PEDOMAN/ MANUAL MUTU

PUSKESMAS SEMBAYAT
TAHUN 2016

Kode
Disahkanoleh Tanggal Revisi
Dokumen
MM 1 JULI 2016 00

Dr.Titik Ernawati

Kepala UPTD Puskesmas SEMBAYAT

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMBAYAT
JL. RAYA PENDOPO NO.1 SEMBAYAT
KECAMATAN MANYAR
KABUPATEN GRESIK.
TELPON 0313949800
EMAIL: pkmSembayat@GMAIL.COM

Pedoman Mutu Puskesmas Sembayat 1

 BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
1. PROFIL ORGANISASI

 Nomor kode Puskesmas : 3225 - 1102

 Nama U.P.T : PUSKESMAS SEMBAYAT
 Alamat : Jln. Pendopo no 1 Sembayat
 Kecamatan : Manyar
 Kabupaten : Gresik
 Propinsi : Jawa Timur
 Kode Pos : 61151
 Telp : 031. 3949800

Kelurahan / desa di wilayah kerja puskesmas Sembayat

Puskesmas Sembayat merupakan salah satu dari tiga Puskesmas
diwilayah kota kecamatan Manyar yang terletak dit pinggir kota. Terdiri dari
dataran rendah dengan ketinggian 2.12 m DML. Wilayah kerja mencakup 11
Desa, meliputi :
1. Desa Sembayat
2. Desa Karang Rejo
3. Desa Ngampel
4. Desa Pejangganan
5. Desa Morobakung
6. Desa Gumeno

Pedoman Mutu Puskesmas Sembayat 2

 7. Desa Tanggul Rejo
8. Desa Sumber Rejo
9. Desa Betoyo Guci
10. Desa Betoyo Kauman
11. Desa Banyuwangi

Lokasi Puskesmas Sembayat dekat dengan Rumah sakit Fatma

Medika,sekolah dan tempat umum seperti pasar Sembayat.
Wilayah kerja Puskesmas Sembayat tepatnya desa Banyuwangi terdapat
pelabuhan Internasional .

Batas batas wilayah Puskesmas Sembayat:

Sebelah timur : Desa Manyar kompleks
Sebelah selatan : Desa Leran
Sebelah barat : Kabupaten Lamongan
Sebelah Utara : Kecamatan Bungah

Pedoman Mutu Puskesmas Sembayat 3

 1. Luas wilayah per kelurahan / desa
Wilayah kerja Puskesmas Sembayat Gresik terdiri dari 11desa dengan luas
wilayah keseluruhan m2 dengan luas wilayah masing-masing yaitu :

Desa Luas wilayah (ha)

Sembayat 242.985
Karang Rejo 264.301
Ngampel 62.225
Pejangganan 75,8
Morobakung 142,252
Gumeno 482.000
Tanggul Rejo 171.840
Sumber Rejo 81.120
Betoyo Guci 354.490
Betoyo Kauman 66.878
Banyuwangi 417.398
Jumlah 483,879.289

2. Jarak ke Puskesmas dari masing- masing Desa antara 5m –7km

Waktu Tempuh ke Puskesmas dari masing2 Desa :.
1. Desa Sembayat 2–5 menit
2. Desa Karang rejo 5 – 10 menit
3. Desa Ngampel 15 – 20 menit
4. Desa Pejangganan 15 – 20 menit
5. Desa Morobakung 20 – 25 menit
6. Desa Gumeno 20 - 25 menit
7. Desa Tanggul Rejo 20 – 25 menit

Pedoman Mutu Puskesmas Sembayat 4

 8. Desa Sumber Rejo 15 - 20 menit
9. Desa Betoyo Guci 10 menit
10. Desa Betoyo Kauman 15 menit
11. Desa Banyuwangi 20 menit

3. Jumlah RT / RW, rumah, KK per kelurahan

Jumlah
Desa Rumah KK RW RT
Penduduk
Sembayat 6853 1348 1506 5 23
Karang Rejo 5208 928 982 7 16
Ngampel 1932 363 365 3 8
Pejangganan 936 230 247 2 6
Morobakung 1534 308 370 2 5
Gumeno 3759 780 815 6 15
Tanggul Rejo 2677 590 592 3 16
Sumber Rejo 776 148 158 1 3
Betoyo Guci 1557 462 551 5 15
Betoyo Kauman 2607 500 620 4 8
Banyuwangi 3030 440 481 4 13
Jumlah 29869 6097 6687 42 128

4. Jumlah Sekolah dan Pontren 61 terdiri dari :

Playgroup = 16
TK =16
SD/ MI = 5/17
SMP/ MTS = 3/2
SMA/ MA = 0/2
Pontren =0
5. Jumlah Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Pustu =3
POSKESDES =7
Bidan Desa = 8
Poliklinik / BP = 19

Pedoman Mutu Puskesmas Sembayat 5

 Apotik =3
Praktek Swasta perseorangan: 4
Dokter umum =4
Dokter gigi =0
Bidan = 19
RS. Swasta =1

2. DATA SUMBER DAYA

1. Ketenagaan ( Format 2a )

Jenis Usulan
No Macam Tenaga Jumlah Status Kurang
Tenaga tambahan
1. Tenaga ● dr Umum 1 PNS Apoteker 1
Medis ● dr Gigi 1 CPNS
 Apoteker 0 0

