KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

DEPARTEMEN NEUROLOGI
Alamat : Departemen Neurologi Rumah Sakit Pendidikan Universitas Hasanuddin Lt.4
Telp. 62-(0411) 585560, Fax : 61-(0411) 585560, Email : Saraf_mks@yahoo.com
Jl. Perintis Kemerdekaan Km.11 Makassar - 90245, INDONESIA

MORNING REPORT

JAGA RABU, 13 NOVEMBER 2019

1. Anamnesis :
Tn. B, 66 tahun, Kesadaran menurun sejak tadi pagi (09.30) setelah terjatuh dari atas
pohon jati + 10 meter saat sedang menebang dahan pohon. Pasien terjatuh di atas
tumpukan dahan pohon. Mual dan muntah tidak ada. Nyeri kepala sebelumnya tidak ada.
Anggota gerak sebelah kiri tidak dapat digerakkan. Riwayat stroke sebelumnya tidak
ada. riwayat kejang tidak ada. riwayat hipertensi ada minum amlodipine tidak teratur.
Riwayat diabetes mellitus tidak ada. riwayat jantung tidak ada. Riwayat merokok tidak
ada.
Riwayat dirawat di RS. Takalar dan dirujuk ke RS. Wahidin untuk mendapat penanganan
lebih lanjut

2. Pemeriksaan fisik umum:

TD : 220/100 mmHg, N : 77 x/menit / reguler, P: 20 x/menit, S: 36,2OC, SpO2: 98%

3. Pemeriksaan fisik neurologis:

a. GCS : E3M5V3
b. Fungsi kortikal luhur : Sulit dinilai
c. Pemeriksaan rangsang meninges : Kaku kuduk negatif, kernig sign negatif/negatif
d. Pemeriksaan nervi kraniales :
 Pupil bundar isokor, diameter 2 mm ODS, RCL/RCTL positif / positif reaktif
 Nervus kranialis lain : parese N. VII sinistra tipe sentral
e. Pemeriksaan motorik : Pergerakan dan kekuatan kesan lateralisasi sinistra
Tonus Refleks Fisiologis:

N BPR +2 +1 KPR +2 +1

N TPR +2 +1 APR +2 +1

Refleks Patologis:
 HT Neg Neg

B Neg Neg
f. Pemeriksaan sensorik : Sulit dinilai
g. Pemeriksaan SSO : BAB : Normal. BAK : per kateter H.1

4. Pemeriksaan penunjang:
Hasil Laboratorium :
- WBC : 25.39 - Ureum : 39
- HGB : 11.3 - Kreatinin : 1.28
- HCT : 44% - GOT : 285
- PLT : 360.000 - GPT : 293
- GDS : 126
Hasil CT Scan kepala tanpa kontras

- Perdarahan intracerebri lobus temporoparietal dextra dan perdarahan intraventrikel

bilateral cornu posterior yang mendesak dan menyempitkan ventrikel lateralis dextra
serta mengakibatkan herniasi subfalcine (estimasi perdarahan + 70 cc)
- Observasi suspek perdarahan subcortical lobus parietal sinistra
- Non specific microvasvular changes pada lobus frontoparietal sinistra
- Brain edema.

Hasil Foto thoraks :

Kesan :
- Cardiomegaly disertai dilatation et elongation aortae
- Fraktur os costae III posterior sinistra, os costae II anterior sinistra, os costae II
anterior dextra, os costae VIII et IX posterior dextra

Hasil Elektrokardiogram
Sinus Rhytm, Heart Rate 71 x/menit, Kesan : LVH

5. Diagnosis
Klinis : Kesadaran menurun lateralisasi sinistra
Topis : Lobus temporoparietal dextra
Etiologis : Perdarahan intracerebri

6. Planning (termasuk terapi dan rencana pemeriksaan) :

Head Up 300
1. Mecobalamin 500 mg / 24 jam / intravena
2. Citicholin 500 mg / 12 jam / intravena
3. Omeprazole 40 mg / 12 jam / intravena
4. Mannitol 20 % loading 200 cc, selanjutnya 100 cc/4 jam/ intravena drips (tappering
off per hari)
5. Ceftriaxone 1 gram / 12 jam / intravena
6. Ketorolac 30 mg/12 jam/intravena
7. Perdipine 0,5 mcg/KGBB/jam : 11,25 CC/jam/syringe pump (target TD 140-160
mmHg)

