Anda di halaman 1dari 14

DOKUMEN KUALIFIKASI

PEKERJAAN
REHABILITASI GEDUNG DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN KLATEN

CV. DUTA PERSADA


KONTRAKTOR BANGUNAN DAN PERDAGANGAN UMUM
CV. DUTA PERSADA
Alamat : Sawahan Rt. 06/02, Jogoprayan, Gantiwarno, Klaten

Formulir 1.a

SURAT PERNYATAAN MINAT UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN


PEKERJAAN PENGADAAN KONSTRUKSI
REHABILITASI GEDUNG DINAS PENDIDIKAN KAB KLATEN
TAHUN ANGGARAN 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YAYUK ENDANG SUNARNI


Jabatan : Direktur
Bertindak untuk :
Dan atas nama : CV. DUTA PERSADA
Alamat : Sawahan Rt.06/02, Jogoprayan, Gantiwarno, Klaten
Telepon/Fax : 08156714348
Email : -

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan pekerjaan konstruksi yang akan
dilaksanakan oleh Unit Layanan Pengadaan (ULP) Kabupaten Klaten Tahun Anggaran 2012, maka
dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses Pengadaan Pelaksanaan Konstruksi :
Pengadaan Konstruksi REHabilitasi Gedung Dinas Pendidikan Kabupaten Klaten Tahun 2013
sampai selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Klaten, 1 Juli 2013


CV. DUTA PERSADA

YAYUK ENDANG S.
Direktur
Formulir 1.b

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YAUYK ENDANG SUNARNI


Jabatan : Direktur
Bertindak untuk :
Dan atas nama : CV. DUTA PERSADA

Dalam rangka pengadaan pekerjaan konstruksi Pengadaan Konstruksi Rehabilisitasi Gedung


Dinas Pendidikan Kab Klaten Tahun 2013 dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek korupsi; kolusi dan nepotisme


2. Akan melaporkan kepada APIP setempat dan /atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di
dalam proses pengadaan ini;

3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih , transparan, dan profesional untuk memberikan
hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peratusran perundang-undangan

4. Apabila saya melanggar hal-hal yang saya nyatakan dalam FAKTA INTEGRITAS INI, saya bersedia
dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-ungangan yang berlaku;

Klaten, 1 Juli 2013


CV DUTA PERSADA

YAYUK ENDANG S.
Direktur
FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YAYUK ENDANG SUNARNI


Jabatan : Direktur
Bertindak untuk :
Dan atas nama : CV. DUTA PERSADA
Alamat : Sawahan Rt. 06/02, Jogoprayan, Gantiwarno, Klaten
Telepon /Fax : 081226075844
Email :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menanda tangani kontrak berdasarkan


Surat Sesuai akte Pendirian No. 12 tanggal 15 Nopember 2008 nama notaris SRI
MULYANI RAHAYUNINGSIH , SH.

2. Saya bukan sebagai pegawai negeri sipil yang sedang cuti diluar tanggungan

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dan para pihak
yang terkait, langsung atautidak langsung dalam proses pengadaan ini.

5. Salah satu dan / atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk
dalam daftar hitam

6. Data-data saya / badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. DATA ADMINISTRASI
1. UMUM

1. Nama CV : CV. DUTA PERSADA


2. Status : CV. Pusat
3. Alamat : Sawahan Rt. 06/02, Jogoprayan, Gantiwarno, Klaten
4. No. Tlp : 081215409324
5. No. Fax :-
6. Email :-

B. IJIN USAHA

No. IUJK / : 1-014690-3310-2-00438


Masa berlaku ijin Usaha : 23 Juli 2015
Instansi pemberi ijin Usaha : Pemerintah Kabupaten Klaten

No. SIUP / : 00177133


Masa berlaku ijin Usaha : 19 Juli 2014
Instansi pemberi ijin Usaha : LPJK-D Jawa Tengah

No. TDP : 11.12.3.45.01362


Masa berlaku ijin Usaha : 30 Desember 2013
Instansi pemberi ijin Usaha : Pemerintah Kabupaten Klaten

C. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1. Akta Pendirian/ CV /
a. Nomor Akta : 12
b. Tanggal : 15 Nopember 2008
c. Nama Notaris : SRI MULYANI RAHAYUNINGSIH , SH

2. Akta Perubahan Terakir


a. Nama Akta :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :

- Direksi / Penaggung Jawab / Pengurus Perusahaan


No Nama No. KTP Jabatan Dalam Perusahaan

1 YAYUK ENDANG SUNARNI 3310025001730002 Direktur

2 AGUS SUNARDO, ST 3310020606700004 Komisaris


E. DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilikan Saham ( Untuk PT) / Susunan Persentase ( untuk CV/ Firma)
No Nama No. KTP Alamat Persentase

