Nama :…………………………..

Tgl Lahir :………………………….. L/P

RS. TANDUN – PT. NUSA LIMA MEDIKA
Ds. Talang Danto Kec. Tapung Hulu – Kampar No.RM :…………………………..
28464

ASESMEN RESIKO JATUH HARIAN

bulan: skor Tgl Tgl Tgl Tgl

faktor risiko (berikan tanda cek (√) pada keluhan yang

dimiliki pasien)        

usia > 70 tahun 1        

lingkungan asing (tidak familiar) 1        

gangguan penilaian dalam ambulasi/transfer 3        

mengalami kejadian jatuh dalam 2 minggu terakhir 3        

delirium/disorientasi 2        

gaya berjalan tidak stabil / keterbatasan gerak 3        

inkontinensia uri 3        

adanya pingsan atau hipotensi ortostatik 2        

riwayat gangguan pola tidur 1        

gangguan penglihatan / pendengaran 1        

berjalan dibantu orang lain 3        

keterbatasan aktivitas 1        

tidak memakai alas kaki saat turun dari tempat tidur 2        

mengkonsumsi obat-obatan (psikotropika,

diuretik,opioid,hipnotik, anti ansietas dll) 2        

TOTAL SKOR        

Nama Petugas        
KAMAR: _____________

Skala Jatuh :
0 – 4 : Rendah (R)
5 – 8 : Sedang (S)
≥ 9 : Tinggi (T)