2 Paramedis  Bidan 15 2 PTT

12 PNS
1 HNOR
 Perawat 15 5 PNS
7 PTT
2 HONR
1 THL
 Kesehatan 0 SKM 1
Masyarakat
 Perawat Gigi 1 PNS
 Sanitarian 1 PNS
 Analis Medis 1 PNS
 Ahli Gizi 1 PNS

3 Non Medis  TU 1 PNS

 Adm loket 3 2PNS;1
THL
1
Honorer
 Bag.kebersi 1

Pedoman Mutu Puskesmas Sembayat 6

 han

1. Dari sisi sarana dan prasarana pendukung terdiri dari

a. Puskesmas induk rawat jalan: 1
b. Puskesmaspembantu 3 yaitu : Pustu Betoyo Guci Pustu Tanggul
Rejo,Pustu Morobakung.
c. Ponkesdes yaitu :
- Sembayat
- Betoyo Kauman
- Ngampel
- Karang Rejo
- Pejangganan
- Sumber Rejo
- Banyuwangi
d. Saranatransportasi
- Pusling : 2 unit
- Sepeda motor : 6 unit
e. SaranaKomunikasi ( telepon ) : 1 unit
f. Lain – lain :
- Komputer : 7 unit
- Laptop : 1 unit
- Kamera digital : 1 unit
- Slide proyektor : 1 unit

B. Pelayanan Kesehatan yang ada di Puskesmas Sembayat antara lain :

Pedoman Mutu Puskesmas Sembayat 7

Upaya Kesehatan yang diselenggarakan di Puskesmas terdiri dari program Upaya
Kesehatan Wajib dan Upaya Kesehatan Pengembangan.

a) Upaya Kesehatan wajib

merupakan upaya kesehatan pokok yang dilaksanakan oleh seluruh
Puskesmas di Indonesia. Upaya ini memberikan daya ungkit paling besar
terhadap keberhasilan pembangunan kesehatan melalui peningkatan Indeks
Pembangunan Manusia (IPM), serta merupakan kesepakatan global maupun
nasional.

Yang termasuk dalam Upaya Kesehatan Wajib adalah :

1) Promosi Kesehatan

2) Kesehatan Lingkungan

3) Kesehatan Ibu Anak dan Keluarga Berencana

4) Perbaikan Gizi Masyarakat

5) Pencegahan dan Pemberantasan penyakit Menular serta
6) Pengobatan terdiri dari :
- Upaya Pengobatan
- Upaya Kegawatdaruratan
- Upaya Pengobatan Gigi dan Mulut
- Upaya Pelayanan Laboratorium
-
b) Upaya Kesehatan Pengembangan

Sedangkan Upaya Kesehatan Pengembangan adalah upaya kesehatan yang

ditetapkan berdasarkan permasalahan kesehatan yang ditemukan di masyarakat
setempat serta disesuaikan dengan kemampuan puskesmas. Upaya Kesehatan
Pengembangan ditetapkan bersama Dinas Kesehatan Kabupaten dengan
mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui perwakilan masyarakat dalam
bentuk Badan Penyantun Puskesmas/ Konsil Kesehatan Kecamatan ( bagi yang
sudah terbentuk ).Apabila Puskesmas belum mampu menyelenggarakannya, tetapi
telah menjadi kebutuhan masyarakat,maka Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota wajib
menyelenggarakannya.

Pedoman Mutu Puskesmas Sembayat 8

 Upaya Kesehatan Pengembangan antara lain:
1) Pemberdayaan masyarakat dalam kemandirian hidup sehat.
2) Upaya Kesehatan Kerja
3) Upaya Penyehatan Lingkungan
4) Perbaikan Gizi
5) Upaya Kesehatan anak usia sekolah dan remaja.
6) Upaya kesehatan usia lanjut
7) Upaya Kesehatan olah Raga
8) Pencegahan penyakit menular
9) Upaya kesehatan Gigi dan Mulut
10) Perawatan Kesehatan masyarakat.
11) Kesehatan Jiwa / Mental
12) Upaya Kesehatan indera
13) Matra
14)Upaya peningkatan pelayanan kesehatan

Upaya Laboratorium medis dan kesehatan masyarakat dan upaya

pencatatan dan pelaporan tidak termasuk pilihan karena merupakan pelayanan
penunjang dari setiap upaya kesehatan wajib dan upaya kesehatan pengembangan
puskesmas.Adapun perawatan kesehatan masyarakat merupakan bagian integral dari
berbagai upaya kesehatan yang ada, sehingga pelayanan puskesmas bersifat
menyeluruh.

A.Program inovatif
 Beauty nutrition Clinic
Poli beauty nutrition Clinic melayani pasien yang mempunyai
masalah kelebihan berat badan,obesitas pasien menginginkan
bentuk tubuh yang cantik dan ideal di Poli ini ada petugas ahli gizi
nutritionist dan dokter umum yang mempunyai keahlian dibidang gizi
dan kecantikan.Di Poli beauty nutrition Clinic pasien juga bisa
konsultasi tentang kecantikan. Jam buka pelayanan setiap hari senin
samapi dengan sabtu jam 08.00-11.30 WIB

Pedoman Mutu Puskesmas Sembayat 9

 B.Visi Puskesmas SEMBAYAT

Visi Puskesmas Sembayat adalah untuk tercapainya kecamatan manyar sehat

menuju terwujudnya indonesia sehat.

