Anda di halaman 1dari 9

LAPORAN KASUS

TYPHOID FEVER

Disusun sebagai syarat kelengkapan program dokter internsip

Oleh:
Erlinda Krida Ristanti

Pendamping:
dr. Rina Dwi Widyastuti

RS EMMA MOJOKERTO
2019
BAB 1
TINJAUAN KASUS

1.1 IDENTITAS PASIEN


No. RM : 438005
Nama : Sdr. A
Umur : 23 tahun
Jenis Kelamin : laki- laki
Alamat : Mendungan, Pabelan, Kartasura
Agama : Islam
Sistem Pembiayaan : BPJS
Tanggal MRS : 7 Desember 2018
Tanggal Pemeriksaan : 8 Desember 2018

1.2 ANAMNESA
1. Keluhan Utama
Demam

2. Keluhan Tambahan
Batuk, Mual, Nyeri Ulu hati

3. Riwayat Penyakit Sekarang


 Pasien datang dengan keluhan demam (+) sejak 3 hari SMRS.
Demam dirasakan terus menerus. Kadang menggigil dan
berkeringat.
 Mual dirasakan sehari sebelum demam
 Muntah (+) 1x
 Batuk (+) dahak (+) sedikit
 Nafsu makan menurun
 Sakit kepala (+)
 Nyeri ulu hati (+)
 Nyeri di persendian (+)
 BAB (-) 4 hari , BAK (+) biasa.

4. Riwayat Penyakit Dahulu


Pernah mengalami keluhan serupa sekitar 1 th yang lalu.
DM (-), HT (-), Maag (+)
Post op aff Plat Clavicula Dextra 1 minggu yang lalu
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada riwayat sakit serupa dalam keluarga

HT (-), DM (-)

6. Riwayat Pengobatan
Pasien mengatakan sudah minum Paracetamol namun keluhan tidak
membaik

7. Riwayat Kebiasaan
Pasien mengatakan sering makan makanan warung dan makanan penjual
pingir jalan.

1.3 PEMERIKSAAN FISIK


1. Keadaan Umum : Tampak lemah
Kesadaran : Compos mentis
GCS : 4-5-6
2. Vital Sign
Tensi : 100/70
Nadi : 86x/menit, reguler
RR : 18x/menit, reguler
Suhu : 39,3oC, axiller
GDA :-
3. Status Generalis
a. Kepala
 Conjunctiva pucat : (-)
 Sclera icterus : (-)
 Mata : nistagmus horizontal (+) OS
 Hidung : Simetris, sekret (-)
 Telinga : Simetris, sekret (-)
 Mulut : Sianosis (-), mukosa anemis (-)
 Faring hiperemi : (+)
b. Leher
 Pembesaran KGB : (-)
 Pembesaran kelenjar tiroid : (-)
c. Thorax
Pulmo
Inspeksi : Normochest, gerak nafas simetris
Palpasi : Gerak nafas simetris, fremitus raba normal simetris,
Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru, nyeri ketok (-)
Auskultasi : Vesikuler │ Vesikuler,
Wheezing -/-
Rhonki -/-
Cor:
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba, thrill tidak teraba
Auskultasi : S1 S2 tunggal, regular, Murmur (-), Gallop (-)
d. Abdomen
Inspeksi : Datar (flat), simetris
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Supel, turgor normal
Nyeri tekan : epigastrium (+)
Hepar/Lien/Ren : Tidak teraba
Perkusi : Timpani pada seluruh regio abdomen
e. Ekstremitas
Akral hangat : +│+, kering
Edema : -│-
Motorik : 5│5
Sensorik : +│+

1.4 RESUME
1. Anamnesa
 Laki-laki usia 23 tahun
 Pasien datang dengan keluhan demam sejak 3 hari SMRS, demam
dirasakan terus menerus, kadang menggigil dan berkeringat. Mual
(+) dirasakan sejak 4 hari yang lalu. Muntah (+) frekuensi 1x , 2 hari
yang lalu. Batuk (+) dahak (+) sejak 3 hari yang lalu. Nyeri ulu hati
(+). Sakit kepala (+). Nyeri di persendian (+). BAB (-) 4 hari.

2. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum = lemah
 Vital Sign
o Tensi : 100/70
o Nadi : 86x/menit, reguler
o RR : 18 x/menit, reguler
o Suhu : 39,3 oC, axiller

1.5 DIAGNOSA BANDING


 Dengue Fever
 GERD
 Malaria

1.6 PEMERIKSAAN PENUNJANG


1. Darah lengkap
 Leukosit : 5.200/mL
 Eritrosit : 5.220.000/mL
 Hemoglobin : 14,1 g/dL
 Hematokrit : 39,8%
 Trombosit : 188.000/µL
 MCV : 76.3 fL
 MCH : 27,0 pg
 MCHC : 35,4 g/Dl
WIDAL SLIDE
Typhi O : POSITIF 1/320
Typhi H : POSITIF 1/320
Paratyphi A : NEGATIF
Paratyphi B : POSITIF 1/320

2. EKG
-

1.7 DIAGNOSA
TYPHOID FEVER + ISPA + Post op aff Plat Clavicula Dextra

1.8 PLANNING
1. Planning terapi (IGD)
 Infus RL 20 tpm
 konsul dr Tiwud, Sp. PD advice :
o inj. Antrain 3x1 gr
o inj. Ranitidine 2x1amp
o inj. Ceftriaxon 2x1 gr
o inj. Metoclopramid 3x ½ amp
o syr. Sucralfat 3 x CI
o syr. OBH 3x1
2. Planning Monitoring :
 Keluhan
 Vital sign

1.9 FOLLOW UP
Tanggal SOAP
7/12/18 S : demam (+), mual (+), batuk (+)
O : Keadaan umum = lemah
GCS 456
Tensi = 100/70 mmHg
Nadi = 86 x/ menit
Suhu = 39,3 ⁰C
RR = 18 x/ menit
A : observasi febris + dispepsia + post op aff plat clavicula
dextra
P:
o Infus RL 20tpm
o inj Ranitidine 2x1amp
o inj. Antrain 2x 1gr
o inj. Metoclopramid 2x1gr
o inj. Ceftriaxon 1x1gr
o Obat oral :
 Sucralfat syrup 3 x CI
 OBH syrup 3x1

8/12/18 S : muntah (+) 1x, batuk (+) dahak (+), nyeri ulu hati (+) nyeri
persendian (linu-linu) (+)
O : Keadaan umum = lemah
GCS 456
Tensi = 110/70 mmHg
Nadi = 80 x/ menit
Suhu = 36 ⁰C
A : observasi febris + dispepsia + post op aff plat clavicula
dextra
P:
o Infus RL 20tpm
o inj Ranitidine 2x1amp
o inj. Antrain 2x 1gr
o inj. Metoclopramid 2x1gr
o inj. Ceftriaxon 1x1gr
o Obat oral :
 Sucralfat syrup 3 x CI
 OBH syrup 3x1
9/12/18 S : sakit kepala (+) < , batuk (+) <, dahak (+), BAB (-) 4 hari
O : Keadaan umum = lemah
GCS 456
Tensi = 90/60 mmHg
Nadi = 80 x/ menit
Suhu = 36,7 ⁰C
RR = 20 x/ menit
A : Typhoid Fever + ISPA + post op aff plat clavicula dextra
o P : Infus RL 20tpm
o inj Ranitidine 2x1amp
o inj. Antrain 2x 1gr
o inj. Metoclopramid 2x1gr
o inj. Ceftriaxon 1x1gr
o Obat oral :
 Sucralfat syrup 3 x CI
 OBH syrup 3x1

10/12/1 S : batuk (+) <, dahak (+), BAB (-)


8 O : Keadaan umum : sakit sedang
GCS = 456
Tensi = 90/60 mmHg
Nadi = 80 x/ menit
Suhu = 36 ⁰C
A : Typhoid Fever + ISPA + post op aff plat clavicula dextra
P : KRS

1.10 PROGNOSIS
Baik (Dubia ad bonam)