIS RUMAH SAKIT


A. DIAGNOSIS MEDIS
Asma bronkhial

B. CATATAN KLINIS
obat injeksi obat oral lain-lain
1. aftri 2x1 1. Lapisiv 3x1 1. Nebulizer combivent + flixotide
2. Panto 1x1 2. Lasal 3x1 2. Ventolin 2x1
3. Solvinex 2x1 3. Erdobat 3x1
4. MP 4. Cetirizin 2x1

C. RUJUKAN DARI DOKTER


Dokter spesialis paru

III. SEGI FISIOTERAPI


A. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM

B. ANAMNESIS (AUTO/HETERO)
1.KELUHAN UTAMA
Pasien mengeluhkan sesak napas dan batuk berdahak

2.RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Pasien mengeluhkan sesak napas disertai dengan batuk berdahak sejak minggu yang lalu.
Sesak meningkat ketika pasien ketika pasien melakukan aktivitas berlebihan dan semakin
berat ketika pasien terkena flu. Pada hari minggu lalu asein mengalami sesak kemudian
pasien meminum obat sanbutamol yang biasa dikonsumsi namun masih merasa sesak.
Kemudian pasien memeriksaka diri di RS Sidarj untuk mendapat tindakan nebulizer dan
setelah itu kndisi pasien membaik, dan melanjutkan aktivitas seperti biasanya. Kemudian
pada hari rabu pasien kembali mengeluhkan sesak dan dinebulizer lagi. Pada hari kamis
pagi pasien kembali mendapatkan tindakan nebulier untuk ketiga kalinya dan pada hari
kamis malam pasien mengeluhkan batuk berdahak yang tidak terhenti sehingga
mengakibatkan sesak napas yang cukup berat dan akhirnya pasien dibawa oleh
keluarganya ke rumah sakit paru dungus madiun untuk mendapatkan perawatan yang
lebih lanjut

3.RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


Tidak terdapat

4.RIWAYAT PENYAKIT PENYERTA


Tidak terdapat keluhan

5.RIWAYAT PENGOBATAN
Setiap kali pasien mengalami sesak napas, pasien mengkonsumsi sanbutamol dan pergi
ke klinik untuk mendapatkan tindakan nebulizer.

6.ANAMNESIS SISTEM
a. Kepala dan Leher
Tidak ada keluhan

b. Kardiovaskular
Tidak ada keluhan

c. Respirasi
Sesak napas dan batuk berdahak

d. Gastrointestinal
Tidak ada keluhan

e. Urogenital
Tidak ada keluhan
STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM

f. Musculoskeletal
Terdapat nyeri dan ketegangan pada otot punggung atas.

g. Nervorum
Tidak terdapat keluhan
C. PEMERIKSAAN
1. PEMERIKSAAN FISIK
a) TANDA-TANDA VITAL
Tekanan Darah : 120/79 mmHg
Denyut nadi : 110 x/menit
Pernapasan : 25x/ menit
Temperatur : 36,30C
Tinggi badan : 154 cm
Berat badan : 51 kg

b) INSPEKSI (STATIS & DINAMIS)


Inspeksi statis
1. Pada tangan kiri pasien terpasang infus, keadaan umum pasien baik, tidak
tampak pucat, tidak ada clubbing finger, bentuk dada pasien normal,
Inspeksi dinamis
2. Thoracoabdominal breathing, expansi sangkar thorax simetris, pasien dapat
berpindah dari posisi baring ke duduk dan sebaliknya, pasien bernapas
menggunakan otot bantu napas sternocleidomastoideus

c) PALPASI
Suhu tubuh teraba normal
adanya spasme di m. upper trapezius
Expansi thorax simetris
Vocal fremitus normal

d) PERKUSI
Sonor pada semua lapang paru

e) AUSKULTASI
Ronkhi pada lobus upper dextra ICS 1-2 dan wheezing pada lobus dextra ICS 1-2 dan
ICS 4-5

f) GERAK DASAR
STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM

Gerak Aktif : pasien mampu melakukan full ROM tanpa merasakan nyeri pada
gerakan protraksi, retraksi, elevasi dan depresi

Gerak Pasif : tidak ada keluhan

Isometrik : tidak ada keluhan


g) KOGNITIF, INTRA-PERSONAL, INTER-PERSONAL
Kognitif : pasien mampu menceritakan tentang riwayat penyakit yang
dikeluhkan

