LAPORAN KASUS

Efusi Pleura ec Suspek Tuberkulosis

Oleh:
Muhammad Fadli Amir, dr.

Dokter Pendamping:
Setyoko, dr

RSUD DR.SOEROTO
KABUPATEN NGAWI
2017
Nama Peserta : Muhammad Fadli Amir, dr

Nama Wahana : RSUD dr. Soeroto Ngawi

Topik : TB efusi Pleura

Tgl. Kasus : 28 Juli 2017

Nama Pasien : Tn.A

No. RM : 1687xx

Tanggal Presentasi : Nama Pembimbing :

Dr. Setyoko

Obeyektif Presentasi :

o Keilmuan o Keterampilan o Penyegaran Tinjauan Pustaka

o Diagnostik o Manajemen o Masalah Istimewa

o Neonatus o Bayi o Anak o Remaja o Dewasa o Lansia o Bumil

Deskripsi :

Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan Sesak sejak 2 hari yll

Tujuan :

Penegakan diagnosis TB efusi pleura dan penatalaksanaan TB

Bahan Bahasan o Tinjauan Pustaka o Riset o Kasus o Audit

Cara Pembahasan o Diskusi o Presentasi dan Diskusi o E-mail o Pos

Data Pasien Nama : Ny.S

Bangsal : IGD Telp. : - Terdaftar Sejak : 28-07-2017

KETERANGAN UMUM

 Nama : Tn. A
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Umur : 41 tahun
 Agama : Islam
  Alamat : Paron 7/2, Ngawi
 Pekerjaan : Buruh
 Pendidikan Terakhir : SD
 Status marital : Menikah
 Tanggal masuk RS : 28 Juli 2017

ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA: Sesak Nafas

ANAMNESIS KHUSUS

Pasien mengeluh sesak nafas sejak tanggal 2 hari SMRS, sesak nafas dirasakan
menetap dan semakin lama semakin berat. Sesak nafas bertambah berat saat beraktifitas dan
berkurang saat penderita setengah duduk atau berbaring ke arah kiri. Sesak nafas diikuti
dengan nyeri pada ulu hati bertambah saat menarik nafas panjang dan nyeri di punggung
seperti terbakar.

Riwayat batuk lama atau batuk berdarah yang disertai panas badan yang tidak terlalu
tinggi dan hilang timbul disangkal tetapi pasien mengakui adanya keringat malam dan merasa
berat badan turun sejak 1 bulan terakhir. Riwayat minum obat – obatan jangka panjang
disangkal. Riwayat sesak pada malam hari yang membuat pasien terbangun dari tidurnya
setelah 1-2 jam tidur dan sering terbangun pada malam hari karena ingin BAK disangkal.
Riwayat bengkak pada kedua kelopak mata yang terutama dirasakan pada pagi hari saat
pasien bangun tidur dan menghilang saat siang atau sore hari disangkal. Riwayat bengkak
pada perut disertai dengan keluhan mata kuning disangkal. Pasien mengaku merokok 5
batang perhari.

PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN UMUM

Keadaan umum: Tampak sakit ssedang

Kesadaran : Compos Mentis GCS : E4V5M6
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 96 x/menit, reguler, ekual, isi cukup
Respirasi : 32 x/menit
Suhu : 37.80C

STATUS GENERALIS

 Kepala : Bentuk dan ukuran normal.

 Wajah : Nyeri tekan sinus -
 Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
 Telinga : tenang
 Hidung : Pernafasan cuping hidung (-)
 Mulut : Sianosis (-)
 Leher : JVP 5+2 cmH2O, Pembesaran KGB (-), Retraksi suprasternal (-)
 Thorax : Bentuk dan gerak asimetris, dada kiri tertinggal,
 Paru
Inspeksi : Gerak dada asimetris
Palpasi : Vocal fremitus menurun pada hemitoraks kiri
Perkusi : Redup pada hemithoraks kiri
Auskultasi : Suara nafas kiri<kanan, ronkhi (-/-), whezing (-/-)
 Jantung
Inspeksi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis
Palpasi : sulit dinilai
Perkusi : sulit dinilai
Auskultasi : sulit dinilai

 Abdomen
Inspeksi : Dinding abdomen datar
Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (-)
Hepatosplenomegali (-)
Perkusi : Timpani (+)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Ekstremitas: akral hangat, CRT <2 detik , edema -/-

DIAGNOSIS KERJA:
Efusi pleura sinistra e.c. suspek Tuberkulosis
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN LAB:
Pemeriksaan
Hemoglobin 9.1 g/dL
Hematokrit 53%
Trombosit 353.000/mm3
Leukosit 18.300/mm3
Eritrosit 5.7x106/µL
GDS 86 mg/dL
AST 30 U/I
ALT 18 U/I
Ureum 29 mg/dL
Kreatinin 1.1 mg/dL

PEMERIKSAAN RADIOLOGIS:

TERAPI:
- IVFD RL 20 tpm
- O2 4 L per menit via nasal canule
- Ceftriaxone 2 x 1g, IV
- Lactrin 3x1, po
- Codein 3x10 mg, po

USULAN PEMERIKSAAN:
  Analisis cairan pleura
 Pemeriksaan cairan pleura : BTA langsung, kultur BTA, kultur mikroorganisme +
resistensi
 Sitologi cairan pleura