C. Misi Puskesmas SEMBAYAT

Misi Puskesmas SEMBAYAT adalah
1. Menggerakkan pembangunan berwawasan kesehatan di wilayah kerja
Puskesmas Sembayat
2. Mendorong kemandirian hidup sehat bagi keluarga dan masyarakat di
wilayah kerja puskesmas Sembayat
3. Memelihara dan meningkatkan mutu pemerataan dan keterjangkauan
pelayanan kesehatan
4. Memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan, keluraga dan
masyarakat beserta lingkungannya
5. Meningkatkan mutu pelayanan dengan cara mengoptimalkan kinerja,proses
dan sumber daya di Puskesmas Sembayat.

D.Motto Puskesmas Sembayat

Motto Puskesmas Sembayat adalah Melayani dengan CERIA

(Cekatan, Efisien, Ramah, Inovatif dan Amanah)

E. Nilai – nilai Dasar Puskesmas SEMBAYAT adalah SEMBILANG

Sembilan Tata Nilai Puskesmas Sembayat diambil dari Jenis nama ikan
yang digemari masyarakat Sembayat yaitu Sembilang

1. Selalu bersikap Jujur

Pedoman Mutu Puskesmas Sembayat 10

 Adalah sikap ketulusan hati dalam melaksanakan tugas dan
kemampuan untuk meyalahgunakan wewenang yang diberikan
kepadanya

2. Empati
Kemampuan menciptakan keinginan untuk menolong
sesama,mengalami emosi yang serupa dengan orang lain,megetahui
apa yang orang lain rasakan dan pikirkan.
3. Melakukan tugas dengan penuh Tanggung jawab
Kemampuan dan kemauan seseorang untuk menyelesaikan pekerjaan
yang diserahkan kepadanya dengan sebaik-baiknya dan tepat waktunya
serta berani memikul resiko atas putusan yang diambil atau tindakan
yang dilakuka
4. Berlaku Adil
Perbuatan yang dilandasi rasa yang tidak sewenang-wenang tidak
memihak(netral) sesuai peraturan atau hokum yang berlaku
5. Ikhlas
Sikap rela sepenuh hati datang dari lubuk hati tidak mengharapkan
imbalan atau balas jasa atas sesuatu perbuatan khususnya yang
berdampak posistif pada orang lain dan semata mata karena
menjalankan tugas /amanah dari tuhan Yang Maha Esa
6. Loyalitas
Mutu dari sikap setia (loyal) didefinisikan sebagai tindakan memberi atau
menunjukkan dukungan dan kepatuhan yang teguh dan konstan kepada
seseorang atau institusi
7. Amanah
Sikap dapat dipercaya menyelesaikan tugas yang dipercayakan dan
mengerjakan dengan baik
8. Normatif
Berpegang teguh pada norma menurut norma dan aturan yang berlaku
9. Gigih dalam bekerja secara Professional
Gigih adalahTeguh dan tetap pada pendirian atau pikiran dan
Profesional adalah Kemampuan konseptual analisis dan dan teknis
dalam bekerja yang diperoleh melalui pendidikan atau pelatihan yang

Pedoman Mutu Puskesmas Sembayat 11

 dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab berorientasi penghargaan
dan kepuasan bersama sehingga keputusan dan tindakannya didasari
atas nasionalisme dan etika profesi.

F.Strategi Puskesmas SEMBAYAT

Strategi Puskesmas SEMBAYAT adalah :

a. Meningkatkan pemberdayaan masyarakat di wilayah SEMBAYAT

b. Meningkatkan pelayanan kesehatan yang merata, terjangkau,
bermutu, berkeadilan, serta berbasis bukti, dengan mengutamakan
pada upaya promotif dan preventif.
c. Meningkatkan pengembangan dan pendayagunaan SDM kesehatan
yang merata dan bermutu.
d. Meningkatkan manajemen kesehatan yang akuntabel, transparan,
berdayaguna dan berhasilguna untuk memantapkan desentralisasi
kesehatan yang bertanggungjawab.

G.Kebijakan Puskesmas SEMBAYAT adalah :

Menggerakkan segenap potensi yang ada diwilayah Puskesmas

SEMBAYAT untuk memberikan pelayanan berkualitas yang
berorientasi pada kepuasan masyarakat.

Pedoman Mutu Puskesmas Sembayat 12

 F. Struktur organisasi

Kepala UPTD
Puskesmas

Kepala SuBagTata Usaha

Koordinator Tim
Manajemen Mutu

Bendahar Kepeg. SP2TP

&Umum Tata
Usaha

Koordinator Upaya Koordinator Upaya Koordinator Upaya Kesehatan

Kesehatan Masyarakat Kesehatan Masyarakat Perorangan
( Pemberdayaan ) (Surveilans dan
Pengendalian Penyakit )

Penanggungjawab Penanggungjawab Penanggungjawab

 Perkesmas  Imunisasi  TPP

 KIA-KB  P2 DBD  Klinik Umum
 UKS, UKGS dan  P2 Diare  Klinik KIA-KB
ARU  P2 TB  Klinik Gilut
 Perbaikan Gizi  P2 Kusta  UGD
 Kesehatan Jiwa  P2 ISPA  Laboratorium
 Kesehatan Kerja  Surveilans KLB  Kefarmasian &
 Promkes dan  PTM gudang obat
Pemberdayaan  Bencana  Klinik Gizi
Masyarakat  PUSKESMAS
 Napza
 Kesling kELILING
 HIV / AIDS
 Kesehatan Indera
 Kesh. Jemaah haji
 Batra

