Anda di halaman 1dari 11

Laporan Kasus

Asma Bronkial

Diajukan sebagai salah satu tugas dalam menjalani


Program Internsip Dokter Indonesia Angkatan I Tahun 2019

Oleh:
dr. Ery Saputra

Pembimbing:
dr. Donny Irawan, Sp.PD

Instalasi Gawat Darurat RSUD Kepahiang


Kepahiang
2019
BAB I
LAPORAN KASUS

A. Asesmen Awal Gawat Darurat


Nama : Ny. HS
Umur : 37 tahun
Agama : Islam
Status : Menikah
Jam dan tanggal masuk : 01.45 wib, 10 Maret 2019
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
No. RM : 03.68.47

Anamnesis (auto/aloanamnesis)
Keluhan Utama: Sesak nafas
Keluhan Tambahan: Batuk berdahak
Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke IGD pukul 01.45 wib dengan
keluhan sesak nafas. Sesak nafas hilang-timbul sudah dialami pasien sejak 2
minggu yang lalu dan memberat sejak sore hari. Sesak nafas muncul saat cuaca
dingin. Keluhan sesak saat pasien tidur malam hari disangkal. Keluhan kaki
bengkak disangkal. Keluhan nyeri dada disangkal. Keluhan lain adalah pasien
batuk berdahak sejak 2 minggu yang lalu, dahak berwarna putih kehijauan, batuk
berdarah disangkal. Keluhan demam disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien memiliki riwayat asma sejak tahun 2007.
Riwayat rawatan rumah sakit karena serangan asma disangkal. Riwayat batuk
lama disangkal, riwayat sakit TB paru disangkal.
Riwayat obat-obatan: Pasien selama ini sering mengkonsumsi Teosal dan
Salbutamol tablet yang dibeli sendiri di apotik. Riwayat penggunaan obat semprot
disangkal. Riwayat penggunaan obat 6 bulan disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga: Anggota keluarga yang diketahui memiliki asma
adalah kakek dan paman pasien.
Riwayat Kebiasaan Sosial: Pasien adalah ibu rumah tangga dan sehari-hari
bekerja sebagai pedagang.
Riwayat alergi: Alergi obat (-), alergi makanan (-), alergi debu (-)

1
Pemeriksaan fisik
Airway Breathing Circulation Disability
 Bebas  Spontan Nadi Respon
 Gargling  Tachipneu  Kuat  Alert
 Stridor  Dispneu  Lemah  Pain
 Wheezing  Apneu CRT  Verbal
 Ronchi  Ventilator  <2  Unresponse
  >2 Pupil
eyrvsurymaPri

Intubasi
Warna kulit  Isokor
 Normal  Anisokor
 Pucat  Pinpoint
 Kuning  Midriasis
Perdarahan GCS: E4 M6 V5
 Tidak ada
 Terkontrol
 Tidak terkontrol
Turgor kulit
 Baik
 Buruk

Tekanan darah 110/80 mmHg Pernapasan 28 kali/menit


Nadi 84 kali/menit Suhu 36.8 C
Berat badan 60 kg Tinggi badan 160 cm
Normal Tidak normal
Pernapasan cuping hidung (-),
Kepala
bibir sianosis (-)
Leher Pembengkakan KGB (-)
Frekuensi 28 kpm, penggunaan otot
bantu napas (-), bunyi vesikuler
Paru
lemah, wheezing (+/+) saat
ekspirasi
Jantung BJ 1>BJ 2, reguler, murmur (-)
Distensi (-), BU normal, nyeri
Abdomen tekan (-), pembesaran organ (-),
timpani
Sianosis (-), CRT <2 detik,
Ekstremitas
edema (-)
Anus dan genitalia Tidak diperiksa

Pemeriksaan penunjang
Jenis pemeriksaan 10 Maret 2019 Nilai Normal (P)
Haemoglobin 14,5 11,7-15,5 gr/dl
Leukosit 18.300 3.600-11.000/ul
Eritrosit 4,7 3,8-5,2 juta/ul
Trombosit 424.000 150.000-440.000/ul
Hematokrit 41 35-47%
GDS 96 <200 mg/dl