Konsul TS. BTKV

Usul :
- Konsul bedah Saraf
 Supervisor Jaga 2 Jaga 1

dr. Yudy Goysal, Sp.S (K) dr. Johannes dr. Faisal

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
DEPARTEMEN NEUROLOGI
Alamat : Departemen Neurologi Rumah Sakit Pendidikan Universitas Hasanuddin Lt.4
Telp. 62-(0411) 585560, Fax : 61-(0411) 585560, Email : Saraf_mks@yahoo.com
Jl. Perintis Kemerdekaan Km.11 Makassar - 90245, INDONESIA

MORNING REPORT

JAGA RABU, 13 NOVEMBER 2019

1. Anamnesis :
Tn. G, 39 tahun, dengan Lemah kedua tungkai dialami sejak 1 bulan terakhir secara
perlahan-lahan, awalnya Nyeri punggung sejak 2 bulan terakhir, terasa seperti tertusuk-
tusuk dan kram, menjalar ke kaki kiri kemudian kaki kanan. Nyeri bertambah bila
bergerak, setelah itu kaki kiri terasa berat kemudian diikuti kaki kanan. Buang air besar
normal, buang air kecil lancar. Riwayat demam tidak ada, riwayat trauma jatuh posisi
duduk tidak ada. Riwayat sering angkat beban berat ada, pasien bekerja sebagai petani.
Riwayat penurunan berat badan drastis sejak 2 bulan, riwayat batuk lama dan minum
 obat paru-paru 6 bulan tidak ada. Riwayat benjolan atau tumor tidak ada. Riwayat
hipertensi tidak ada, riwayat jantung tidak ada, riwayat merokok ada 1 bungkus/hari.
Riwayat dirawat di RS. Pinrang sejak 5 november 2019

2. Pemeriksaan fisik umum:

TD : 130/74 mmHg, N : 53 x/menit / reguler, P: 20 x/menit, S: 36,5OC, SpO2: 98%

3. Pemeriksaan fisik neurologis:

a. GCS : E4M6V5
b. Fungsi kortikal luhur : normal
c. Pemeriksaan rangsang meninges : Kaku kuduk negatif, kernig sign negatif/negatif
d. Pemeriksaan nervi kraniales :
 Pupil bundar isokor, diameter 2,5 mm ODS, RCL/RCTL positif / positif
reaktif
 Nervus kranialis lain : normal
e. Pemeriksaan motorik :

Pergerakan Tonus Kekuatan RF RP

N N N N 5 5 +2 +2 neg neg
3/4/4/3 3/4/4/3 +2 +2 pos pos
f. Pemeriksaan sensorik : Hipestesi dari akral sampai setinggi dermatom Medulla
spinalis Th. 9
g. Pemeriksaan SSO : BAB : Normal. BAK : normal

4. Pemeriksaan penunjang:
Hasil Laboratorium :
- WBC : 10.1 - GDS : 165
- HGB : 14.2 - Natrium : 141
- HCT : 44% - Kalium : 4,5
- PLT : 271.000 - Clorida : 105

Hasil Foto thoraks :

Kesan :
- Cor dan pulmo dalam batas normal

Thoracal 05-11-2019 :

- Kompresi CV Th.8.
- Diskus intervertebralis kesan intak
- Jaringan lunak baik
- Mineralisasi tulang baik

Hasil Elektrokardiogram
Sinus Rhytm, Heart Rate 49 x/menit, Gelombang P, QRS dan T normal, interval P-R normal,
Interval Q-T normal, Kesan : Sinus bradikardia

5. Diagnosis
Klinis : paraparese upper motor neuron
Topis : medulla spinalis th. 7
Etiologis : suspek kompresi medulla spinalis

6. Planning (termasuk terapi dan rencana pemeriksaan) :

1. Mecobalamin 500 mg / 24 jam / intravena
2. Omeprazole 40 mg / 12 jam / intravena
3. Methylprednisolon 125 mg/12 jam/intravena

Usul :
- Tes Perspirasi
- MRI sesuai hasil perspirasi
- Lumbal Punksi

Supervisor Jaga 2 Jaga 1

dr. Yudy Goysal, Sp.S (K) dr. Johannes dr. Faisal