 Kesehatan Usila
 PTM
 Pengawasan
Pedoman Mutu Puskesmas Sembayat 13
makmin
 Koordinator Puskesmas Koordinator
Pembantu Ponkesdes

Pustu Betoyo Guci Ponkesdes Sembayat

Pustu Tanggul Rejo
Pustu Morobakung
Ponkesdes Karang Rejo
Ponkesdes Banyuwangi
Ponkesdes Pejanggananan
Ponkesdes gumeno
Ponkesdes sumber Rejo
Ponkesdes gumeno
Ponkesdes Ngampel

BAB II

KEBIJAKAN MUTU

1. PENGERTIAN

Kebijakan mutu ini merupakan suatu komitmen dari jajaran pengelola dan
seluruh karyawan Puskesmas SEMBAYAT untuk memberikan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan, serta komitmen untuk memperbaiki pelayanan yang ada di
Puskesmas SEMBAYAT.

Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun
sistem manajemen mutu yang baik untuk penyelenggaraan UKM maupun
pelayanan klinis.

Istilah dan definisi :

a. Pelanggan: adalah seluruh masyarakat pengguna layanan di Puskesmas

SEMBAYAT

b. Kepuasan pelanggan : perasaan senang dan nyaman yang diperoleh akibat

dari pelayanan yang dierikan oleh Puskesmas SEMBAYAT, diukur melaui
metode kuisioner, kotak saran maupun wawancara langsung

Pedoman Mutu Puskesmas Sembayat 14

 c. Pasien: seorang pelanggan yang menderita sakit dan mendapatkan
pelayanan klinis dari Puskesmas SEMBAYAT

d. Koreksi: tindakan perbaikan yang dilakukan apabila ada kesalahan

e. Tindakan korektif: tindakan untuk memperbaiki hal yang tidak tepat

f. Tindakan preventif: tindakan untuk uncegah terjadinya hal-hal yang tidak

diinginkan

g. Pedoman mutu: panduan yang digunakan oleh Puskesmas SEMBAYAT

dalam menjamin kualitas pelayanan

h. Dokumen: rekaman segala kegiatan yang dilakukan di Puskesmas

i. Rekaman : semua catatan tertulis yang ada di Puskesmas yang merupakan

hasil dari kegiatan yang dilakukan

j. Efektivitas: suatu pekerjaan yang dilakukan secara tepat waktu

k. Efisiensi : suatu kegiatan yang tepat sasaran yang dilakukan tanpa prosedur
yang berbelit

l. Proses : suatu perjalanan kegiatan yang dilakukan di Puskesmas

m. Sasaran mutu : yang menjadi target dari kegiatan

n. Perencanaan mutu: suatu proses perencanaan dalam hal menjaga kualitas

o. Kebijakan mutu: hal-hal yang dilakukan untuk melegalkan suatu kegiatan

yang berkaitan dengan mutu

p. Sarana : fasilitas yang ada untuk menunjang kegiatan

q. Prasarana: peralatan yang ada untuk menunjang kegiatan

2. 2. SISTEM MANAJEMEN
A. Persyaratan Umum
Sistem ManajemenMutu mencakup dokumentasi, penerapan, pemeliharaan
dan perbaikan yang berkesinambungan atas seluruh proses yang terkait
dengan system atas semua aktifitas Puskesmas SEMBAYAT

Pedoman Mutu Puskesmas Sembayat 15

 B. Persyaratan Dokumentasi
a. Umum
Persyaratan untuk dokumentasi, termasuk yang dipersyaratkan oleh
Standart Mutu dan juga disyaratkan oleh Puskesmas, didokumentasikan
kedalam Panduan Mutu dan ProsedurTetap, yang secara efektif diterapkan
oleh semua bagian yang terkait.
Hierarki dokumen adalah :
 Dokumen level 1 : Kebijakan
 Dokumen level 2: pedoman/manual,
 Dokumen level 3: standar prosedur operasional (SOP)
 Dokumen level 4: rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat
pelaksanaan kebijakan , pedoman , dan prosedur : rekam medik , dsb

D. Panduan Mutu
Tim Manajemen Mutu menyusun dan memelihara Panduan Mutu, yang
akan ditinjau ulang secara periodic saa ttinjauan manajemen dan disetujui
oleh Kepala Puskesmas.
Panduan Mutu tersebut berisi :
a. Ruang lingkup Sistem Manajemen Mutu, termasuk detail dan
pengecualian penerapan.
b. Referensi proses yang dibuat untuk menunjang Sistem Manajemen
Mutu, Penjelasan interaksi antara proses dari Sistem Manajemen
Mutu.

Pengendalian Dokumen

Puskesmas SEMBAYAT telah menetapkan dan memelihara prosedur

pengendalian dokumen untuk memastikan dokumen-dokumen sistem
manajemen mutu dalam kondisi terkedali.

Yang dimaksud kondisi terkendali adalah :

(1) Persetujuan dokumen untuk kecukupan sebelum disebarkan.