2
Diagnosis kerja
Asma serangan akut derajat ringan-sedang
Tindakan pengobatan
- Oksigen 3-4 Lpm dengan kanul nasal
- Nebul salbutamol 1 respule
- IVFD RL 10 tpm makro
- Inj Dexamethasone 4 mg/24 jam IV
- Ambroxol tab 3x30 mg PO
- Teosal tab 3x1 PO

Tindak lanjut/Follow up: Rawat inap

B. Follow Up Harian Bangsal


Jam dan tanggal CPPT Dokter
06.00 wib S: sesak (+), batuk (+), lemas (+), dr. Donny, SpPD
11 Maret 2019 susah BAB (+)
O: HR 88 kpm, RR 22 kpm, T 36.5 C
A: asma bronkial
P:
- IVFD RL 10 tpm
- Inj Metilprednisolon 1 vial/24 jam
IV
- Inj Omeprazole 1 vial/24 jam IV
- Aminophilin 3x1
- Salbutamol 3x1
- Nebule ventolin 1 resp + NaCl 3x1
- Inj Ceftriaxone 1 gr/12 jam IV
- Lanjutkan terapi
06.00 wib S: lemas (+), batuk (+) dr. Donny, SpPD
12 Maret 2019 O: TD 120/80 mmHg, HR 80 kpm,
RR 20 kpm, T 36.4 C
A: asma bronkial
P:

3
- Rawat jalan
- Berotec 2x1 puff
- Symbicort 2x1 puff
- Aminophilin 3x1
- Metilprednisolon 3x1
- Ranitidin 2x1

4
BAB II
ALGORITMA TATALAKSANA ASMA GINA1

Patient presents with acute or sub-acute asthma


PRIMARY CARE exacerbation

Is it asthma?
ASSESS the PATIENT Risk factors for asthma-related death? (Box 4-1)
Severity of exacerbation?

MILD or MODERATE
SEVERE
Talks in phrases, prefers
Talks in words, sits hunched LIFE-THREATENING
sitting to lying, not agitated
forwards, agitated Drowsy, confused or silent
Respiratory rate increased
Respiratory rate >30/min chest
Accessory muscles not used
Accessory muscles in use
Pulse rate 100-120 bpm
Pulse rate >120 bpm
O2 saturation (on air) 90-
O2 saturation (on air) <90%
95%
PEF 50% predicted or best URGENT
PEF >50% predeicted or best

START TREATMENT
SABA 4-10 puffs by pMDI + spacer,
TRANSFER TO ACUTE CARE
repeat every 20 minutes for 1 hour
Prednisolone adults 1 mg/kg, max 50 WORSENING
FACILITY
mg, children 1-2 mg/kg, max 40 mg While waiting: give SABA,
Controlled oxygen (if available) target O2, systemic corticosteroid
saturation 93-95% (children 94-98%)

CONTINUE TREATMENT with SABA as needed


WORSENING
ASSESS RESPONSE AT 1 HOUR (or earlier)

IMPROVING

ASSESS FOR DISCHARGE ARRANGE at DISCHARGE


Symptoms improve, not needing SABA Reliever as needed rather than routinely
PEF improving; and >60-80% of personal Controller start (Box 3-4), or step up (Box 4-2).
best or predicted Check inhaler technique, adherence
Oxygen saturation >95% room air Prednisolone continue, usually for 5-7 days
Resources at home adequate (3-5 days for children)
Follow up within 2-7 days

FOLLOW UP
Reliever as needed rather than routinely
Controller continue higher dose for short term (1-2 weeks) or long term (3 months),
depending on background to exacerbation
Risk factors check and correct modifiable risk factors that may have contributed to
exacerbation, including inhaler technique and adherence (Box 2-2, Box 3-8)
Action plan Is it understood? Was it used appropriately? Does it need modification?