Intra-personal : pasien memiliki semangat untuk sembuh

Inter-personal : pasien mau mengikuti instruksi terapis

h) KEMAMPUAN FUNGSIONAL DASAR, AKTIVITAS FUNGSIONAL, & LINGKUNGAN


AKTIVITAS
Fungsional Dasar : pasien mampu berpindah dari posisi tidur ke duduk, duduk
ke berdiri, dan berdiri ke berjalan tanpa disertai sesak

Aktivitas Fungsional : pasien dapat pergi ke toilet tanpa bantuan tetapi setelah
dari toilet pasien merasakan sesak ringan

Lingkungan Aktivitas : pasien belum mampu beraktivitas normal karena masih


melakukan perawatan di rumah sakit
2. PEMERIKSAAN SPESIFIK
(Nyeri, MMT, LGS, Antropometri, Sensibilitas, Tes Khusus, dll)

1. Borg scale: 4 (sedikit berat)


2. ACT (Asthma Control Tests): nilai 12 (tidak terkontrol)

3. Expansi sangkar thorax


Inspirasi Ekspirasi Selisih
Axilla 89 cm 87 cm 2 cm
ICS 4 88 cm 86 cm 2 cm
Processus Xyphoideus 81 cm 79 cm 2 cm

4. Pengukuran nyeri VAS


5. 6 minute walking test
Tek. Darah HR RR Jarak waktu Skala
(m) Borg
Base line 134/80 mmHg 96 x/menit 22x/menit 75 m 3 menit 50 detik 2 (ringan)
Istirahat 143/93 mmHg 105 x/menit 25x/menit 0m 1 menit 10 detik 2 (ringan)
End of line 143/93 mmHg 105 x/menit 25x/menit 30 m 1 menit 2 (ringan)
VO2max paru = 0,006 x jarak (m) + 7,38
= 0,006 x 105 + 7,38
= 8,01
STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM

VO2 max 8,01


MET = = = 2,28 (berjalan santai < 3 km/jam)
3,5 3,5
STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM

D. UNDERLYING PROCCESS

Faktor pencetus serangan

Faktor intrinsik Campuran Faktor ekstrinsik


Alergen (debu, polusi, Emosional (takut, cemas, stress),
asap rokok, dll) genetik aktivitas berlebihan

Reaksi antigen dan antibody

Antigen merangsang Ig E di sel mast


maka terjadi reaksi antigen antibody

Proses pelepasan produk-produk sel mast


(mediator kimiawi) seperti histamine, prostaglandin dll Dahak mudah keluar

Mempengaruhi otot polos dan kelenjar pada jalan nafas


Mengencerkan dahak

Odema dinding bronkiolus Kontraksi pada otot polos Hipersekresi mukus Nebulizer

Obstruksi saluran nafas Spasme otot bronkus (bronkospasme) Penumpukan sputum

Air traping Penurunan pertukaran O2 dan CO2 Obstruksi saluran nafas

Sesak nafas
Pursed lips breathing ACBT (FET)

Meningkatkan kerja otot bantu nafas


Meningkatkan pertukaran gas Membantu
mengelarkan sptum
Spasme otot bantu nafas
Sesak nafas berkurang

Nyeri Penurunan ekspansi thoraks

Penurunan asupan O2
stretching

Hipoksia
Rileksasi otot

Mengurangi nyeri ACBT (TEE)

Meningkatkan ekspansi thoraks

Sesak nafas berkurang


STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM

E. DIAGNOSIS FISIOTERAPI

Impairment
- Sesak nafas
- Retensi sputum
- Penurunan ekspansi thoraks
- Spasme otot upper trapezius dan otot sternocleidomastoideus

Functional Limitation
- Berhenti untuk bernafas setelah berjalan 90 m atau setelah beberapa menit di
permukaan datar

Disability
- Pasien belum bisa kembali bekerja seperti biasa karena masih dirawat di RS