Pedoman Mutu Puskesmas Sembayat 16

 (2) Meninjau dan memperbaharui, jika diperlukan dan disetujui ulang.
(3) Memastikan perubahan dan status revisi dokumen yang terkini
diidentifikasi.
(4) Memastikan revisi yang sesuai tersedia di tempat dimana dokumen
digunakan.
(5) Memastikan dokumen dalam kondisi baik.
(6) Memastikan dokumen luar diidentifikasi dan distribusinya
dikendalikan.
(7) Mencegah penggunaan yang tidak sengaja dokumen kadaluarsa,
dan memberi identifikasi yang jelas jika dokumen kadaluarsa tersebut
disimpan.

Pengendalian Catatan Mutu

Puskesmas SEMBAYAT mempunyai catatan mutu, yaitu: rekam medis
(catatan mutu yang berhubungan dengan persyaratan medis).

Catatan mutu yang telah diidentifikasi harus dikendalikan untuk

memastikan penyimpanan, perlindungan, pengambilan, masa simpan
dan disposisinya.

Untuk memastikan hal ini, maka Puskesmas SEMBAYAT telah

menetapkan dan memelihara prosedur pengendalian catatan mutu ini,
meliputi :

1. Proses penyusunan dokumen, pengesahan, penomoran,

pemberlakukan, distribusi, penyimpanan, pencarian kembali, proses
penarikan dokumen yang kadaluwarsa, dsb)

2. Pengendalian rekam implementasi

D. Tanggung jawab manajemen:

1. Komitmen manajemen Kepala Puskesmas, penanggung jawab

manajemen mutu, penanggung jawab upaya, penanggung jawab
pelayanan klinis, dan seluruh karyawan puskesmas bertanggung jawab
untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini

Pedoman Mutu Puskesmas Sembayat 17

 2. Fokus pada sasaran/pasien: Pelayanan yang disediakan oleh
puskesmas dilakukan dengan berfokus pada pelanggan. Pelanggan
dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan,
perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis,
pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut
pelayanan.
3. Kebijakan mutu: Seluruh karyawan berkomitmen untuk
menyelenggarakan pelayanan yang berfokus pada pelanggan,
memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan
penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan
dalam surat keputusan Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu
pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKM
4. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/
standar pelayanan minimal yang meliputi indikator pelayanan klinis,
indikator penyelenggaraan upaya puskesmas.

Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan,

hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang
ditetapkan.

Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-program

kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:

- Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP

- Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
- Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
- Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
- Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
- Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
- Peningkatan mutu pelayanan obat
- Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien

Pedoman Mutu Puskesmas Sembayat 18

Tanggung jawab, wewenang Tim Manajemen Mutu Puskesmas SEMBAYAT :

1. Pembina
Melakukan pembinaan terhadap pelaksanaan manajemen mutu.
Dalam hal ini Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu
yang bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di
Puskesmas:

a. Memastikan system manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan

dipelihara
b. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari system manajemen mutu dan
kinerja pelayanan
c. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
sasaran/pasien
2. Wakil Ketua Manajemen Mutu :
a. Menyusun pedoman peningkatan mutu dan kinerja yang memuat kebijakan
mutu dan tata nilai sesuai visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
b. Bertanggung jawab melakukan koordinasi, monitoring dan membudayakan
kegiatan perbaikan mutu dan kinerja secara berkesinambungan dalam
upaya menjamin pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
dilakukan secara konsisten dan sistematis.
c. Menyusun pedoman (manual) mutu dan kinerja bersama dengan Pimpinan
Puskesmas
d. Menggalang komitmen bersama untuk meningkatkan mutu dan kinerja
secara konsisten dan berkesinambungan.
e. Melakukan pendelegasian wewenang berkaitan dengan manajemen mutu
kepada Penanggung jawab Upaya / Program pelayanan kesehatan dan
pelaksanan kegiatan yang diatur dengan sistem kelompok kerja.
f. Melakukan pertemuan tinjauan manajemen untuk membahas umpanbalik
pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian kinerja.
g. Membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen mutu sebelumnya dan
rekomendasi untuk perbaikan.
h. Melakukan perencanaan dan pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu untuk
meningkatkan kepuasan pelanggan.

Pedoman Mutu Puskesmas Sembayat 19

 3. Sekretaris
a. Menyiapkan administrasi berkaitan dengan kegiatan manajemen mutu.
b. Membuat laporan, notulen, danarsip kegiatan manajemen mutu.
c. Membuat SOP PertemuanTinjauan Manajemen Mutu.

4. Pokja Layanan Pengaduan dan Survey Kepuasan Masyarakat :

a. Menetapkan mekanisme pemberdayaan masyarakat dalam rangka
memperoleh masukan, kebutuhan, dan harapan masyarakat sebaga
ipengguna layanan Puskesmas terhadap kinerja Puskesmas (misalnya :
kotak saran, hotline services lewatsms/telpon/email, survey, musyawarah,
pertemuan).
b. Menjaring aspirasi dan inovasi dari lintas sektor dan pihak terkait dalam
rangka perbaikan mutu pelayanan Puskesmas.
c. Melakukan Survey KepuasanMasyarakat, menganalisa dan memberikan
umpan balik untuk selanjutnya dijadikan sebagai bahan perbaikan
peningkatan mutu pelayanan Puskesmas
d. Membuat dan melaksanakan SOP Mendapatkan Asupan Pengguna
Layanan terhadap Kinerja Puskesmas (SOP Melakukan Survey, SOP
Pertemuan dalam rangka mendapatkan Asupan Masyarakat)