PROGNOSIS:
- Quo ad vitam : ad bonam
- Quo ad functionam : dubia ad bonam
- Quo ad sanationam : dubia ad bonam
FOLLOW UP
 Hari perawatan 1
o S: Os masih mengeluhkan sesak.
o O: Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos Mentis GCS : E4V5M6
 Tekanan darah : 110/70mmHg
 Nadi : 88 x/menit
 Respirasi : 28x/menit
 Suhu : 38 0C
 Kepala: konjungtiva anemis -/- ; sklera ikterik -/-
 Leher: KGB tidak teraba massa
 Thorax: gerak dada asimetris, redup pada hemithorax kiri, suara nafas
kiri<kanan, ronkhi -/-; wheezing -/-
 Abdomen: BU (+) normal, NTE (-)
 Ekstremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik
o A: Efusi pleura sinistra e.c. suspek Tuberkulosis
o P:
 IVFD RL 20 tpm
 O2 4 L per menit via nasal canule
 Ceftriaxone 2 x 1g, IV
 Lactrin 3x1, po
 Codein 3x10 mg, po
 PEMBAHASAN

TUBERKULOSIS

Definisi

Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB

(Mycobacterium tuberculosis). Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis yang meyerang
jaringan paru, tidak termasuk pleura.

Klasifikasi berdasarkan lokasi anatomi dari penyakit:

Tuberkulosis paru:
Adalah TB yang terjadi pada parenkim (jaringan) paru. Milier TB dianggap sebagai TB paru
karena adanya lesi pada jaringan paru. Limfadenitis TB dirongga dada (hilus dan atau
mediastinum) atau efusi pleura tanpa terdapat gambaran radiologis yang mendukung TB pada
paru, dinyatakan sebagai TB ekstra paru.
Pasien yang menderita TB paru dan sekaligus juga menderita TB ekstra paru, diklasifikasikan
sebagai pasien TB paru.
Tuberkulosis ekstra paru:
Adalah TB yang terjadi pada organ selain paru, misalnya: pleura, kelenjar limfe, abdomen,
saluran kencing, kulit, sendi, selaput otak dan tulang. Diagnosis TB ekstra paru dapat
ditetapkan berdasarkan hasil pemeriksaan bakteriologis atau klinis. Diagnosis TB ekstra paru
harus diupayakan berdasarkan penemuan Mycobacterium tuberculosis. Pasien TB ekstra paru
yang menderita TB pada beberapa organ, diklasifikasikan sebagai pasien TB ekstra paru pada
organ menunjukkan gambaran TB yang terberat.

Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya:

1) Pasien baru TB: adalah pasien yang belum pernah mendapatkan pengobatan TB
sebelumnya atau sudah pernah menelan OAT namun kurang dari 1 bulan (˂ dari 28 dosis).
2) Pasien yang pernah diobati TB: adalah pasien yang sebelumnya pernah menelan OAT
selama 1 bulan atau lebih (≥ dari 28 dosis). Pasien ini selanjutnya diklasifikasikan
berdasarkan hasil pengobatan TB terakhir, yaitu:
• Pasien kambuh: adalah pasien TB yang pernah dinyatakan sembuh atau pengobatan
lengkap dan saat ini didiagnosis TB berdasarkan hasil pemeriksaan bakteriologis atau klinis
(baik karena benar-benar kambuh atau karena reinfeksi).
• Pasien yang diobati kembali setelah gagal: adalah pasien TB yang pernah diobati dan
dinyatakan gagal pada pengobatan terakhir.
• Pasien yang diobati kembali setelah putus berobat (lost to follow-up): adalah pasien
yang pernah diobati dan dinyatakan lost to follow up (klasifikasi ini sebelumnya dikenal
sebagai pengobatan pasien setelah putus berobat /default).
• Lain-lain: adalah pasien TB yang pernah diobati namun hasil akhir pengobatan sebelumnya
tidak diketahui.
3) Pasien yang riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui.

Diagnosis:

1. Anamnesis

Gejala umum : batuk terus menerus dan berdahak selama 3 minggu atau lebih.

Gejala lain : dahak bercampur darah, batuk darah, sesak nafas dan nyeri dada, badan
lemah, nafsu makan menurun, berat badan turun, malaise, keringat malam, demam
meriang lebih dari sebulan.

2. Pemeriksaan fisik

Dapat ditemukan ronchi atau amphoric breath sounds pada daerah dengan kavitas luas.

3. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan dahak secara mikroskopis : BTA positif pada 2 dari 3 spesimen SPS.

Foto thoraks : infiltrat dengan kavitas pada lobus atas paru.

Tatalaksana TB di Indonesia

Sesuai dengan rekomendasi WHO, panduan pemberian OAT (Obat Anti Tuberklosis) di
Indonesia adalah sbb:

 Kategori 1 : 2 (HRZE) / 4(HR)3

 Kategori 2 : 2 (HRZE)S / (HRZE) / 4(HR)3E3
 Kategori anak : 2 (HRZ) / 4(HR)

Paduan OAT KDT Lini Pertama dan Peruntukannya.

Kategori-1 : 2(HRZE) / 4(HR)3
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru:
• Pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis.
• Pasien TB paru terdiagnosis klinis
• Pasien TB ekstra paru

Kategori 2: 2(HRZE)S / (HRZE) / 5(HR)3E3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang pernah diobati sebelumnya
(pengobatan ulang):
• Pasien kambuh
• Pasien gagal pada pengobatan dengan paduan OAT kategori 1 sebelumnya
• Pasien yang diobati kembali setelah putus berobat (lost to follow-up)
Daftar Pustaka

1. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam PAPDI, Jilid III Edisi 3. Balai Penerbit FKUI.
Jakarta.1996.
2. Kementrian Kesehatan RI. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis. Jakarta:
2014.

Peserta Pendamping

( dr. Muhammad Fadli Amir ) (dr. Setyoko)