INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN DI SEKOLAH

UPT PUSKESMAS LAWAWOI

1. Nama Sekolah :
2. Alamat (Desa, RTRW, Lokasi) :

3. Pimpinan / Penanggung Jawab :

4. Jumlah Karyawan :
5. Jumlah Siswa :
6. No. Izin Usaha :
7. Puskesmas : LAWAWOI

Berilah tanda cek list (√) pada kondisi yang sesuai

STANDAR BAKU MUTU

No Variabel
KADAR TERTINGGI Yg
DIPERKENANKAN SATUAN Keterangan
1 2 3 4
I AIR
Standar Baku Mutu
1
Tersedia air bersih 15 liter/org/hr
Kualitas Fisik
2 Warna 50 TCU
3 Kekeruhan 25 NTU
4 Bau tidak berbau
Kualitas Biologi
5 E. Coli 0 jml/100 ml sampel
Kualitas Kimia
6 pH 6,5 - 8,5 mg/l
7 Fe 1 mg/l
8 Mn 0,5 mg/l

Persyaratan Kesehatan
9 Air bersih tersedia sepanjang waktu
II UDARA
Standar Baku Mutu
Kualitas Fisik
10 Pencahayaan ruang kelas 200-300 lux
11 Pencahayaan ruang perpustakaan 200-300 lux
12 Pencahayaan ruang laboratorium 200-300 lux
13 Kelembaban 40 – 60 %
14 Laju ventilasi udara 0,15 – 0,25 m3/menit/org
15 Kebisingan 45 dB(A)
16 PM2,5 35 µg/m3 dalam 24 jam
Kualitas Biologi
17 Angka Kuman < 700 CFU/m3
 STANDAR BAKU MUTU
No Variabel
KADAR TERTINGGI Yg
DIPERKENANKAN SATUAN Keterangan
Persyaratan Kesehatan
18 Sekolah bebas dari asap rokok
19 Lingkungan sekolah tidak banyak debu
20 Pencahayaan ruang kelas dapat untuk membaca buku
dengan jelas tanpa bantuan penerangan pada siang hari
(bisa membaca dgn jelas dengan jarak 30 cm)

21 Udara dalam ruang sekolah tidak pengap/terasa

segar/terasa nyaman
22 Udara dalam ruang sekolah tidak berbau
III PANGAN
Standar Baku Mutu dan Persyaratan Kesehatan Lingkungan
menggunakan Peraturan Yang Berlaku sterkait Hygiene dan
Sanitasi Pangan di Kantin

23 Untuk Pangan menggunakan IKL Kantin

IV SARANA DAN BANGUNAN
Standar Baku Mutu
24 Jarak papan tulis dengan murid terdepan >2,5 meter
25 Jarak papan tulis dengan murid paling belakang <9 meter
26 Kepadatan Kelas 1.75 m2/murid minimal
27 Lebar anak tangga 30 cm minimal
28 Tinggi anak tangga 20 cm maksimal
29 Lebar tangga/luas tangga ≥ 150 cm
30 Jumlah sarana WC/urinoir 1 : 40 Laki-laki minimal
1 : Perempuan
25
Persyaratan Kesehatan
31 Tidak ada genangan (halaman sekolah, atap, talang)
32 Dinding kuat, tidak retak, tidak pecah
33 Dinding tidak berjamur
34 Dinding tidak dicat dengan kapur
35 Lantai kuat, kedap air, permukaan rata, tidak retak,
tidak licin, mudah dibersihkan
36 Tangga harus dilengkapi dengan pegangan tangan
37 Tersedia tempat cuci tangan dengan air mengalir dan
sabun di setiap kelas
38 Kamar mandi bersih dan tidak berbau
39 Ventilasi dan penerangan kamar mandi cukup
40 Lantai kamar mandi kedap air, tidak licin, tidak ada
genangan air
41 Kamar mandi/WC tersedia air bersih dan sabun
42 Tersedia tempat sampah organik dan anorganik di
setiap ruangan
43 Tidak ada sampah yang berserakan
44 Tersedia Tempat Pembuangan Sementara (TPS)
sampah
45 Tidak ada sampah membusuk/ berbau di TPS
 STANDAR BAKU MUTU
No Variabel
KADAR TERTINGGI Yg
DIPERKENANKAN SATUAN Keterangan
46 Air limbah mengalir dengan lancar
47 Tersedia penampungan air limbah yang tertutup
48 Saluran pembuangan air limbah kedap air dan
tertutup
49 Tersedia septic tank dalam kondisi baik (tidak pecah,
tidak bocor)
50 Tersedia area titik kumpul untuk evakuasi
51 Tidak tersedia penampungan air permanen di kamar
mandi/WC