5. Pokja Audit Internal :

a. Menyusun sasaran/indikator mutu dan kinerja sebagai tolak ukur pebaikan
mutu dan kinerja yang ditetapkan dengan keputusan Kepala UPTD
Puskesmas;
b. Melakukan evaluasi terhadap penilaian mutu dan kinerja secara periodik.
c. Melakukan pemantauan dan penilaian terhadap standar Puskesmas yang
meliputi :bangunan, SDM (termasuk kredensialing kompetensi petugas),dan
kinerja Puskesmas minimal setahun 1 kali dan melaporkan kepada Kepala
Puskesmas serta melakukan upaya perbaikan apabila target yang
diharapkan.
d. Mendokumentasikan kegiatan perbaikan standar dan kinerja program
mulaidari monitoring, penilaian, analisis, penyusunan rencana perbaikan,
pelaksanaan perbaikan dan evaluasi.

Pedoman Mutu Puskesmas Sembayat 20

 e. Menyampaikan hasil temuan audit internal kepada Pimpinan Puskesmas,
Penanggungjawab manajemen mutu, Penanggung jawab Upaya/program
dan pelaksana kegiatan sebagai dasar untuk melakukan perbaikan.
f. Melakukan upaya korektif untuk perbaikan terhadap hasil yang tidak sesuai,
yaitu dengan menganalisadan menentukan akar penyebab masalah.
g. Melakukan upaya preventif untuk mengantisipas ikemungkinan terjadinya
hasil yang tidak sesuai.
h. Melakukan rujukan masalah yang tidak dapat diselesaikan di Puskesmas ke
Dinas Kesehatan.
i. Membuat dan melaksanakan SOP Tindakan Korektif.
j. Membuat dan melaksanakan SOP Tindakan Preventif.
k. Membuat dan melaksanakan SOP Audit Internal.
l. Membuat dan melaksanakan SOP RujukanHasil Audit Internal (yang tidak
dapat diselesaikan di Puskesmas)
m. Menetapkan mekanisme kaji banding (pertemuan, kunjungan, dll)
n. Menyusun rencana dan instrument kaji banding bersama Kepala UPTD
Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya / Program Kesehatan
o. Melaksanakan kaji banding
p. Menganalisa hasil kaji banding, rencana tindak lanjut hasil kaji banding
q. Melaksanakan tindak lanjut hasil kaji banding

6. Pokja MutuKlinis dan Keselamatan Pasien :

a. Terdiri dari seluruh tenaga klinis yang bertanggung jawab terhadap upaya
peningkatan pelayanan mutu klinis dan keselamatan pasien
b. Menyusun indikator dan standa rmutu klinis untuk monitoring dan penilaian
mutu klinis yang ditetapkan dengan keputusan Kepala UPTD Puskesmas
c. Melakukan identifikas ipermasalahan mutu pelayana nklinis, melakukan
analisis, penyusunan rencana perbaikan, pelaksanaan tindaklanjut
d. Melakukan upaya keselamatan pasien untuk mencegah terjadinya Kejadian
Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kejadian Nyaris
Cidera (KNC), Kejadian Potensi Cidera (KPC)berupa monitoring
pelaksanaan, identifikasi permasalahan, analisis dan tindaklanjut untuk
meminimalkan resiko

Pedoman Mutu Puskesmas Sembayat 21

 e. Menyusun prioritas pelayanan yang akandiperbaiki, yang ditetapkan dengan
keputusan Kepala UPTD Puskesmas
f. Melakukan koordinasi pelaksanaan kegiatan dan pemantauan Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi (PPI)

2.3. KOMUNIKASI INTERNAL

Komunikasi internal Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop
(minilokakarya), pertemuan, diskusi, email, sms, memo dan media lain
yang tepat untuk melakukan komunikasi

2.3. TINJAUAN MANAJEMEN

a. Umum: Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam

setahun

b. Masukan tinjauan manajemen meliputi :

 Hasil audit mutu eksternal dan internal.

 Survey Pelanggan.
 Unjuk kerja proses dan kesesuaian pelayanan.
 Status tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan.
 Tindak lanjut dari tinjauan manajemen sebelumnya.
 Perubahan yang mempunyai pengaruh terhadap Sistem Manajemen
Mutu.
 Rekomendasi untuk peningkatan.
 Tingkat perkembangan dari Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu.
 Komplain pelanggan dan evaluasi.
c. Luaran tinjauan : Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah
peningkatan efektivitas system manajemen mutu, peningkatan
pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan, dan identifikasi
perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang perlu
dilakukan

2. 4. MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyediaan Sumber Daya

Pedoman Mutu Puskesmas Sembayat 22

 Setiap tengah tahun, Kepala Puskesmas membuat perencanaan sumber
daya yang dibutuhkan oleh Puskesmas untuk:

a. Menerapkan dan memelihara sistem manajemen mutu, dan secara

berkesinambungan menyempurnakannya supaya lebih efektif;
b. Mencapai kepuasan pelanggan.

B. Sumber Daya Manusia

Umum
Karyawan yang diberi tanggungjawab didalam Sistem Manajemen Mutu
harus memiliki kompetensi yang didasarkan atas pendidikan yang
sesuai, pelatihan, ketrampilan dan pengalaman.