5
INITIAL ASSESSMENT Are any of the following present?
A: airway B: breathing C: circulation Drowsiness, Confusion, Silent chest

NO
YES

Further TRIAGE BY CLINICAL STATUS Consul ICU, start SABA and O2, and
according to worst feature prepare patient for intubation

MILD or MODERATE SEVERE


Talks in phrases Talks in words
Prefers sitting to lying Sits hunched forwards
Not agitated Agitated
Respiratory rate increased Respiratory rate >30/min
Accessory muscles not used Accessory muscles being used
Pulse rate 100-120 bpm Pulse rate >120 bpm
O2 saturation (on air) 90-95% O2 saturation (on air) <90%
PEF >50% predicted or best PEF 50% predicted or best

Short-acting beta2-agonists Short-acting beta2-agonists


Consider ipratropium bromide Ipratropium bromide
Controlled O2 to maintain Controlled O2 to maintain
saturation 93-95% (children 94-98%) saturation 93-95% (children 94-98%)
Oral corticosteroids Oral or IV corticosteroids
Consider IV magnesium
Consider high dose ICS

If continuing deterioration, treat as


severe and re-assess for ICU

ASSESS CLINICAL PROGRESS FREQUENTLY


MEASURE LUNG FUNCTION
in all patients one hour after initial treatment

FEV1 or PEF 60-80% of predicted or FEV1 or PEF <60% of predicted or personal


personal best and symptoms improved best, or lack of clinical response
MODERATE SEVERE
Consider for discharge planning Continue treatment as above
and reassess frequently

6
BAB III
ANALISIS KASUS

Dalam algoritma tatalaksana asma berdasarkan GINA tahun 2018, langkah


awal yang dilakukan adalah menentukan diagnosis awal pasien sebagai asma
eksaserbasi, faktor risiko asma dengan ancaman jiwa dan derajat serangan asma.
Semua hal ini dilakukan untuk menentukan langkah tatalaksana berikutnya sesuai
derajat serangan. Dari kasus ini seorang wanita usia 37 tahun datang ke IGD
dengan keluhan sesak napas yang memberat sejak beberapa jam sebelumnya.
Keluhan sesak napas memberat saat cuaca dingin. Sejak awal pasien datang
terdengar mengi saat pasien bernapas. Dari anamnesis diketahui pasien memiliki
riwayat asma sejak tahun 2007 dan selama ini hanya minum obat tablet yang
dibeli pasien dari apotik. Pasien memiliki riwayat anggota keluarga yang juga
menderita asma. Pada pemeriksaan fisik paru tampak peningkatan frekuensi
pernapasan dan terdengar wheezing saat ekspirasi. Pasien masih dapat berbicara
dalam kalimat penuh dan kesadaran kompos mentis. Keterbatasan jumlah alat
untuk pemantauan saturasi oksigen dan pemeriksaan fungsi paru membuat
penilaian dua hal ini tidak dilakukan pada pasien.
Dari kondisi pasien tersebut sesuai dengan algoritma dari GINA dilanjutkan
dengan tatalaksana asma derajat ringan atau sedang. Pada saat pasien datang
langsung dilakukan pemasangan oksigen 3-4 Lpm dengan kanul nasal. Setelah
diagnosis awal tegak pasien diberikan inhalasi Salbutamol 2.5 mg (SABA)
menggunakan nebulizer selama 15-20 menit. Evaluasi terapi dilakukan dalam 1
jam pertama dengan menilai keadaan klinis dan fungsi paru namun tidak
dilakukan karena alat tidak tersedia. Keluhan sesak masih dirasakan pasien meski
wheezing hanya terdengar pada saat auskultasi saja. Kemudian pasien
dipersiapkan untuk perawatan di bangsal dengan pertimbangan kondisi klinis
yang tidak banyak mengalami perbaikan. Pasien kemudian dipasang infus dan
diberikan steroid sistemik intravena yaitu Dexamethasone 4 mg.
Kriteria untuk rawat inap atau rawat jalan pada pasien asma menurut GINA
adalah sebagai berikut:
 Pasien disarankan untuk dirawat inap jika nilai FEV1 atau PEF <25% dari nilai
prediksi saat sebelum terapi atau <40% setelah terapi awal diberikan.

