No Kode : Keperawatan/WAT 4.09/1/2013 DOKUMENTASI KEPERAWATAN Modul 2 : Standar dan Model Dokumentasi Keperawatan Penulis: Abdul Ghofur, SKp.M.Kes PENDIDIKAN JARAK JAUH PENDIDIKAN TINGGI KESEHATAN Pusdiklatnakes, Badan PPSDM Kesehatan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia 2013ie NSW] gfe Tan Cele ee leltla eras v LON eU ais eee TUJUAN Pembelajaran Umum Setelah melaksanakan kegiatan pembelajaran 4 ini ci- harapkan peserta didikmampu memahami dokumen- tasi asuhan keperawatan berdasarkam metode proses keperawatan TUJUAN Pembelajaran Khusus Anda diharapkan mampu Pokok-Pokok Materi yang akan anda pelajari pada kegiatan belajar ini meli- puti : pendokumentasian proses keper- awatan yang terdiri dari pendokumen- a. Menjelaskan dokumentasi pada pengkajian keperawatan b. Menjelaskan dokumentasi ‘tasian pengkajian, penentuandiagnosa, pada penentuan diagnosa keper- _ intervensi, implementasi serta evaluasi awatan dalam pemberian asuhan keperawatan. c Menjelaskan dokumentasi pada intervensi keperawatan d. Menjelaskan dokumentasi pada pelaksanaan implementasi keperawatan e. Menjelaskan dokumentasi pada evaluasi keperawatankan Tinggi Kesehatan |Prodi Keperawotan (MUraian Materi Pendokumentasian proses keperawatan sangatlah penting dalam menjaga kualitas dan kontinuitas pelayanan keperawatan. Untuk itu dokumentasi da~ lam setiap tahapan proses keperawatan yang terdiri dari pengkajian, penen- tuan diagnosa, intevensi, implementasi dan evaluasi perlu dipelajari dengan baik, agar pencatatan asuhan perawatan dapat terjamin. 1) Pengkajian Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan yang secara sistematis data dikumpulkan dan di evaluasi untuk menentukan status kesehatan klien, Tahap ini merupakan dasar dalam mengidentifikasi ke- butuhan keperawatan klien. Oleh karena itu pengkajian yang akurat, sis~ termatis. dan kontinu akan membantu menentukan tahapan selanjutn- ya dalam proses keperawatan yang pada akhirnya memberikan dampak pada peningkatan kualitas pelayanan. Dokumentasi pengkajian merupakan catatan tentang hasil pengka- jian yang dilaksanakan untuk mengumpulkan informasi dari pasien, membuat data dasar tentang klien, dan membuat catatan tentang re- spon kesehatan klien. Dengan demikian hasil pengkajian dapat men- dukung untuk mengidentifikasi masalah kesehatan klien dengan baik dan tepat. Metode dokumentasi dalam pengkajian keperawatan bertujuan untuk a. Hasil dokumentasi pada pengkajian akan menjadi dasar penulisan rencana asuhan keperawatan b. Mengidentifikasi kebutuhan dan respon klien tethadap masalah-ma- salah yang dialami Klien. eelQ) Modul Pendidikon Jarak Jou, Penton TONG Renan c. Data yang diperoleh dari klien dapat terdokumentasi dengan baik sehingga dapat digabungkan dan diorganisasikan sesuai hasil peng- kajian. d. Memberikan keyakinan tentang informasi dasar tentang kesehatan Klien, untuk dijadikan referensi status kesehatannya saat ini atau yang lalu e. Memberikan data yang cukup untuk menentukan strategi perawatan yang sesuai dengan kebutuhan klien. Dalam melaksanakan dokumentasi pada fase pengkajian perlu kita keta- hui dahulu tentang jenis dokumentasi pengkajian yang meliputi 1) Dokumentasi pada saat pengkajian awal atau dikenal dengan Ini- tial assessment.Dokumentasiyang dibuat manakala pasien pertama kali masuk rumah sakit. Data yang dikaji pada pasien berupa data awal yang digunakan sebagai dasar dalam pemberian asuhan keper- awatan. 2) Dokumentasi pengkajian lanjutan atau Ongoing assessment. Data~ pada pendokumentasian ini merupakan pengembangan data dasar, yang dilakukan untuk melengkapi pengkajian awal agar semua data menjadi lengkap sehingga mendukung informasi tentang permasala- han kesehatan pasien. Hasil pengkajian pada dokumentasi ini di ma- sukkan dalam catatan perkembangan pasien atau pada lembar data penunjang. Dokumentasi pengkajian ulang (reassesment) merupakan pencatatan terhadap hasil pengkajian yang didapat dari informasi selama evaluasi. Dalam hal ini per- awat mengevaluasi kemajuan data terhadap masalah klien yang sudah ditemu- kan. Dalam melakukan pengkajian kita mengenal data itu menjadi 2 yaitu data subyektif dan data objektif. 1) Data Subyektif Data subyektif diperoleh dari hasil pengkajian terhadap pasien dengan tehnik wawancara, keluarga, konsultan, dan tenaga kese-2 hatan lainnya serta riwayat keperawatan. Data ini berupa keluhan atau persepsi subyektif pasien terhadap status kesehatannya. Data Obyektif Informasi data obyektif diperoleh dari hasil observasi, pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan penunjang dan hasil laboratorium. Fokus dari pengakajian data obyektif berupa: status kesehatan, pola koping, fungsi status respon pasien terhadap terap, risiko untuk masalah po- tensial, dukungan terhadap pasien. Karakteristik data yang iperoleh dari hasil pengkajian seharusnya memiliki karakteristik yang lengkap, akurat, nyata dan relevan. Data yang lengkap manakala mampu mengidentifikasi semua masalah keperawatan pada pasien. Disamping itu juga data harus lengkap dan akurat, untuk itu perawat harus memperoleh data yang akurat dan terukur. Jika data yang tidak sesuai dengan yang diharapkan, maka perawat sebaiknya memvali- dasi data dengan melakukan wawancara ulang langsung dengan pa- siennya. Data dalam pengkajian juga harus relevan dengan kondisi pasien saat ini, Pendokumentasian data yang dikumpulkan memakan wak- tu cukup lama untuk mengidentifikasi data, untuk itu perawat perlu mengantisipasinya dengan membuat catatan ringkas dan jelas yang menggambarkan kondisi pasien saat ini. Untuk memperoleh data pada tahap pengkajian, metode yang di- gunakan adalah komunikasi yang efektif, observasi dan pemeriksaan fisik 1) Komunikasi yang efektif Komunikasi dalam pengkajian keperawatan lebih dikenal denganQ) Modul Pendidikon Jarak Jou, Penton TONG Renan komunikasi terapeutik merupakan upaya mengajak klien dan kel- uarga untuk bertukar pikiran dan perasaan. Untuk dapat mem- peroleh data yang akurat perawat perlu menjadi pendengar aktif terhadap keluhan pasien, adapun unsur yang menjadi pendengar yang aktif adalah a. Mengurangi hambatan dalam berkomunikasi b. Memperhatikan keluhan yang disampaikan oleh pasien dan menghubungkannya dengan keluhan yang dialami oleh pasien . Mendengarkan dengan penuh perhatian apa yang dikeluhkan pasien d. Memberikan kesempatan pasien untuk menyelesaikan pem- bicaraannya, bersikap empati dan hindari untuk interupsi e. Berikan perhatian penuh pada saat berbicara dengan pasien. Data yang lengkap memerlukan upaya pengkajian yang fokus dan lebih komprehensif, Beberapa persyaratan yang harus dipenuhi agar data yang diperoleh menjadi data yang baik adalah menjaga kera- hasian pasien, memperkenalkan iri, menjelaskan tujuan wawancara, pertahankan kontak mata serta mengusahakan agar saat pengkajian tidak tergesa-gesa. 2) Observasi Observasi merupakan tahap kedua dari pengumpulan data. Pada pengumpulan data ini perawat mengamati perilaku dan melakukan observasi perkembangan kondisi kesehatan pasien. Kegiatan obser- vasi meliputi sight, smell, hearing, feeling dan taste. Kegiatan terse- but mencakup aspek fisik, mental, sosial dan spiritual. 3) Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik dilakukan berbarengan dengan wawancara, yang menjadi fokus perawat pada pemeriksaan ini adalah kemampuan fung- sional pasien. Misalnya pasien mengeluh sakit jantung, maka perawatmengkaji apakah gangguan tersebut mempengaruhi klien dalam melaksanakan kegiatan sehari-hari.Tujuan dari pemeriksaan fisik ini adalah untuk menentukan status kesehatan klien, mengidentifikasi masalah kesehatan dan mengambil data dasar untuk menentukan rencana tindakan perawatan. Beberapa permasalahan yang sering terjadi pada saat pasien melakukan pengumpulan data adalah (1) Ketidakmampuan perawat mengorganisir data, (2) Kehilangan data yang telah di kumpulkan, (3) Adanya data yang tidak relevan, (4) Adanya duplikasi data, (5) Data tidak lengkap, (6) Kega- galan dalam mengambil data dasar yang baru, (7) Interpretasi data dalam mengobervasi perilaku 2) Dokumentasi Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respons manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu atau kelompok, dimana perawat secara akontabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk men- Jaga status kesehatan menurunkan, membatasi, mencegah, dan mer- ubah Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis mengenai seseorang, kelu- arga, atau masyarakat sebagai akibat dari masalah kesehatan atau proses kehidupan yang aktual atau potensial. Diagnosa keperawatan merupakan dasar dalam penyusunan rencana tindakan asuhan keperawatan. Diagnosis keperawatan sejalan dengan diagnosis medis sebab dalam meng- umpulkan data-data saat melakukan pengkajian keperawatan yang dib- utuhkan untuk menegakkan diagnosa keperawatan ditinjau dari keadaan penyakit dalam diagnosa medis NANDA menyatakan bahwa diagnosa keperawatan adalah "keputu- san Klinik tentang respon individu, keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual atau potensial, sebagai dasar seleksi inter- ollcom farok Jauk, Pendidikan Tinggi KesehotOn | PRS vensi keperawatan untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan sesuai dengan kewenangan perawat”. Semua diagnosa keperawatan harus didukung oleh data, dimana menurut NANDA diartikan sebagai “defi- nisi karakteristik". Definisi karakteristik tersebut dinamakan “tanda dan gejala’, Tanda adalah sesuatu yang dapat diobservasi dan gejala adalah sesuatu yang dirasakan oleh klien. Tabel 1 Perbedaan Diagnosa Keperawatan dan Diagnosa Medis Diagnosa Medis Diagnosa Keperawatan Fokus: reaksi/respon klien terhadap + tindakan keperawatan dan tindakan medis/lainnya Fokus: Faktor-faktor pengobatan penyakit Orientasi: keadaan patologis + Orientasi: kebutuhan dasar individu Cenderung tetap, mulai sakit caribal cama + Berubah sesuai perubahan respon klien + Mengarah pada tindakan me- ‘Mengarah pada fungsi mandiri perawat dis yang sebagian dilimpah- | + dalam melaksanakan tindakan dan kan kepada perawat evaluasinya Tujuan dokumentasi diagnosa keperawatan adalah: 1. Menyampaikan masalah klien dalam istilah yang dapat dimengerti semua perawat. 2. Mengenali masalah-masalah utama klien pada pengkajian. 3. Mengetahui perkembangan keperawatan 4, Masalah dimana adanya respon klien terhadap status kesehatan atau penyakitn Tinggi Kesehatan Arodi Keperawatan 5. Faktor-faktor yang menunjang atau menyebabkan suatu masalah (etiologi) 6. Kemampuan klien untuk mencegah atau menyelesaikan masalah. Metode dokumentasi diagnosa keperawatan meliputi 4. Tuliskan masalah/problem pasien atau perubahan status kesehatan pa- sien. 2. Masalah yang dialami pasien didahului adanya penyebab dan keduanya dihubungkan dengan kata “sehubungan dengan atau berhubungan den- gan". 3. Setelah masalah (problem) dan penyebab (etiologi), kemudian diiku- ti dengan tanda dan gejala (symtom) yang dihubungkan dengan kata “ditandai dengan’. 4. Tulis istilah atau kata-kata yang umum digunakan. 5. Gunakan bahasa yang tidak memvonis Langkah-langkah dalam penulisan diagnosa keperawatan terdiri dari 1. Pengelompokan Data dan Analisa data a. Data Subyektif Contoh “Klien mengeluhkan nyeri saat menelan karena ada tumor di leher, akibanya BB turun lebih dari 10 kg dalam 12 bulan berakhir, kare- na nyeri menelan.” b. Data Obyektif Contoh : TB = 165 cm, BB = 45 kg 2. Interpretasi dataContoh : Gangguan pemenuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh. 3. Validasdata Validasi data ini dilakukan untuk memastikan keakuratan diagnosa dimanaperawat bersama klien memvalidasi diagnosa sehingga diketa- hui bahwa klien setuju dengan masalah yang sudah dibuat dan faktor-faktor yang mendukungnya. Contoh:Perawat mengukur BB klien akibat tumor ysng diderita nya. 4, Penyusunan diagnosa keperawatan (dengan rumusanProblem-+Eti- ologi+Symtom) Contoh: Gangguan pemenuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat ditandai dengan klien mengatakan BB turun lebih dari 10 kg dalam 12 bulan terakhir, TB = 165 cm, BB = 45 kg. Dari contoh diagnosa di atas, dapat diketahui Problemnya adalah: gangguan pemenuhan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh. Etiologinya adalah: intake yang tidak adekuat. ‘Symtomnya adalah: klien mengatakan BB turun lebih dari 10 kg dalam 12 bulan terakhirterakhir, klien mengeluh nyeri saat menelan, sehinggan menghindari untuk tidak makan, TB = 170 cm, BB = 50 kg.Tabel 2 Contoh format analisa data Nama Pasien ; Ruang : Umur : No Reg: Tanggal di salon ‘eantiea ‘Symptom (S) Etiologi () Problem (P) Diagnosa keperawatan dapat dibedakan menjadi 5 kategori : (1) Aktu- al, (2) Resiko, (3) Kemungkinan, (4) Keperawatan welness, (5) Keperawatan Sindrom a. Aktual: menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai dengan data klinik yang ditemukan. Syarat: menegakkan diagnosa keperawatan aktual harus ada unsur PES. ‘Symptom (S) harus memenuhi kriteria mayor dan sebagian kriteria minor dari pedoman diagnosa NANDA. Misalnya: Hasil pengkajian diperole data klien mual, muntah, diare dan turgor jelek selama 3 hari Diagnosa: Kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan occQ) Modu Penton lock lf) kehilangan cairan secara abnormal bb. Risiko: menjelaskan masalah kesehatan yang nyata akan terjadi jika tidak dilakukan intervensi Syarat: menegakkan resiko diagnosa keperawatan adanya unsur PE (problem dan etiologi) Penggunaan istilah “risiko dan risiko tinggi” tergantung dari tingkat kepa- rahan/kerentanan terhadap masalah. Diagnosa: "Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan diare yangterus menerus”. b. Kemungkinan: menjelaskan bahwa perlu adanya data tambahan un- tuk memas-tikan masalah keperawatan kemungkinan. Pada keadaan ini masalah dan faktor pendukung belum ada tapi sudah ada faktor yang dapat menimbulkan masalah Syarat menegakkan kemungkinan diagnosa keperawatan adanya unsur respon (Problem) dan faktor yang mungkin dapat menimbulkan mas- alah tetapi belum ada. Diagnosa: Kemungkinan gangguan konsep diri: rendah diri/ terisolasi berhubungan dengan diare. Perawat dituntut untuk berfikir lebih kritis dan mengumpulkan data tambah- an yang berhubungan dengan konsep dir. c. Diagnosa Keperawatan “Wellness” Diagnosa keperawatan wellness (sejahtera) adalah keputusan klinik tentang keadaan individu, keluarga, dan atau masyarakat dalam transisi dari tingkat sejahtera tertentu ke tingkat sejahtera yang lebih tinggi.Ada 2 kunci yang harus ada (1) Sesuatu yang menyenangkan pada tingkat kesejahteraan yang lebih tinggi (2) Adanya status dan fungsi yang efektif Petunjuk kriteria penulisan diagnosa keperatawan sebagai berikut 1 2. Tulis masalah klien/perubahan status kesehatan klien. Pastikan bahwa masalah klien didahului adanya penyebab dan keduanya dihubungkan dengan kata “sehubungan dengan (related to)" . Definisi karakteristik. Jika diikuti dengan penyebab kemudian di- hubungkan dengan kata ‘ditandai dengan (as manifested by)’. . Tulis istilah yang umum digunakan. . Gunakan bahasa yang tidak memvonis. . Pastikan bahwa pemyataan masalah menandakan apakah keadaan yang tidak sehat dari klien atau apa yang diharapkp klien bisa dirubah. . Hindarkan menggunakan definisi karalfteristik, diagnosa medis atau ses- atu yang tidak bisa dirubah dalam pernyataan masalah. . Baca ulang diagnosa keperawatan untuk memastikan bahwa pernyataan masalah bisa dicapai dan penyebabnya bisa diukur oleh perawat. 4) Dokumentasi Perencanaan Keperawatan Perencanaan merupakan pengembangan dari strategi untuk mencegah, mengurangi atau mengoreksi masalah-masalah yang diidentifikasi pada diagnosa keperawatan. Pada tahap ini perawat membuat rencana tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah dan meningkatkan kesehatan pa- sien Tujuan dokumentasi perencanaan keperawatan keperawatan adalah a) Untuk mengidentifikasi fokus keperawatan kepada klien atau kelom- coewy pok b) Untuk membedakan tanggungjawab perawat dengan profesi keseha- tan lainnya ©) Untuk menyediakan suatu kriteria guna pengulangan dan evaluasi keperawatan d) Untuk menyediakan kriteria klasifikasi klien e) Menyediakan suatu pedoman dalam penulisan Perencanaan meliputi pengembangan strategi desain untuk mence- gah, mengurangi atau mengoreksi masalah-masalah yang diidentifi- kasi pada diagnosa keperawatan. Tahap ini dimulai setelah menentu- kan diagnosa keperawatan dan menyimpulkan rencana dokumentasi. Perawat menggunakan metode ilmiah dalam penyusunan re cana tin- dakan kepe-rawatan, meliputi: (1) Mendefinsikan masalah (diagnosa); (2) Mengidentifikasi kemung-kinan alternatif; dan (3) Menyeleksi al- tematif yang mungkin. Jika diagnosa keperawatan dan kriteria hasil su- dah tersusun, maka perlu mengambil keputusan tentang bagaimana mempromosikan, mempertahankan atau meningkatkan kesehatan klien Dalam membuat rencana keperawatan, ada beberapa hal yang perlu untuk diperhatikan sebagai berikut 1, Menentukan prioritas, 2. Menentukan tujuan dan kriteria hasil 3. Menentukan rencana tindakan 4. DokumentasiTahap 1: Menentukan Prioritas Masalah Prioritas masalah merupakan upaya perawat untuk mengiden- tifikasi respon klien terhadap masalah kesehatannya, baik ak- tual maupun potensial. Untuk menetapkan prioritas masalah seringkali digunakan hirarki kebutuhan dasar manusia. Pada kenyataannya perawat tidak mampu menyelesaikan permas- alahan klien secara bersamaan, oleh karena itu diperlukan up- aya untuk memprioritaskan masalah. Prioritas diagnosa dibedakan dengan diagnosa yang penting sebagai berikut (1) Prioritas diagnosa merupakan diagnosa keperawatan, jika tidak diatasi saat ini akan berdampak buruk terhadap kondisi status fungsi kesehatan klien. (2) Diagnosa penting adalah diagnosa atau malah kolaboratif dima- na intervensi dapat di tunda tanpa mempengaruhi status fungsi kesehatan klien. Hirarki yang biasa dijadikan dasar untuk menetapkan prioritas masalah adalah hirarki Maslow; kegawatan masalah kesehatan berupa ancaman kesehatan maupun ancaman kehidupan; tingkat masalah berdasarkan ak- tual, risiko, potensial dan sejahtera sampai sindroma; keinginan pasien. Tahap 2 : Menentukan tujuan dan kriteria hasil (outcome) Membuat tujuan berarti membuat standar atau ukuran yang digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap perkembangan klien dan ketrampilan dalam merawat klien.Tujuan keperawatan yang baik adalah pernyataan yang menjelaskan suatu tindakan yang dapat diukur berdasarkan ke- mampuan dan kewenangan perawat. Karena kriteria hasil diagnosa keperawatan mewakili status kesehatan klien yang dapat dicapai atau di pertahankan melalui rencana tinda- ollQ) Modu Penton lock lf) of) kan keperawatan yang mandir, sehingga dapat sembedakan antara diagnosa keperawatan dan masalah kolaboratif. Hasil dari diagnosa keperawatan tidak dapat membantu mengevaluasi efektifitas inter- vensi keperawatan jika tindakan medis juga diperlukan. 1. Tujuan Perawatan berdasarkan SMART yaitu a) S_: Spesific (tidak memberikan makna ganda) b) M : Measurable (dapat diukur, dilihat, di denger, di raba, dirasakan ataupun di bantu) ©) A :Achievable (secara realistis dapat dicapai) d)_R : Reasonable (dapat dipertanggung jawabkan secara ilmiah) e)_T : Time (punya batasan waktu yang sesuai dengan kondisi klien) Contoh : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 24 jam, masalah gangguan rasa nyaman: nyeri dapat terasi 2. Kriteria Hasil Kriteria hasil merupakan standar yang harus dicapai manakala perawat memberikan asuhan keperawatan. Kriteria ini dipakai sebagai dasar un- tuk memberikan pertimbangan terhadap rencana tindakan yang akan diberikan kepada klien. Karakteristik kriteria hasil yang perlu mendapatkan perhatian adalah a) Berhubungan dengan tujuan perawatan yang telah ditetapkan. b) Dapat dicapai ©) Spesifik, nyata dan dapat diukur qd) Menuliskan kata positif e) Menentukan waktu f) Menggunakan kata kerjag) Hindari penggunaan kata-kata ‘normal, baik’, tetapi di tuliskan hasil- nya batas ukuran yang ditetapkan atau sesuai. Contoh : capilary refills kurang dari 2 detik Tahap 3 : Rencana Tindakan Keperawatan (nursing order) Rencana tindakan yang akan diberikan pada pasien ditulis secara spe- sifik, jelas dan dapat di ukur. Rencana perawatan dibuat selaras dengan rencana medis, sehingga saling melengkapi dalam meningkatkan sta tus kesehatan pasien. Dalam merumuskan rencana tindakan yang perlu diperhatikan adalah 1. Rencana tindakan keperawatan merupakan desain spesifik intervensi yang membantu klien mencapai kriteria hasil 2. Dokumentasi rencana tindakan yang telah diimplementasikan harus ditulis dalam sebuah format agar dapat membantu perawat untuk memproses informasi yang didapatkan selama tahap pengkaian dan diagnosa keperawatan 3. Perencanaan bersifat indivisual sesuai dengan kondisi dan kebutuhan kien 4. Bekerjasama dengan klien dalam merencanakan intervensi Karakteristik dalam pendokumentasian rencana tindakan keperawatan dapat terlihat sebagai berikut 1. Ditulis oleh perawat Rencana tindakan dibuat oleh perawat dengan mempertimbangkan as- pek profesionalisme sehingga rencana yang dibuat di dokumentasikan den dengan baik dan benar 2. Dilaksanakan setelah kontak pertama kali dengan pasien Segera setelah melakukan pengkajian, perawat seharusnya memulai un- tuk melakukan pendokumentasiannya diikuti dengan penentuan diag- cccQ) Modu Penton lock lf) of) nosa keperawatan baik aktual atau risiko, tujuan, kriteria hasil, rencana tindakan. |. Disimpan dalam tempat yang mudah untuk dijangkau Dokumentasi yang telah dilakukan oleh perawat, hendaknya di simpan di tempat yang mudah dijangkau oleh perawat atau tim kesehatan lain- nya. 4, Informasi yang ada harus diperbaharui Semua komponen dalam rencana perawatan harus selalu diperbaharui. Tujuan, kriteria hasil dan rencana tindakan tidak valid harus diperbaiki. Contoh Rencana Tindakan Keperawatan NamaPasien — : Ruang Umur 3 Register No] Tujuan dan Krite-| Rencana Tindakan | Rasional | Nama &i paraf Dx ria Hasil 5) Dokumentasi Implementasi Keperawatan Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang. baik yang menggambarkan kriteria hasil yang di- harapkan. Ukuran implementiasi keperawatan yang diberikan kepada Klien terkait dengan dukungan, pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondi- si, pendidikan untuk klien-keluarga, atau tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang muncul dikemudian hariUntuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai den- gan rencana keperawatan, perawat harus mempunyai kemampuan kognitif (intelektual), kemampuan dalam hubungan interpersonal, dan keterampilan dalam melakukan tindakan. Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan Klien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi. Dalam Implementasi tindakan keperawatan memerlukan beberapa pertim- bangan, antara lain: 1) Individualitas klien, dengan mengkomunikasikan makna dasar dari suatu implementasi keperawatan yang akan dilakukan. 2 Melibatkan klien dengan mempertimbangkan energi yang dimiliki, pen- yakitnya,hakikat stressor, keadaan psiko-sosio-kultural, pengertian terha~ dap penyakit dan intervensi 3 Pencegahan terhadap komplikasi yang mungkin terjadi 4 Mempertahankan kondisi tubuh agar penyakit tidak menjadi lebih parah serta upaya peningkatan kesehatan. 5) Upaya rasa aman dan bantuan kepada klien dalam memenuhi kebutuhannnya 6 Penampilan perawat yang bijaksana dari segala kegiatan yang dilakukan kepada klien. Tipe Implementasi Terdapat tiga kategori dari implementasi keperawatan, antara lain: 1. Cognitive implementations, meliputi pengajaran/ pendidikan, men- ghubungkan tingkat pengetahuan klien dengan kegiatan hidup se- hari-hari, membuat strategi untuk klien dengan disfungsi komunikasi, memberikan umpan balik, mengawasi tim keperawatan, mengawasi penampilan klien dan keluarga, serta menciptakan lingkungan sesuai kebutuhan, dan lain lain. come eeok sau, Pendidikan Tinggi Kesohoton |PYOd 2. Interpersonal implementations, meliputi koordinasi kegiatan-kegiatan, meningkatkan pelayanan, menciptakan komunikasi terapeutik, mene- tapkan jadwal personal, pengungkapan perasaan, memberikan dukun- gan spiritual, bertindak sebagai advokasi klien, role model, dan lain lain, 3. Technical implementations, meliputi pemberian perawatan kebersihan kulit, melakukan aktivitas rutin keperawatan, menemukan perubah- an dari data dasar klien, mengorganisir respon klien yang abnormal, melakukan tindakan keperawatan mandir, kolaborasi, dan rujukan, dan lain-lain, Sedangkan dalam melakukan implementasi keperawatan, perawat dapat melakukannya sesuai dengan rencana keperawatan dan jenis implementasi keperawatan. Dalam pelaksanaannya terdapat tiga jenis implementasi keperawatan, antara lain 1) Independent implementations, adalah implementasi yang diprakar- sai sendiri oleh perawat untuk membantu klien dalam mengatasi masalahnya sesuai dengan kebutuhan, misalnya: membantu da- lam memenuhi activity daily living (ADL), memberikan perawatan diri, mengatur posisi tidur, menciptakan lingkungan yang tera- peutik, memberikan dorongan motivasi, pemenuhan kebutuhan psiko-sosio-spiritual, perawatan alat invasive yang dipergunakan klien, melakukan dokumentasi, dan lain-lain. 2) Interdependen/Collaborative implementations, adalah _tindakan keperawatan atas dasar kerjasama sesama tim keperawatan atau dengan tim kesehatan lainnya, seperti dokter. Contohnya dalam hal pemberian obat oral, obat injeksi, infus, kateter urin, naso gas- tric tube (NGT), dan lain-lain. Keterkaitan dalam tindakan kerjasa- ma ini misalnya dalam pemberian obat injeksi, jenis obat, dosis, dan efek samping merupakan tanggungjawab dokter tetapi be- nar obat, ketepatan jadwal pemberian, ketepatan cara pemberi- an, ketepatan dosis pemberian, dan ketepatan klien, serta respon klien setelah pemberian merupakan tanggung jawab dan menjadi perhatian perawat. 3) Dependent implementations, adalah tindakan keperawatan atasdasar rujukan dari profesi lain, seperti ahli gizi, physiotherapies, psikolog dan sebagainya, misalnya dalam hal: pemberian nutri- si pada klien sesuai dengan diit yang telah dibuat oleh ahli gizi, latihan fisik (mobilisasi fisik) sesuai dengan anjuran dari bagian fisioterapi Tahap Yang Perlu Diperhatikan Dalam Implementasi Secara operasional hal-hal yang perlu diperhatikan perawat dalam pelaksanaan implementasi keperawatan adalah: 1) Tahap persiapan a. Menggali perasaan, analisis kekuatan dan keterbatasan profes- sional sendiri b. Memahami rencana keperawatan secara balk c. Menguasai keterampilan teknis keperawatan d. Memahami rasional ilmiah dari tindakan yang akan dilakukan. e. Mengetahui sumber daya yang diperlukan f. Memahami kode etik dan aspek hukum yang berlaku dalam pe- layanan keperawatan. g. Memahami standar praktik klinik keperawatan untuk mengukur keberhasilan. h. Memahami efek samping dan komplikasi yang mungkin muncul. i. Penampilan perawat harus menyakinkan. 2) Tahap pelaksanaan a. Mengkomunikasikan/menginformasikan kepada klien tentang keputusan tindakan keperawatan yang akan dilakukan oleh perawat. b. Beri kesempatan kepada klien untuk mengekspresikan perasaan- comeQ) Modu Penton lock lf) of) nya terhadap penjelasan yang telah diberikan oleh perawat. . Menerapkan pengetahuan intelektual, kemampuan_hubun- gan antar manusia dan kemampuan teknis keperawatan dalam pelaksanaan tindakan keperawatan yang diberikan oleh per- awat. d. Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat pelaksanaan tinda- kan adalah energi klien, pencegahan kecelakaan dan komplika- si, rasa aman, privacy, kondisi klien, respon klien terhadap tinda- kan yang telah diberikan. 3) Tahap terminasi a. Terus memperhatikan respons klien terhadap tindakan keper- awatan yang telah diberikan. . Tinjau kemajuan klien dari tindakan keperawatan yang telah- diberikan. c. Rapikan peralatan dan lingkungan klien dan lakukan terminasi d. Lakukan pendokumentasian. Dalam Implementasi tindakan keperawatan memerlukan beberapa pertimbangan, antara lain: 1) Individualitas klien, dengan mengkomunikasikan makna dasar dari suatu implementasi keperawatan yang akan dilakukan 2), Melibatkan klien dengan mempertimbangkan energi yang dimiliki, penyakitnya, hakikat stressor, keadaan psiko-sosio-kultural, pen- gettian terhadap penyakit dan intervensi. 3) Pencegahan terhadap komplikasi yang mungkin terjadi. 4) Mempertahankan kondisi tubuh agar penyakit tidak menjadi lebih parah serta upaya peningkatan kesehatan.5) Upaya rasa aman dan bantuan kepada Klien dalam memenuhi ke- butuhannnya 6) Penampilan perawat yang bijaksana dari segala kegiatan yang dilakukan kepada klien. Beberapa pedoman atau prinsip dalam pelaksanaan implementasi keperawatan adalah sebagai berikut: ‘1) Berdasarkan respons klien. 2) Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan, stan- dar pelayanan professional, hukum dan kode etik keperawatan. 3) Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia. 4) Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi keper- awatan. 5) Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana intervensi keperawatan. 6) Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien sebagai individu dalam upaya meningkatkan peran serta untuk merawat diri sendiri (Self Care). 7) Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan sta~ tus kesehatan, Menjaga rasa aman, harga diri dan melindungiklien. 8) Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan. 9) Bersifat holistik. 10) Kerjasama dengan profesi lain. 11) Melakukan dokumentasi Metode Implementasi 1. Membantu Dalam Aktivitas Kehidupan Sehari-Hari coeQ) Modu Penton lock lf) Aktivitas Kehidupan Sehari-Hari(AKS)adalah aktivitas yang bi- asanya dilakukan sepanjang hari/ normalaktivitas tersebut men- cakup:ambulasi,makan,berpakaian,mandimenyikat gigi,dan_ ber- hias.Kondisi yang mengakibatkan kebutuhan AKS dapat bersifat akut, kronis, temporer, permanen, Sebagai contoh, klien pascaop- eratif yang tidak mampu untuk secara mandiri menyelesaikansem- ua AKS, Sementara terus beralih melewati periode pascaoperati- fklien secara bertahap bergantung pada perawat berkurang untuk menyelesaikan AKS. 2.Konseling Konseling merupakan metoda implementasi yang membantu klien menggunakan proses pemecahan masalah untuk mengelani dan menangani stres dan yang memudahkan hubungan interpersonal diantara Klien, keluarganya,dan tim perawatan kesehatan.klien den- gan diagnosa psikiatris membutuhkan terapi oleh perawat yang mempunyai keahlian dalam keperawatan psikiatris oleh pekerja sosial,psikiater dan psikolog 3.Penyuluhan Digunakan menyajikan prinsip,prosedur dan teknik yang tepat ten- tang perawatan kesehatan untuk klien dan untuk menginforma- sikan klien tentang ststus kesehatannya. 4, Memberikan asuhan keperawatan langsung Untuk mencapai tujuan terapeutik klien,perawat melakukan intervensi untuk mengurangi reaksi yang merugikan dengan menggunakan tindakan pencegahan dan preventive dalam memberikan asuhan.Contoh Format Dokumentasi Implementasi Keperawatan [ NO. DIAGNOSA/ MAS- | TGL7 | ALAH KOLABORATIF | JAM TINDAKAN PARAF Pedoman Pengisian Format Pelaksanaan Tindakan Keperawatan 1. Nomor diagnosis keperawatan/masalah kolaboratif. Tulislah nomor diagnosis keperawatan/masalah kolaboratif sesuai dengan masalah yang sudah teridentifikasi dalam format diagno- sis keperawatan. 2. Tanggal/jam Tulislah tanggal, bulan, dan jam pelaksanaan tindakan keperawatan. 3.Tindakan a. Tulislah nomor urut tindakan b. Tindakan dituliskan berdasarkan urutan pelaksanaan tindakan .. Tulislah tindakan yang dilakuakn beserta hasil atau respon yang jelas 2 . Jangan lupa menuliskan nama/jenis obat, dosis,cara memberi- kat, dan instruksi medis yang lain dengan jelas e. Jangan menuliskan istilah sering, kecil, besar, atau istilah lain yang dapat menimbulkan persepsi yang berbeda atau masih menimbulkan pertanyaan. Contoh :memberi makan lebih sering dari biasanya. Lebih baik tuliskan pada jam berapa saja mem- berikan makan dan dalam berapa porsi makanan diberikan Untuk tindakan pendidikan kesehatan tulislah “melakukan pen- kes tentang laporan penkes terlampir g. Bila penkes dilakukan secara singkat tulislah tindakan dan re- spon pasien setelah penkes dengan jelasms AParaf Tuliskan paraf dan nama terang Contoh masalah Tn Andika, laki-laki berusia 58 tahun, masuk di unit bedah dari ruang pemulihan setelah pemasangan pen tangan kanannya, aki- bat terjatuh saat bersepeda, Program medis pasca operasi untuk TnAndika adalah sebagai berikut: kateter foley untuk drainase berat jenis, 2% NaCldengan KCL20 meq untuk di infuskan selama 8 jam, Morfin sulfat 6-8, IM setiap 3-4 jam, bila nyeri.Implementasi Keperawatan PR DRG TENE | haengular tilt eaedaran PARAF 2013/0730 GCS 1-1-1,reaksi pupil terhadap ca- haya(+)isokor. 08,00 Suhu 38Cnadi 94. X/menittekanan darah 180/120mmHg Merapikan tempat tidurmeja dan pa- OBS kaian klien 08:20 Memantau cairan infuse:Nacl 0.9% 20 totes /menit 0900 Mengukur suhu 389C dan nadi 100X/menit Melakukan kolaborasi dengan dokter saat vist :rencana untuk CT sean, 0930 Melakuikan injeksi Memberikan penjelasan pada keluar- ga tentang kondisi klien terekhirdan kebutuhan pemeriksaan CT scan.kel- uarga menyetujui dan menandatan- gani informed concent dst. 7) Dokumentasi Evaluasi Keperawatan Dokumentasi pada tahap evaluasi adalah membandingkan secara sistematik dan terencana tentang kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan dengan kenyataan yang ada pada klien, dilakukan dengan cara bersinambun- gan dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya.Evaluasi keper- awatan merupakan tahap akhir dari rangkaian proses keperawatan yang ber- cocoQ) Modul Pendidikon Jarak Jou, Penton TONG Renan guna apakah tujuan dari tindakan keperawatan yang telah dilakukan tercapai atau perlu pendekatan lain. Penilaian dalam keperawatan merupakan kegiatan dalam melaksanakan ren- cana tindakan yang telah ditentukan, untuk mengetahui pemenuhan kebutu- han Klien secara optimal dan mengukur hasil dari proses keperawatan Evalua- si keperawatan adalah mengukur keberhasilan dari rencana dan pelaksanaan tindakan keperawatan yang dilakukan dalam memenuhi kebutuhan klien. Pe- nilaian adalah tahap yang menentukan apakah tujuan tercapai. Evaluasi selalu berkaitan dengan tujuan. Mengukur Pencapain Tujuan Kemajuan perkembangan status kesehatan klien dievaluasi dengan be- berapa komponen yaitu Kognitif, Affektif, Psikomotor, Perubahan fungsi dan tanda dan gejala yang spesifik (1) Kognitif (Pengetahuan) Perkembangan status kesehatan klien perlu melihat aspek pengeta- huan yang spesifik yang lebih rinci dari informasi yang diberikan oleh perawat. Lingkup evalusi pada kognitif meliputi pengetahuan klien terhadap penyakitnya, mengontrol gejala-gejala-nya, pengobatan, diet, aktifit- as, persediaan alat-alat, resiko komplikasi, gejala yang harus dilapor- kan, pencegahan, pengukuran, dan lain-lain. Evaluasi kognitif dapat diperoleh melalui interview atau tes tertulis, a. Interview Cara yang terbaik untuk mengevaluasi pengetahuan klien adalah melalui interview. Perawat menggunakan beberapa strategi untuk mengetahui tingkat pengetahuan klien. Strategi tersebut mencak- up: 1) Recall knowledge: menanyakan kepada klien untuk mengingat bebe-rapa fakta. Misalnya, “Marilah kita ulangi. Mengapa anda disarankan untuk makan makanan yang mengandung potasiumsewaktu anda minum obat diuretik?” 2 Komprehensif Menanyakan kepada klien untuk menyatakan in- formasi yang spesifik dengan kata-kata anda sendiri, Misalnya, “Bagaimana anda tahu bahwa glukosa darah anda rendah?” 3 Applikasi fakta: Mengajak klien pada situasi hipotesa dan tanya- kan tindakan yang tepat terhadap apa yang ditanyakan. Misaln- ya, "Jika anda sendirian, tiba-tiba bayi anda tidak bernapas. Apa yang akan anda lakukan?” b. Kertas dan pensil Perawat biasanya menggunakan kertas dan pensil untuk men- gevaluasi pengetahuan klien terhadap hal-hal yang telah diajar- kan. (2) Affektif (status emosional) Affektif klien cenderung ke penilaian yang subyektif dan sangat sukar dievaluasi. Hasil penilaian emosi ditulis dalam bentuk perilaku yang akan memberikan suatu indikasi terhadap status emosi klien. Hasil tersebut meliputi “tukar menukar perasaan tentang sesuatu’, cemas yang berkurang, ada kemauan berkomunikasi dan seterusnya" a. Observasi secara langsung. Perawat mengobservasi ekspresi wajah, postur tubuh, dan nada suara serta isi pesan secara verbal pada waktu melakukan wawancara. b. Feedback dari staf kesehatan yang lain. Perawat dapat mengko- firmasikan Evaluasi disusun menggunakan SOAP secara operasional dengan sumatif (dilakukan selama proses asuhan keperawatan) dan formatif (dengan proses dan evaluasi akhir). Evaluasi dapat dibagi menjadi 2 jenis yaitu col 1. Evaluasi berjatan (sumatif)Q) Modul Pendidikan larak Jou, PENRO TOG Renee a Evaluasi jeni ini dikerjakan dalam bentuk pengisian format catatan perkembangan dengan berorientasi kepada masalah yang dialami oleh keluarga. format yang dipakai adalah format SOAP. 2. Evaluasi akhir (formatif) Evaluasi jenis ini dikerjakan dengan cara membandingkan antara tujuan yang akan dicapai. Bila terdapat kesenjangan diantara keduanya, mun- gkin semua tahap dalam proses keperawatan perlu ditinjau kembali, agar didapat data-data, masalah atau rencana yang perlu dimodifikasi. Metode evaluasi Metode yang digunakan dalam melaksanan evalausi pada Metode yang dipakai dalam evaluasi antara lain: 1. Observasi langsung adalah mengamati secara langsung perubahan yangterjadi dalam keluarga. 2. Wawancara keluarga, yang berkaitan dengan perubahan sikap, apakah telah menjalankan anjuran yang diberikan perawat. 3. Memeriksa laporan, dapat dilihat dari rencana Asuhan Keperawatan yang dibuat dan tindakan yang dilaksanakan sesuai dengan rencana 4. Latihan stimulasi, berguna dalam menentukan perkembangan kesang- gupan melaksanakan Asuhan Keperawatan. Penentuan keputusan pada tahap evaluasi ‘Ada 3 kemungkinan keputusan pada tahap ini: 1) Klien telah mencapai hasil yang ditentukan dalam tujuan, sehingga rencana mungkin dihentikan 2) _Kilen masih dalam proses mencapai hasil yang ditentukan, sehingga perlu penambahan waktu, resources, dan intervensi sebelum tujuan berhasil 3) Klien tidak dapat mencapai hasil yang telah ditentukan, sehingga perlu: a) Mengkaji ulang masalah atau respon yang lebih akurat b) Membuat outcome yang baru, mungkin outcome pertama tidak realistis atau mungkin keluarga tidak menghendaki terhadap tujuan yangdisusun oleh perawat. ©) Intervensi keperawatan harus dievaluasi dalam hal ketepatan untuk mencapai tujuan sebelumnya. Alasan Pentingnya Evaluasi a) Menghentikan tindakan/kegiatan yang tidak berguna b) Untuk menambah ketepatgunaan tindakan keperawatan ©) Sebagai bukti hasil dari tindakan perawatan d)_Untuk pengembangan dan penyempurnaan praktik keperawatan. Langkah melakukan evalausi adalah 1) Menentukan kriteria, standar dan pertanyaan evaluasi 2), Mengumpulkan data baru tentang klien 3) Menafsirkan data baru 4) Membandingkan data baru dengan standar yang berlaku 5) Merangkum hasil dan membuat kesimpulan 6) Melaksanakan tindakan yang sesuai berdasarkan kesimpulan Evaluasi didasarkan pada bagaimana efektifnya intervensi-intervesi yang dilaku- kan oleh keluarga, perawat dan yang lainnya. Keefektifan ditentukan dengan me- lihat respon keluarga dan hasil, bukan intervensi-intervensi yang diimplementa- sikan. Meskipun evaluasi dengan pendekatan terpusat pada klien paling relevan, sering- kali membuat frustasi karena adanya kesulitan-kesulitan dalam membuat criteria objektif untuk hasil yang dikehendaki. Rencana perawatan mengandung kerang- ka kerja evaluasi. Evaluasi merupakan proses berkesinambungan yang terjadi setiap kali seorang perawat memperbaharui rencana asuhan keperawatan. Sebelum perencanaan-pe- rencanaan dikembangkan, perawat bersama keluarga perlu melihat tindakantin- occQ) Modu Penton lok lh) dakan perawatan tertenu apakah tindakan tersebut benar-benar membantu Contoh format evaluasi Catatan . Perkemban- ie = Tindakan, ter Taljam gan TT perawat ™ Pow @Rangkuman Dokumentasi proses perawatan akan menggambarkan kondisi perkembangan status kesehatan saat ini, Pendokumentasian asuhan keperawatan terdiri dari pengkajian, penentuan diagnosa, rencana perawatan dan Implementasi serta evaluasi Pada setiap tahapan proses perawatan dokumentasi di buat berdasarkan standar yang telah disepakai bersama Dokumentasi asuhan keperawatan memberikan dampak pada kualitas dan kes- inambungan asuhan keperawatan, sehingga perubahan yang terjadi dapat tercer- min dari hasil pendokumentasian yang ada. Pelaksanaan dokumentasi perawatan memerlukan ketekunan dan kedisipinan dari perawat, oleh karena itu setelah perawat melaksanakan setiap tindakan keper- awatan dapat langsung dilakukan pendokumentasian. Dokumentasi yang baik yang dapat mencerminkan situasi atau gambaran tentang pelaksanaan asuhan keperawatan dengan baik.kan Tinggi Kesehatan |Prodi Keperawotan @ Tugas Mandiri 1. Setelah saudara mempelajari tentang dokumentasi proses perawatan, si- lahkan saudara mengambil satu kasus di tempat saudara kerja untuk dija~ dikan sebagai latihan pokumentasian proses keperawatan. 2. Identifikasi apakeh dokumentasi perawatan yang telah ada di tempat saudara sudah sesuai dengan kaidah dalam melaksanakan dokumentasi keperawatan 3. Lakukan kajian terhadap hasil identifikasi tersebut untuk menentukan kelebihan dan kekurangan dalam pelaksanaan dokumentasi yang ada (Tes Formatif Pelajari dengan baik sampai saudara memahami materi yang ada pada kegia~ tan belajar 4, setelah itu silahkan menjawab soal di bawah ini. Perhatian: pada saat mengerjakan tes formatif dimohon untuk tidak membaca umpan balik terutama kunci jawaban yang tersedia Petunjuk 1 Pilihlah salah satu jawaban yang saudara anggap benar dengan memberikan tanda silang pada option yang tersedia Sistem pembuatan dokumentasi dimana setiap anggota tim kesehatan membuat sendiri catatan hasil observasinya dan melaksanakan suatu tinda- kan tanpa tergantung pada anggota lain, disebut ... A Pencatatan yang beorientasi pada sumber B. Pencatatan yang beorientasi pada masalah a Pencatatan dalam bentuk kardex D. System pencatatan narratif E. Fokus oriented system come2. Berbagai kumpulan informasi tentang klien sejak pertama kali diterima petugas kesehatan, tertuang dalam .... A problem list B. data base c. initial plan D. progress note E evaluasi 3. Pernyataan berikut adalah contch dokumentasi pengkajian keperawatan yang tidak menggambarkan fakta-fakta pada Klien, kecuali A. palpasi abdomen d.b.n. (dalam batas normal) 8. kepala tak. (tak ada kelainan) C. status gizi baik D. hubungan social baik £. batuk, sputum, berdahak kental 4. Hasil observasi berulang pada pasien yang berupa grafik, seperti suhu, tekanan darah, nadi, pernafasan, dapat dilihat pada A flow sheet (lembar alur) B. catatan perawatan c. summary pasien pulang D. charting by exception E PIE chartingn Tinggi Kesehatan Arodi Keperawatan 9 “ta 5. Digambarkan contoh catatan untuk keadaan sebagai berikut : suatu infeksi appendiks yang telah dioperasi dengan berhasil tanpa komplikasi, penyem- buhan luka operasi memuaskan. Hal tersebut merupakan contoh dari... A. data awal B. rencana awal C. catatan pulang D. cerita naratif £. catatan daftar masalah (i) Umpan Balik Apakah saudara sudah mengerjakan tugas mandir? Bagaimana menurut anda? Apakah anda sudah bias memahami materi tersebut? Berdasarkan konsep yang telah dipelajari, bagaimana dengan pelaksanaan di tempat saudara bekerja? Bagaimana dengan test formatif anda? Coba cek ulang berdasarkan kunci jawa~ ban yang tersedia (1. A, 2. A, 3. D, 4.A, 5. £). Berapa yang benar? Minimal 3 benar jika telah lebih berarti anda telah siap untuk melanjutkan pada kegiatan belajar berikutnya.(M@Penutup Selamat...Saudara telah menyelesaikan modul 2 ini dengan baik. Modul ini telah menguraikan tentang Standar dan Model Dokumentasi Keperawatan. Pemaha- man yang mendasar pada modul ini akan membantu saudara dalam mengem- bangkan kemampuan dalam melaksanakan praktik pada mata kuliah dokumen- tasi keperawatan. Untuk mengukur kebethasilan anda dalam mempelajari modul ini, mintalah kepada pembimbing anda umpan balik. Dengan demikian selesailah tugas anda dan anda dapat melanjutkan ke modul berikutnya. Selamat atas keberhasilan anda.