Kompetensi, Kesadaran dan Pelatihan

Koordinator, penanggung jawab pelayanan dan Bagian Kepegawaian
bertanggungjawab untuk :

a. Menentukan kebutuhan kompetensi karyawan yang mendukung

aktifitas kerja yang mempengaruhi mutu.
b. Menyelenggarakan pelatihan atau tindakan lain untuk memenuhi
kebutuhan tersebut.
c. Mengevaluasi efektifitas pelatihan yang telah dilakukan.
d. Memastikan bahwa seluruh karyawan peduli dan menyadari
keterkaitan dan pentingnya peran serta mereka, serta bagaimana
mereka memberikan kontribusi pada pencapaian sasaran mutu.
e. Memelihara Berkas Kualifikasi Karyawan untuk menyimpan catatan
riwayat pendidikan, pengalaman, pelatihan, dan kualifikasi-kualifikasi
karyawan.
 Setiap karyawan berhak mendapatkan pelatihan internal yang
dilaksanakan oleh Puskesmas/ Dinkes melalui Bagian
Kepegawaian.
 Pelatihan eksternal dapat dilakukan, jika pelatihan internal tidak
memungkinkan.
 Evaluasi pelatihan dilakukan melalui form “Evaluasi Pelatihan”
untuk diisi oleh atasan peserta pelatihan bekerjasama dengan

Pedoman Mutu Puskesmas Sembayat 23

 administrasi non keuangan. Semua data pelaksanaan pelatihan
dipelihara dan didokumentasikan.

1.5. INFRASTRUKTUR
Puskesmas SEMBAYAT menetapkan, menyediakan dan
memelihara infrastruktur medis dan non medis yang diperlukan
untuk mencapai kesesuaian pelayanan termasuk di dalamnya :

a. Gedung/ruangan untuk pelayanan pasien dan sarana

pendukungnya.
b. Ruangan kantor untuk karyawan
c. Peralatan medis & non medis, perangkat keras medis & non
medis.
d. Sarana pendukung lainnya seperti: Ambulance.

2.5. LINGKUNGAN KERJA

Puskesmas memelihara lingkungan kerja yang dibutuhkan untuk

mencapai kesesuaian pelayanan, sepert isuhu ruangan, penerangan di
ruang kerja, sirkulasi udara, penggunaan masker, sarung tangan dan
lain-lain

1.6. Realisasi Produk Pelayanan.

Perencanaan Realisasi Produk/ Pelayanan
Puskesmas telah membentuk proses-proses yang dibutuhkan untuk
realisasi produk / pelayanan. Dalam merencanakan realisasi
produk/pelayanan, Puskesmas telah menentukan hal-hal sbb :

a. Sasaran mutu dan persyaratan pelayanan

b. Membentuk proses-proses, dokumen-dokumen dan menyediakan
sumber daya yang diperlukan untuk pelayanan.
c. Kegiatan verifikasi, validasi, pemantauan dan inspeksi dan tes yang

Pedoman Mutu Puskesmas Sembayat 24

 berhubungan dengan produk/pelayanan dan kriteria untuk
penerimaan produk/pelayanan.
d. Catatan, baik medis maupun non-medis, yang diperlukan untuk
menunjukkan bukti kesesuaian proses dan produk/pelayanan
terhadap persyaratan.

1.7. Proses yang Berkaitan dengan Pelanggan

Penentuan Persyaratan yang Berhubungan dengan Pelayanan
Puskemas dalam memberikan pelayanan kepada pasien menentukan :

a. Persyaratan yang diminta pasien, termasuk jika ada persyaratan

untuk kegiatan penyerahan dan kegiatan setelah penyerahan.
b. Persyaratan yang tidak disebutkan atau peraturan pemerintah jika
ada
c. Persyaratan yang ditentukan oleh Puskesmas
Tinjauan Persyaratan yang Berhubungan dengan Produk
Puskesmas harus meninjau persyaratan yang berhubungan dengan
pelayanan sebelum Puskesmas memberikan komitmen untuk
menyediakan pelayanan, Puskesmas harus memastikan:

a. Persyaratan pelayanan telah ditentukan

b. Puskesmas mempunyai kemampuan untuk melakukannya
Catatan hasil tinjauan dan tindakan yang timbul harus disimpan.

Jika pasien tidak memberikan persyaratan yang tertulis, maka

Puskesmas harus memastikan persyaratan telah dikonfirmasi sebelum
diterima.

Jika persyaratan berubah, Puskesmas harus memastikan seluruh

dokumen terkait diubah dan personil yang terkait mengetahui adanya
perubahan tersebut.

Komunikasi Pelanggan
Puskesmas harus melakukan aktifitas komunikasi kepada pelanggan
mengenai:

Pedoman Mutu Puskesmas Sembayat 25

 a. Pelayanan yang diberikan. Hal ini dilakukan melalui: brosur, leaflet,
papan pengumuman.
b. Umpan-balik pelanggan, termasuk keluhan pelanggan.

Pembelian
Proses Pembelian
Puskesmas telah menetapkan dan menerapkan prosedur tetap
permintaan pembelian dari masing-masing bagian ke bagian Bendahara
Barang Puskesmas untuk memastikan barang-barang dan jasa yang
dibeli sesuai dengan persyaratan pembelian yang telah ditentukan.

Informasi Pembelian
Informasi produk yang diperlukan oleh tiap-tiap unit dituangkan dalam
Bon Permintaan Barang ke bagian Bendahara Barang Puskesmas.