7
 Pasien dapat dipulangkan jika nilai fungsi paru setelah terapi adalah 40-60%
atau lebih dan tidak ditemukan faktor risiko serangan asma dengan ancaman
jiwa.
Pertimbangan lainnya untuk kriteria rawat inap pasien asma adalah:
 Jenis kelamin perempuan, usia dewasa tua dan ras kulit hitam
 Riwayat penggunaan SABA inhalasi lebih dari 8 semprotan dalam 24 jam
terakhir
 Tingkat keparahan serangan seperti pasien yang memerlukan tindakan
resusitasi, frekuensi napas lebih dari 22 kali per menit, saturasi oksigen <95%
atau fungsi paru <50%
 Riwayat pernah mengalami serangan derajat berat
 Riwayat kunjungan IGD akibat serangan yang memerlukan kortikosteroid
Pemberian steroid sistemik bertujuan untuk mempercepat tercapainya
perbaikan dan mencegah episode serangan berulang pada pasien asma eksaserbasi
terutama pada derajat sedang dan berat. Pemberian sebaiknya dilakukan dalam 1
jam pertama sejak pasien datang. Rute pemberian secara oral maupun parenteral
menunjukkan tingkat efikasi yang sama.1, 2 Pemberian secara oral lebih mudah dan
tidak memerlukan tindakan invasif seperti akses intravena, namun pemilihan
pemberian secara parenteral masih lebih baik karena onset kerja obat akan lebih
cepat tercapai. Berdasarkan GINA dosis steroid yang digunakan adalah 1
mg/kgBB/hari Prednisolone (maksimal 50 mg/hari) selama 5-7 hari.
Banyak penelitian yang membandingkan pilihan steroid sistemik pada
pasien asma namun sebagian besar lebih berorientasi pada pasien anak umur
dibawah 18 tahun. Penelitian oleh Bohannon et al menunjukkan bahwa pasien
dengan penggunaan Dexamethasone memiliki waktu rawatan rumah sakit yang
lebih singkat dan biaya perawatan yang lebih murah dibandingkan pasien dengan
penggunaan Prednisone.3, 4
Penelitian oleh Cross et al mengemukakan 3 faktor
yang berpengaruh mengapa pilihan Dexamethasone lebih baik digunakan yaitu:
(1) waktu paruh yang lebih panjang yaitu 36-72 jam (Prednisone 12-36 jam), (2)
merupakan steroid yang 5-6 kali lebih poten, dan (3) Prednisone mencapai efek
optimum dalam 3 hari pertama pemberian dan dosis berikutnya memiliki efek

