Anda di halaman 1dari 10

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Nama Mahasiswa : Tanda Tangan :


NIM :
Dokter Pembimbing :

I. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Ny. Jenis kelamin : Perempuan
Tempat /tanggal lahir : Jakarta, 08-08-1972 Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan : sudah menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SMA
Alamat : Jl. Menteng I Gang 2 No 26. Tanggal Masuk RS : 01-10-2019

II.ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis, Tanggal : 01-10-2019, Jam : 12.00 WIB

Keluhan Utama:
Nyeri saat BAK sejak 1 minggu SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang:

1
Pasien dirujuk dari RS Kembangan dengan keluhan pasien datang dengan keluhan nyeri saat
BAK sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri dirasakan di pinggang bagian kanan bawah. Nyeri saat
BAK terasa hebat sekali. Pasien merasa tidak lampias saat BAK. Urin hanya keluar sedikit.
Pasien sudah dirawat di RS Kembangan sejak 3 hari yang lalu. Tidak ada riwayat BAK disertai
darah. Pasien pernah demam namun saat datang pasien tidak demam. Pasien mengatakan ada
riwayat keluar batu-batu seperti beras pada saat BAK pada saat BAK 3 bulan yang lalu.

Riwayat Penyakit Dahulu :


Pasien sebelumnya tidak pernah mengeluhkan keluhan seperti saat ini. Tidak ada riwayat
kencing manis, tekanan darah tinggi dan jantung.

Riwayat Hidup
Riwayat kelahiran:
( -) Di Rumah (√ ) Rumah Sakit ( ) Rumah Bersalin
Ditolong oleh (√) Dokter ( ) Bidan ( ) Dukun ( ) Lainnya…

Kehidupan Berkeluarga dan Perkawinan:


Adanya kesulitan:
Pekerjaan : tidak ada
Keuangan : tidak ada
Keluarga : tidak ada

Riwayat Makanan
Frekuensi/hari : 3 kali / hari
Variasi/hari : variasi makanan baik (sayuran dan lauk pauk).
Jumlah/hari : 3 porsi piring makan / hari
Nafsu makan : baik

Riwayat Imunisasi
(√) BCG (√) DPT (√) Polio
(√) Hep B (√) Campak ( - ) Lainnya,……….

2
Penyakit Dahulu (Tahun)
( - ) Wasir/Hemorrhoid ( - ) Appendisitis ( - ) Hepatitis
( - ) Batu Ginjal ( - ) Tumor ( - ) Fistel
( - ) Batu Saluran Kemih ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Struma tiroid
( - ) Hernia ( - ) Diare Kronis ( - ) Penyakit jantung bawaan
( - ) Typhoid ( - ) DM ( - ) Perdarahan otak
( - ) Batu empedu ( - ) Kelainan kongenital ( - ) Gastritis
( - ) Tifus abdominalis ( - ) Colitis ( - ) Hipertensi
( - ) Ulkus ventrikuli ( - ) Tetanus ( - ) Penyakit pembuluh darah
( - ) ISK ( - ) Volvulus ( - ) Abses hati
( - ) Patah tulang
( - ) Luka bakar

Lain-lain : ( - ) Operasi
( - ) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan Umur (tahun) Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Penyebab
Meninggal
Ayah 72 tahun Laki – laki Sehat
Ibu 69 tahun Perempuan Sehat
Anak 20 tahun Laki – laki Sehat
Anak 16 tahun Perempuan Sehat

Adakah Keluarga /Kerabat Yang Menderita:

Penyakit Ya Tidak Hubungan


Alergi √

3
Asma √
Tuberkolosis √
Artritis √
Rematisme √
Hipertensi √
Jantung √
Ginjal √
Lambung √

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam
( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis

Kepala
( - ) Trauma ( - ) Sakit kepala
( - ) Sinkop ( - ) Nyeri pada sinus

Mata
( - ) Nyeri ( - ) Radang
( - ) Sekret ( - ) Gangguan penglihatan
( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran
( - ) Sekret ( - ) Kehilangan pendengaran
( - ) Tinitus

Hidung
( - ) Rhinnorhea ( - ) Gejala penyumbatan
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman
( - ) Sekret ( - ) Epistaksis
( - ) Trauma ( - ) Benda asing (foreign body)

4
Mulut
( - ) Bibir ( - ) Lidah
( - ) Gusi ( - ) Mukosa

Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara
Leher
( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher

Dada (Jantung / Paru)


( - ) Sesak napas ( - ) Mengi
( - ) Batuk ( - ) Batuk darah
( - ) Nyeri dada ( - ) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung / Usus)


( -) Mual ( -) Muntah
( - ) Diare ( - ) Konstipasi
( - ) Nyeri epigastrium ( - ) Nyeri kolik
( -) Tinja berdarah ( - ) Tinja berwarna dempul
( - ) Benjolan

Saluran Kemih / Alat kelamin


( - ) Disuria
( - ) Hesistancy
( + ) Kencing batu
( - ) Hematuria
( - ) Nokturia
( - ) Urgency
( - ) Kolik
( - ) Retensio urin

5
Katanemia
( - ) Leukorea ( - ) Perdarahan ( - ) Lain-lain

Haid
Kapan haid terakhir : dua bulan lalu
Jumlah dan lamanya : normal/ 5 hari
Teratur (-)
Nyeri (-)

Saraf dan Otot


( - ) Riwayat trauma ( - ) Nyeri ( - ) Bengkak

Ekstremitas
( - ) Bengkak ( - ) Deformitas
( - ) Nyeri ( - ) Sianosis
BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) :-
Berat badan tertinggi (Kg) : -
Berat badan sekarang (Kg) : 62 kg
Tetap (+)
Turun (-)
Naik (-)
III. STATUS GENERALIS