F. PROGNOSIS
Qua at Vitam :
Qua at Sanam :
Qua at Fungsionam :
Qua at cosmeticam :

G. PROGRAM/RENCANA FISIOTERAPI
1. Tujuan treatment
a) Jangka Pendek
- Menurunkan sesak nafas
- Mengurangi retensi sputum
- Meningkatkan ekspansi thoraks
- Mengurangi spasme otot upper trapezius dan otot sternocleidomastoideus

b) Jangka Panjang
- Meneruskan tujuan jangka pendek
- Meningkatkan aktivitaa fisik dan kemampuan fungsional secara maksimal

2. Rencana tindakan
- Nebulizer
- ACBT (Active Cycle Breathing Technique)
- Pursed Lips Breathing
- Stretching
STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM

H. PELAKSANAAN FISIOTERAPI
1. Nebulizer
Combivent : memiliki ipartopium dan salbutamol berfungsi untuk mengatasi
penyempitan saluran nafas (bronkospasme)
F : 3X1
I : toleransi pasien
T : 10-15 menit
T : inhalasi

2. Pursed Lips Breathing


Bertujuan untuk meningkatkan ventilasi fungsi paru dan memperbaiki oksigenasi
sehingga mengurangi sesak nafas
F : 2x1
I : toleransi pasien
T : 5 menit
T : breathing exercise

3. ACBT ( Active Cycle Breathing Technique)


BC (Breathing Control)
Thoracic Expansion Exercise (TEE)
Forced Expantion Technique (FET)
F : 1X1
I : 3-5 siklus
T : 15-20 menit
T : breathing exercise

4. Stretching
Untuk mengurangi rasa nyeri dan mengurangi ketegangan otot upper trapezius dan otot
sternocleidomastoideus
F : 1X1
I : 8 hitungan, 3 set
T : 5 menit
T : free active
STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM

I. HASIL EVALUASI TERAKHIR


1. Evaluasi Vital Sign
Vital Sign T1 T2 T3
BP 129/88 mmHg 124/89 mmHg 131/81 mmHg
HR 97x/menit 96x/menit 93x/menit
RR 22x/menit 20x/menit 20x/menit
SPO2 93% 95% 93%

2. Evaluasi ekspansi thoraks


Titik Pengukuran T1 T2 T3
I E Selisih I E Selisih I E Selisih
Axilla 90cm 88cm 2cm 92cm 90cm 2cm 88cm 86cm 2cm
ICS 4 89cm 86,5cm 2,5cm 89,5cm 87cm 2,5cm 87,5cm 85cm 2.5cm
Proc. Xypoideus 82cm 80cm 2cm 81,5cm 79cm 2,5cm 84cm 81cm 3cm

3. Evaluasi skala borg


Nilai
T1 3 (sedang)
T2 3 (sedang)
T3 2 (ringan)

4. Evaluasi Mmrc
Nilai
T1 Tingkat 3
T2 Tingkat 3
T3 Tingkat 3

5. Evaluasi 6 minutes walking test


T1 (10 Februari 2020)
Tek. Darah HR RR Jarak waktu Skala
(m) Borg
Base line 134/80 mmHg 96 x/menit 22x/menit 75 m 3 menit 50 detik 2 (ringan)
Istirahat 143/93 mmHg 105 x/menit 25x/menit 0m 1 menit 10 detik 2 (ringan)
End of line 143/93 mmHg 105 x/menit 25x/menit 30 m 1 menit 2 (ringan)
VO2max paru = 0,006 x jarak (m) + 7,38
= 0,006 x 105 + 7,38
= 8,01
VO2 max 8,01
MET = = = 2,28 (berjalan santai < 3 km/jam)
3,5 3,5

T2 (11 Februari 2020)


Tek. Darah HR RR Jarak waktu Skala
(m) Borg
Base line 120/74 mmHg 95 x/menit x/menit 180 m 5 menit 5 detik 2 (ringan)
Istirahat 136/91 mmHg 84 x/menit x/menit 0m 2 (ringan)
End of line 136/91 mmHg 84 x/menit x/menit 20 m 2 (ringan)
VO2max paru = 0,006 x jarak (m) + 7,38
= 0,006 x 200 + 7,38
= 8,58
STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM

VO2 max 8,58


MET = = = 2,48 (berjalan < 3 km/jam)
3,5 3,5

J. EDUKASI DAN KOMUNIKASI


STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM

K. CATATAN PEMBIMBING PRAKTIK

L. CATATAN TAMBAHAN

..................,........................
Pembimbing

(______________________)
STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM