Anda di halaman 1dari 4

Lampiran 12 : Format Pengkajian Asuhan Keperawatan Medikal Bedah

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN


KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
Nama (Inisial) :
Usia/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Suku/ Bangsa :
Status Pernikahan :
Agama/ Keyakinan :
Pekerjaan/ Sumber Penghasilan :
Diagnostik Medik :
No. Medical Record :
Tanggal Masuk :
Tanggal Pengkajian :

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB


Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan/ Sumber Penghasilan :
Hubungan dengan klien :

3. KELUHAN UTAMA

4. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Kesehatan Sekarang :
b. Riwayat Kesehatan Lalu :
c. Riwayat Kesehatan Keluarga :

5. RIWAYAT PSIKOSOSIAL :

6. RIWAYAT SPIRITUAL :

7. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI :

No Aktivitas Sebelum Sakit Selama Sakit


1. Nutrisi
a. Makan
b. Minum
2. Pola Eliminasi
a. BAK
b. BAB
3. Istirahat/ tidur
a. Siang
b. Malam
4. Pola Hygiene
Lampiran 12 : Format Pengkajian Asuhan Keperawatan Medikal Bedah

a. Mandi
b. Ganti Baju
c. Oral Hygine
5. Aktivitas/ Mobilitas Fisik
5. Komunikasi

8. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
Kesadaran :
TD : mmHg Nadi :
Suhu : RR :
TB : BB :
b. Kepala :
c. Rambut :
d. Mata :
e. Muka :
f. Hidung :
g. Mulut :
h. Gigi :
i. Lidah :
j. Tenggorokan :
k. Leher :
l. Dada :
m. Abdomen :
n. Genital :
o. Integumen :
p. Ekstremitas :
q. Parsyarfan :
1. Gangguan Syaraf Cranial :
2. Refleks Patologis :
3. Kekuatan Otot :

9. PEMERIKSAAN PENUNJANG :

10. TERAPI

B. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah Keperawatan
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

D. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal Jam No. Dx Kep Implementasi + Respon Paraf

F. EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal Catatan Perkembangam Paraf