Lampiran 5

PENJELASAN PRAKTIK KEPERAWATAN KELOMPOK KHUSUS

Perkenalkan,
Nama saya :
Asal Institusi dari :
Sekarang sedang praktek di :
Selama :

Adapun tujuan dari praktik keperawatan ini adalah untuk membantu anggota kelompok
khusus agar dapat meningkatkan kesehatannya melalui kegiatan yang akan kita rencanakan
dan lakukan bersama-sama dengan memanfaatkan sumber-sumber yang tersedia pada
kelompok khusus, sesuai masalah kesehatan yang ada.

Saya menjamin bahwa praktek keperawatan ini tidak akan menimbulkan dampak negatif bagi
responden kegiatan dan saya akan menghormati keputusan responden untuk berpartisipasi
serta akan akan menjaga kerahasiaan identitas maupun data yang diperoleh dari responden
kegiatan. Kegiatan ini tidak dikenakan biaya dan tidak mendapatkan biaya.

Melalui penjelasan ini, saya sangat mengharapkan partisipasi respon untuk ikut secara aktif
demi peningkatan kesehatan yang lebih baik. Atas kesediaan dan partisipasinya, saya
ucapkan terimakasih.

Jakarta, Januari 2020

Responden, Perawat,

----------------------------------- -----------------------------------
 SURAT PERSETUJUAN PELAKSANAAN
KEGIATAN ASUHAN KEPERAWATAN KELOMPOK KHUSUS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Umur :
Alamat :
Dengan ini menyetujui untuk dilakukannya kegiatan………… kepada kelompok………,
selaku responden kegiatan yang akan dilakukan oleh…………………….asal institusi
Poltekkes Kemenkes Jakarta III yang dilaksanakan mulai
tanggal…………………..s.d…………………… Tujuan dari praktik keperawatan ini adalah
untuk membantu anggota kelompok khusus agar dapat meningkatkan kesehatannya melalui
kegiatan yang akan direncanakan dan dilakukan bersama-sama, sesuai masalah kesehatan
yang ada.

Adapun jadual pelaksanaan kegiatan dilakukan sesuai dengan kesepakatan, yaitu:

Nomor Hari/Tanggal Kegiatan

Demikian surat persetujuan ini kami buat untuk dapat dijadikan sebagai acuan dalam
pelaksanaan kegiatan.

Jakarta, Januari 2020

Perawat, Peserta,

----------------------------------- -----------------------------------