Keadaan umum : pasien tampak sakit sedang


Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda vital : TD : 176/107 mmHg N : 79x/menit RR : 22x/menit S : 36,5 0C
Kepala : bentuk normal, rambut berwarna hitam dan terdapat uban, distribusi
merata, tidak mudah dicabut dan tidak ada benjolan
Mata : Bentuk normal, kedudukan kedua bola mata simetris, palpebra sup et inf
tidak oedema, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, kornea
jernih, pupil bulat, isokor.
6
Telinga : Bentuk normal, CAE lapang, sekret -/-, serumen -/-
Hidung : Bentuk normal, tidak ada deviasi septum nasi, sekret -/-, tidak ada
kreptasi.
Mulut : Bentuk normal, simetris, perioral sianosis (-), bibir tidak kering, lidah
tidak kotor, faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tenang.
Leher : Bentuk normal, trakea di tengah, KGB tidak teraba membesar.
Thorax :
Paru-paru :
Inspeksi :Bentuk normal, tampak simetris dalam statis dan dinamis, retraksi
suprasternal (-)
Palpasi : Vokal fremitus kanan kiri sama kuat
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-

Jantung :
` Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba i.c.s. V linea midklavikularis sinistra, kuat angkat
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler murni, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi : Datar, tidak tampak gambaran usus dan vena
Auskultasi : Bising usus (+), Normal 10x/menit
Perkusi : Timpani, meteorismus (-). CVA (+)
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Hati : permukaan rata, tepi tumpul, tidak ada pembesaran
Limpa : tidak ada pembesaran
Ginjal : ballotement (+)

Alat Kelamin
Pemeriksaan tidak dilakukan

7
Colok Dubur ( tidak indikasi)
Ekstremitas :
Kanan Kiri
Tonus : normotonus normotonus
Massa : (-) (-)
Sendi : normal normal
Gerakan : normal normal
Kekuatan : +5 +5
Edem : (-) (-)
Lain-lain : -
Refleks
Kanan Kiri
Refleks tendon + +
Bisep + +
Trisep + +
Patella + +
Archiles + +
Kremaster - -
Refleks kulit + +
Refleks patologis - -

IV. STATUS LOKALIS


Inspeksi : Perut tampak datar, tidak ada massa/ benjolan, tidak ada lesi dan bekas operasi
Palpasi : Tidak teraba massa/benjolan dan tidak terdapat Nyeri tekan
Perkusi : Nyeri Ketuk CVA + pada pinggang kanan
Auskultasi : BU (+) normoperistaltik

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lab Darah
Hb : 14,5 gr/dl
Ht : 46,3 %
Leukosit : 9.435/ mm3

8
Trombosit : 275. 900/ mm3
Ureum : 28 mg/dl
Kreatinin : 2,06 mg/dl
USG Ginjal : Hidronefrosis et causa Ureterolitiasis Dextra
BNO polos : Ureterolitiasis dextra (terdapat gambaran batu pada saluran ureter)

VI. RINGKASAN (RESUME/ SAILENT FEATURES)


Pasien dirujuk dari RS Kembangan dengan keluhan pasien datang dengan keluhan nyeri
saat BAK sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri dirasakan di pinggang bagian kanan bawah.
Nyeri saat BAK terasa hebat sekali. Pasien merasa tidak lampias saat BAK. Urin hanya
keluar sedikit. Pasien sudah dirawat di RS Kembangan sejak 3 hari yang lalu. Tidak ada
riwayat BAK disertai darah. Pasien pernah demam namun saat datang pasien tidak demam.
Pasien mengatakan ada riwayat keluar batu-batu seperti beras pada saat BAK pada saat
BAK 3 bulang yang lalu. Pada Pemeriksaan Fisik didapati Nyeri Ketuk CVA + di pinggang
kanan. Pada pemeriksaan lab didapati Hb: 14,5 gr/dl, Ht : 46,3 %, Leukosit 9.435,
trombosit 275.900/ mm3, ureum 28 mg/dl dan kreatinin 2,06 mg/dl.

VII. DIAGNOSIS KERJA


1. Ureterolitiasis dextra
Dasar Diangnosis :
Nyeri saat BAK sejak 1 minggu SMRS. Nyeri dirasakan di pinggang bagian bawah. Nyeri terasa
begitu hebat. Terdapat riwayat keluar batu-batu seperti beras pada saat BAK sejak 3 bulan yang
lalu. pada pemeriksaan fisik terdapat Nyeri ketuk CVA + pada pinggang kanan. Pada pemeriksaan
penunjang USG didapati hidronefrosis et causa ureterolitiasis dan BNO polos didapati
ureterolitiasis.

VIII. DIAGNOSIS DEFERENSIAL


2. Nefrolitiasis Dextra

9
Dasar yang mendukung: Nyeri saat BAK sejak 1 minggu SMRS. Nyeri dirasakan dibagian
pinggang bagian bawah. Nyeri begitu hebat saat BAK. Terdapat nyeri ketuk CVA + pada
pinggang kanan.
Dasar yang tidak mendukung: biasanya terdapat mikro hematuria terdapat gambaran batu
pada Ginjal saat dilakukan BNO.
IX. PENATALAKSANAAN
Medika mentosa
Asam Mefenamat 500 mg 3 x 1 PO (analgetik)
Non Medikamentosa
ESWL ( Extrocorporeal Shockwave Lithothripsy)
Konsul ke bagian penyakit dalam
X. RENCANA PEMERIKSAAN LANJUTAN
BNO dan USG Ginjal
XI. PROGNOSIS
 Ad vitam : ad bonam.
 Ad functionam : ad bonam.
 Ad sanationam : ad bonam.

10