1 YAYUK ENDANG SUNARNI 3310025001730002 Klaten 50%

2 AGUS SUNARDO, ST 3310020606700004 Klaten 50 %

1. Pajak

A. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.699.604.1-525.000

B. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir

Nomor / Tanggal : 525-01-000017701


Tanggal 7 Maret 2013

C. Laporan Bulanan PPh/PPN tiga bulan terakhir


Nomor / Tanggal :

Bulan Maret
- PPn : S-00018050/PPN1107/WPJ.32/KP.0503/2013
tanggal 04- 04-13
- Pasal 21 : S-00018014/PH21/WPJ.32/KP.0503/2013
tanggal 04- 04-13
- Pasal 25 : S-00018033/PPH25/WPJ.32/KP.0503/2013
tanggal 04- 04-13
Bulan April
- PPn : S-00024484/PPN1107/WPJ.32/KP.0503/2013
tanggal 13-05-2013
- Pasal 21 : S-00024183/ PPH21/WPJ.32/KP.0503/2013
tanggal 13-05-2013
- Pasal 25 : S-00024482/ PPH25/WPJ.32/KP.0503/2013
tanggal 13-05-2013
Bulan Mei
- PPn : S-00018050/PPN1107/WPJ.32/KP.0503/2013
tanggal 07-06-2013
- Pasal 21 : S-00018014/PH21/WPJ.32/KP.0503/2013
tanggal 07-06-2013
- Pasal 25 : S-00018033/PPH25/WPJ.32/KP.0503/2013
tanggal 07-06-2013

Klaten, 1 Juli 2013

CV. DUTA PERSADA

YAYUK ENDANG S
Direktur
4. Neraca Perusahaan Terakhir per tanggal 31 Bulan Desember tahun 2012

I Aktifa Lancar VI Hutang jangka


Kas Rp. 3.000.000,00 pendek Rp.
Bank Rp. Hutang dagang Rp.
Piutang)* Rp. Hutang pajak
Persediaan Barang Rp. 7.000.000,00
Pekerjaan dalam proses Rp. Rp.
Jumlah (a) Rp 10.000.000,00 Hutang lainnya Rp.
Jumlah (d)
II Aktifa tetap V
Peralatan dan mesin Rp. 40.000.00.00 Hutang jangka Rp.
Inventaris Rp.140.000.000,00 panjang
Gedung-gedung Rp.110.000.000,00
(e)
Jumlah (b) Rp.290.000.000,00
III VI Rp. 300.000.000,00
Aktifa lainnya Rp.

Kekayaan bersih
(a+b+c) – (d+e)

JUMLAH Rp.300.000.000,00 JUMLAH Rp. 300.000.000,00


*) Piutang jangka pendek ( s/d enam bulan )
Piutang jangka panjang ( > enam bulan )

Klaten, 31 Desember 2012


CV. DUTA PERSADA

YAYUK ENDANG S
Direktur
Data Personalia
1. Tenaga Ahli Teknis

No Nama Tanggal/Bulan/Tahun Pendidikan Jabatan Pengalaman Kerja Profesi Keahlian Sertifikat/Ijasah


Lahir Dalam Kegiatan (Tahun)
1 2 3 4 5 6 7 8

1 YAYUK ENDANG S 10 Januari 1973 S1 Direktur 7 Penanggung jawab


2 BASUKI 22 Desember 1984 STM Pelaksana 6 Pelaksana DN 04 Mk 0306540
3 ARYO NUGROHO 08 Oktober 1981 STM Logistik 5 Logistik 03 Mk 0115146
4 MARJONO 07 Maret 1986 STM Juru ukur 10 Juru ukur DN 03 Mk 0220497
5 JOKO WAHYONO 05 Januari 1990 STM Administrasi 5 Administrasi 03 Mk 0279562

Klaten, 1 Juli 2013


CV. DUTA PERSADA

YAYUK ENDANG S
Direktur
Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan

No Jenis Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan Jumlah Kapasitas/Oaut pada saat Merk dan Tipe Tahun Kondisi Lokasi Bulkti
ini pembuatan baik/rusak sekarang kepemilikan
(1) (20 (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 Molen 2 0,3 m3 2000 Baik Gudang Milik Sendiri
Concrete Vibrator 2 3hp Honda 1999 Baik Gudang Milik sendiri
Mesin Las Litrik 1 Baik Gudang Milik sendiri
Pompa Air 2 Baik Gudang Milik sendiri
Stamper 1 Kubota 2000 Baik Gudang Milik sendiri
Dump Truk 2 4” Dyna 2000 Baik Gudang Sewa
Theodolit/Water Pass 2 1997 Baik Gudang Sewa
Meja Gambar 1 Mutoh 1997 Baik Gudang Milik sendiri
Kereta dorong 2 2012 Baik Gudang Milik sendiri
Mesin potong keramik 2 450 watt Modern 2013 Baik Gudang Milik sendiri
Peralatan Tukang 1 set Baik Gudang Milik sendiri
Mesin bor 1 125 watt Modern 2013 Baik Gudang Milik sendiri