8
yang kecil.5,6,7,8 Dalam penelitian lainnya oleh Shefrin et al menunjukkan efek
samping Dexamethasone lebih rendah jika dibandingkan dengan Prednisone.9
Pada hari pertama rawatan di bangsal, pasien mendapat terapi steroid
Metilprednisolon dan tambahan Aminophylline. Menurut panduan GINA,
pemberian Aminophylline dan Theophylline tidak terlalu dianjurkan diberikan
dalam tatalaksana asma eksaserbasi karena alasan efikasi yang rendah dan efek
samping.1 Klinis membaik pada hari kedua dengan keluhan sesak sudah tidak
dirasakan oleh pasien dan pasien dipersiapkan untuk rawat jalan.
Pemberian antibiotik menurut GINA tidak direkomendasikan pada pasien
asma tanpa adanya tanda-tanda infeksi seperti demam, dahak purulen atau bukti
gambaran pneumonia pada rontgen paru.1 Sebuah penelitian yang dilakukan Sarra
et al pada 100 orang pasien asma menunjukkan 74% eksaserbasi asma disebabkan
karena infeksi, 7% diantaranya adalah infeksi bakteri. Hasil penelitian tersebut
menunjukkan kelompok yang diberikan antibiotik memiliki waktu rawatan lebih
lama namun tetap menunjukkan outcome yang sama baik dengan kelompok tanpa
antibiotik.10 Normansell dalam laporan review artikelnya terhadap 6 buah
penelitian menyimpulkan pemberian antibiotik pada pasien asma eksaserbasi tidak
memberikan hasil yang signifikan dalam segi kondisi klinis pasien saat pulang
dan masa rawatan di rumah sakit.11 Penelitian kohort retrospektif yang dilakukan
oleh Stefan et al yang melibatkan 20.000 orang pasien asma menunjukkan lama
dan biaya rawatan rumah sakit 29% lebih besar pada kelompok pasien yang
mendapat terapi antibiotik namun tidak ada perbedaan signifikan kondisi klinis
diantara kedua kelompok.12
Pilihan terapi yang dianjurkan oleh GINA pada pasien rawat jalan dari
rawatan rumah sakit adalah steroid inhalasi (ICS), steroid oral dan obat pelega. 1
Pada pasien ini diberikan Budesonide-Formoterol inhalasi, Metilprednisolon oral
dan Fenoterol inhalasi. Penggunaan ICS dapat dilakukan selama 2-4 minggu awal
rawatan di rumah dan steroid oral di berikan untuk 5-7 hari pertama jika
menggunakan Prednisone atau 2 hari jika menggunakan Dexamethasone.
Kunjungan kontrol pertama kali sebaiknya dilakukan dalam minggu pertama
setelah pasien pulang dari rumah sakit.

9
DAFTAR PUSTAKA

1. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and
Prevention, 2018. Available from: www.ginasthma.org

2. Fulco PP, Lone AA, Pugh CB. Intravenous versus oral corticosteroids for
treatment of acute asthma exacerbations. Ann Pharmacother. 2002;36:565-570.

3. Bohannon K, Machen R, Ragsdale C, Tolentino EP, Cervenka P.


Dexamethasone Associated With Significantly Shorter Length of Hospital Stay
Compared With a Prednisolone-Based Regimen in Pediatric Patients With
Mild to Moderate Acute Asthma Exacerbations. Clinic Ped. 2019;1-7.

4. Parikh K, Hall M, Mittal V, et al. Comparative effectiveness of dexamethasone


versus prednisone in children hospitalized with asthma. J Pediatr.
2015;167:639-644.e1. doi:10.1016/j.jpeds.2015.06.038.

5. Cross KP, Paul RI and Goldman RD. Single-dose dexamethasone for mild-to-
moderate asthma exacerbations: Effective, easy, and acceptable. Canadian
Family Physician. 2011;57:1134-36.

6. Melby JC. Drug spotlight program: systemic corticosteroid therapy:


pharmacology and endocrinologic considerations. Ann Intern Med
1974;81(4):505-12.

7. Czock D, Keller F, Rasche FM, Häussler U. Pharmacokinetics and


pharmacodynamics of systemically administered glucocorticoids. Clin
Pharmacokinet 2005;44(1):61-98.

8. Chang AB, Clark R, Sloots TP, Stone DG, Petsky HL, Thearle D, et al. A 5-
versus 3-day course of oral corticosteroids for children with asthma
exacerbations who are not hospitalised: a randomised controlled trial. Med J
Aust 2008;189(6):306-10.

9. Shefrin AE and Goldman RD. Use of dexamethasone and prednisone in acute


asthma exacerbations in pediatric patients. Canadian Family Physician.
2009;55:704-06.

10. Sarra M, Besma H, Khouloud A, et al. Is antibiotic treatment during asthma


exacerbation necessary? Euro Resp J. 2017;50(61).

11. Normansell R, Sayer B, Waterson S, Dennett EJ, Del Forno M, Dunleavy A.


Antibiotics for exacerbations of asthma. Pub Med. 2018. [e-pub]. doi:
10.1002/14651858.CD002741.pub2.

12. Stefan MS, et al. Association of antibiotic treatment with outcomes in


patients hospitalized for an asthma exacerbation treated with systemic
corticosteroids. JAMA Intern Med. 2019. [e-pub].
(https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2018.5394)

10