V VEKTOR DAN BINATANG PEMBAWA PENYAKIT

Standar Baku Mutu
52 Angka Bebas Jentik (ABJ) 100 %
53 Angka rata-rata populasi lalat <2 ekor
54 Angka rata-rata populasi kecoa <2 ekor
JUMLAH
Jumlah Total 54

Mengetahui,
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Lawawoi
____________________

drg. Mulyana, M. Kes

Nip. 19660921 200312 2 004
AN DI SEKOLAH
WOI

Hasil Pengamatan IKL

I II
Hasil Rekomendasi Hasil Rekomendasi
5 6 7 8

1
1
1

1
1
1

1
1
1
1
1
1
1

1
 Hasil Pengamatan IKL
I II
Hasil Rekomendasi Hasil Rekomendasi

1
1

1
1

1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1

1
1

1
 Hasil Pengamatan IKL
I II
Hasil Rekomendasi Hasil Rekomendasi
1
1

1
1
1
39 72.2

Petugas,

smas Lawawoi
__________________

a, M. Kes
200312 2 004
 RAPORT INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN DI SEKOLAH
(PENGAWASAN INTERNAL OLEH SEKOLAH)

1. Nama Sekolah :
2. Alamat (Desa, RTRW, Lokasi) :

3. Pimpinan / Penanggung Jawab :

4. Jumlah Karyawan : L= P=
5. Jumlah Siswa : L= P=
6. No. Izin Usaha :
7. Puskesmas : LAWAWOI

Berilah tanda cek list (√) pada kondisi yang sesuai / memenuhi peryaratan kesehatan

Hasil Pengamatan 2019

No Variabel
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

I AIR
1 Air bersih tersedia sepanjang waktu 1 1
2 Air tidak berwarna, tidak keruh dan tidak berbau
1 1

II UDARA
3 Sekolah bebas dari asap rokok 1 1
4 Lingkungan sekolah tidak banyak debu 0 0
5 Pencahayaan ruang kelas dapat untuk membaca buku 1 1
dengan jelas tanpa bantuan penerangan pada siang
hari (bisa membaca dgn jelas dengan jarak 30 cm)

6 Udara dalam ruang sekolah tidak pengap/terasa 1 1

segar/terasa nyaman/ tidak berbau

7 Tidak ada gangguan suara bising 1 1

III PANGAN
8 Tersedia tempat untuk penyimpanan makanan
jadi/siap saji yang tertutup
0 1
9 Tempat pencucian peralatan tersedia air bersih
mengalir dan sabun
0 0
10 Tersedia tempat cuci tangan dengan air bersih
mengalir dan sabun
0 0
11
Kondisi kantin bersih (tidak berdebu, sampah tidak
berserakan, tidak ada genangan, tidak berbau) 0 1
12 Peralatan makanan dan minuman bersih
0 1
13 Penjamah makanan dalam keadaan sehat (tidak
menderita penyakit mudah menular: batuk, pilek,
influenza, diare, kulit dll)
1 1
 Hasil Pengamatan 2019
No Variabel
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

14 Penjamah makanan kuku tangan pendek dan bersih,

pakaian bersih
1 1
15 Penjamah makanan menggunakan celemek, penutup
kepala dan sarung tangan
0 0
16 Tidak ada makanan yang basi, berlendir, bau
1 1
17 Tidak ada makanan berwarna kuning dan merah yang
terang mencolok 1 1

IV SARANA DAN BANGUNAN

18 Tidak ada genangan di halaman sekolah 0 1
19 Dinding kuat, tidak retak, tidak pecah 1 1
20 Dinding tidak berjamur, tidak dicat dengan kapur 1 1
21 Lantai kuat, kedap air, permukaan rata, tidak retak,
tidak licin /mudah dibersihkan 1 1
22 Tangga harus dilengkapi dengan pegangan tangan 1 1
23 Tersedia tempat cuci tangan dengan air mengalir dan
sabun di setiap kelas 0 0
24 Kamar mandi/WC bersih dan tidak berbau 0 1
25 Ventilasi dan penerangan kamar mandi/WC cukup
1 1
26 Lantai kamar mandi/WC kedap air, tidak licin, tidak ada
genangan air 1 1
27 Jumlah sarana minimal 1 WC/urinoir untuk 40 laki-laki
dan 1 WC untuk 25 perempuan 0 1
28 Kamar mandi/WC tersedia air bersih dan sabun
1 0
29 Tersedia tempat sampah organik dan anorganik di
setiap ruangan 1 0
30 Tidak ada sampah yang berserakan 1 1
31 Tersedia Tempat Pembuangan Sementara (TPS)
sampah 1 1
32 Tersedia septic tank dalam kondisi baik (tidak pecah)
1 1

33 Ruangan kelas tidak terlihat padat

1 1
34 Jarak papan tulis dengan murid terdepan > 2,5 m
1 1
35 Jarak papan tulis dengan murid paling belakang < 9 m
1 1
36 Tersedia area titik kumpul untuk evakuasi
0 0

V VEKTOR DAN BINATANG PEMBAWA PENYAKIT

37 Tidak ada jentik nyamuk 1 1

38 Tidak terlihat banyak lalat dan kecoa 1 1
 Hasil Pengamatan 2019
No Variabel
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

JUMLAH 26 30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah Total 38 68.4 78.9 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
IKL SEKOLAH

Cara menghitung skore adalah jumlah variabel yang memenuhi persyaratan sehat / jumlah total variabel

Contoh :
Setelah dilakukan Inspeksi Kesling, maka variabel yang memenuhi peryaratan adalah 30 (termasuk variabel
utama minimal), maka skore adalah 30/54 x 100% = 55,5%

Yang dimaksud dengan kriteria Utama adalah :

1.     Media Air
Kualitas Fisik
1 Warna 50 TCU
2 Kekeruhan 25 NTU
3 Bau Tidak berbau
Kualitas Biologi
jml/100
4 E. Coli 0
ml sampel
Kualitas Kimia
5 pH 6,5 - 8,5 mg/l
6 Fe 1 mg/l
7 Mn 0,5 mg/l
8. AIR
2.    
Medi
a
Udara Kualitas Fisik
9 Pencahayaan ruang kelas 200-300 lux
10 Kelembaban 40 – 60 %
0,15 – m3/menit
11 Laju ventilasi udara
0,25 /org
12 Kebisingan 45 dB(A)
13 PM2,5 35 µg/m3 dalam 24 jam
Kualitas Biologi
15.
14 Angka Kuman
Sekola < 700 CFU/m3
h
bebas
dari
3.     Media Pangan
asap
4.      Sarana Bangunan
rokok
16 Kepadatan Kelas 1.75 Laki-laki
m2/murid minimal
1 : 40
17 Jumlah sarana WC/urinoir minimal
1 : 25 Perempu
18. Kamar mandi bersih dan tidak berbau an
19. Kamar mandi/WC tersedia air bersih dan sabun
20. Tidak ada sampah yang berserakan
21. Tersedia septic tank dalam kondisi baik (tidak pecah, tidak bocor)

5.     Vektor dan Binatang Pembawa Penyakit

 
22 Angka Bebas Jentik (ABJ) 100
%
Angka rata-rata populasi
23 <2 ekor
lalat

Yang dikatakan memenuhi syarat kesehatan adalah : score ≥ 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL (Warna Kuning)
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat kesehatan adalah : score < 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat kesehatan adalah : score ≥ 70% TAPI termasuk tidak KRITERIA UTAMA MINIMAL