Klaten, 1 Juli 2013


CV. DUTA PERSADA

YAYUK ENDANG S
Direktur
Data Pengalaman Perusahaan (Nilai 3 Paket tertinggi pengalaman di Bidang / Subbidang)

Bidang / Sub Pemberi tugas / Pengguna


Kontrak Tanggal selesai menurut
Nama Paket Bidang jasa
No Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan Nama Alamat/Telp No./ Tanggal Nilai Kontrak BA serah
terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1. Rehab Ruang Kelas Arsitektur Klaten Dinas Jl. Pemuda 421.1/3938.39/11 Rp. 80.500.000,- 21-12-2011 20-12-2011
Rusak Berat SDN Pendidikan Selatan Tgl. 21-11-2011
Kebonalas No151 Klt

2. Pemb. Betonisasi Jl. Sipil Klaten DPU Kab. Jl. Sulawesi 600/7194/17 Rp. 39.000.000,- 4-12-2011 2-12-2011
Dk.Gendungan Kec. Klaten No.26 Klt Tgl 21-9-2011
Bayat Kab. Klaten

3.

Klaten, 1 Juli 2013


CV. DUTA PERSADA

YAYUK ENDANG S
Direktur
I. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan (Nilai 3 Paket Tertinggi Pengalaman Dibidang/Sub bidang)

Bidang / Sub Pemberi tugas / Pengguna jasa Kontrak Tanggal selesai menurut
Nama Paket
No Bidang Lokasi Nama Alamat/Telp No./ Tanggal Nilai Kontrak BA serah
Pekerjaan
Pekerjaan terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

NIHIL

Klaten, 1 Juli 2013


CV. DUTA PERSADA

YAYUK ENDANG S
Direktur
J. MODAL KERJA

Surat dukungan keuangan dari Bank

Nomor : B.05 / BUN / IX / 2013


Tanggal : 28 Juni 2013
Nama Bank : Bank Jateng
Nilai : Rp. 28.544.200,-
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila
dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam
, gugataan secara perdata, dan / atau pelaporan secara pidana kepada pihak yang berwenang sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Klaten, 1 Juli 2013


CV. DUTA PERSADA

YAYUK ENDANG S
Direktur
KONTRAKTOR BANGUNAN DAN PERDAGANGAN UMUM
CV. DUTA PERSADA
Alamat : Sawahan Rt. 06/02, Jogoprayan, Gantiwarno, Klaten

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YAYUK ENDANG S


Tempat tgl lahir : Klaten , 10 Januari 1973
Alamat : Sawahan Jogoprayan Gantiwarno - Klaten,
Telpon : 081226075844
Jabatan di badan : Direktur CV DUTA PERSADA
usaha

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa perusahaan kami :


- Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya, tidak sedang
di hentikan
- Sanggup membayar galian C
- Sanggup mengasuransikan tenaga kerja
- Sangggup membayar IMB ( Kontruksi Gedung )
- Bukan Merupakan Pegawai Negeri Sipil bagi PIBU
- Tunduk pada peraturan daerah dan ketentuan yang berlaku
- Tidak mengajukan tuntutan apabila terjadi penundaan atau pembatalan paket
pekerjaan

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Klaten, 1 Juli 2013


CV. DUTA PERSADA

YAYUK ENDANG S
Direktur
SISA KEMAMPUAN PAKET

I DATA PENYEDIA JASA

Data Perusahaan : CV. DUTA PERSADA


Alamat : Sawahan, Jogoprayan, Gantiwarno, Klaten
No Telp :
Sub Bidang Perusahaan : Bangunan-bangunan non perumahan lainnya, termasuk perawatannya
Klasifikasi : Kecil
NPWP : 02.699.604.1-525.000
No IUJK : 1-018125-3310-2-0403

PENETAPAN KEMAMPUAN PAKET ( KP)


KP = 5 untuk penyedia usaha kecil
KP = 5-0
KP = 5

Klaten, 1 Juli 2013

CV. DUTA PERSADA

YAYUK ENDANG S
Direktur