Verifikasi Produk yang Dibeli

Bagian Farmasi, Bendahara Barang dan Laboratorium harus
memastikan bahwa produk yang diterima sudah sesuai dengan
informasi pembelian yang tertuang dalam Bon Permintaan Barang.
Serah terima antara bagian bendahara barang, Farmasi dan
Laboratorium dengan suplier barang/obat menggunakan nota
pembelian.

Penyediaan Pelayanan
Pengendalian Penyediaan Pelayanan
Puskesmas merencanakan dan memberikan pelayanan dalam kondisi
terkendali. Kondisi terkendali termasuk hal-hal sbb :

a. Ketersediaan informasi yang menjelaskan karakteristik

produk/pelayanan
b. Ketersediaan instruksi kerja, sesuai keperluan
c. Penggunaan peralatan yang sesuai
d. Ketersediaan peralatan pemantau dan pengukuran
e. Penerapan pemantauan dan pengukuran
f. Penerapan kegiatan, penyerahan dan setelah penyerahan

Pedoman Mutu Puskesmas Sembayat 26

 Validasi Penyediaan Proses untuk Pelayanan
Proses dalam Puskesmas yang hasil akhirnya tidak dapat diverifikasi,
pada tahap pemeriksaan berikutnya harus divalidasi untuk menunjukkan
kemampuan dari proses dalam meghasilkan pelayanan yang diinginkan.

Identifikasi dan Mampu Telusur

Puskesmas memberi setiap pasien nomor rekam medis untuk
memastikan Puskesmas dapat melakukan penelusuran kembali.

Puskesmas juga memberikan status terhadap produk/pelayanan setelah

kegiatan pemantauan dan pengukuran dengan metode yang sesuai.
Contoh : label, pemisahan, check mark, tanda tangan dokter.

Produk Milik Pelanggan

Puskesmas harus menjaga barang milik pelanggan, misal : sampel
darah, sampel urine, foto, barang-barang milik pasien, dll.

Di bagian Laboratorium, setiap sampel yang diterima dicatat dalam

Formulir Permintaan Pemeriksaan Laboratorium.

Jika hilang, rusak atau tidak bisa digunakan harus dilaporkan kepada
pelanggan dan laporan harus disimpan.

Perlindungan pasien
Untuk menjaga agar kondisi pasien tetap terjaga selama pelayanan di
Puskesmas., maka para medis dalam melakukan penanganan,
pemantauan kondisi pasien, pemberian obat, penggunaan alat
kesehatan, alat medis dsb mengikuti ketentuan dari dokter yang
bersangkutan. Pasien dipastikan mendapatkan sarana pelayanan yang
sesuai dengan kondisinya. Setiap terjadi perubahan kondisi pasien
selama penanganan di Puskesmas di catat pada rekam medik atau
kartu Status, dan jika diperlukan segera di tangani para medis yang
relevan. Selain itu dipastikan juga penanganan yang benar terhadap
sampah medis dan non medis yang dihasilkan selama melayani pasien

Pedoman Mutu Puskesmas Sembayat 27

 untuk mencegah timbulnya kontaminasi/bahaya yang tidak diinginkan
terhadap pasien.

Pengendalian Alat Monitoring dan Pengukuran

Puskesmas melaksanakan tes fungsi dan kalibrasi terhadap peralatan
ukur dan monitor. Puskesmas memastikan proses pengukuran dan

pemantauan didokumentasikan untuk memastikan proses tersebut dapat

dilaksanakan.

Pedoman Mutu Puskesmas Sembayat 28

 BAB III

PENGUKURAN, ANALISA DAN PENGEMBANGAN

III.1. Umum
Seluruh bagian yang terkait dengan pelayanan pasien merencanakan dan
menerapkan aktifitas monitoring, pengukuran, analisa dan peningkatan proses
yang dibutuhkan untuk memastikan kesesuaian pelayanan. Hal ini meliputi
penetapan Instruksi Kerja yang diperlukan dan dipergunakan, termasuk
penggunaan teknik statistik.

III.2. Monitoring dan Pengukuran

Kepuasan Pelanggan
Kepala Puskesmas harus memonitor informasi mengenai kepuasan
pelanggan sebagai salah satu pengukuran prestasi dari Sistem
Manajemen Mutu. Cara untuk memperoleh dan menggunakan informasi
ini dapat melalui pemberian kuesioner pada pasien secara periodik
(minimal 6 bulan sekali) melalui Survei Kepuasan Pelanggan

III.3. Audit Internal

Untuk memastikan bahwa aktifitas mutu diterapkan dan dipelihara
sebagaimana telah direncanakan, maka audit mutu internal harus
dilaksanakan paling sedikit setiap 6 bulan. Audit dilakukan berdasarkan
kepentingan dan status dari aktifitas mutu, menyusun rencana audit
mutu internal.

Pedoman Mutu Puskesmas Sembayat 29

 Wakil manajemen Mutu menentukan personal pelaksana audit mutu
internal (auditor) dari personal internal perusahaan yang mempunyai
kemampuan dan harus mandiri dari tanggungjawab bagian yang diaudit.

Auditor Mutu Internal harus membuat Laporan Audit terhadap

ketidaksesuaian yang berhasil diidentifikasi pada saat audit dan
meminta tindakan perbaikan setelah mendapat persetujuan koordinator
Upaya yang bersangkutan. Sejauh diperlukan, auditor membuat
rekomendasi untuk perbaikan atas ketidaksesuaian yang teridentifikasi.
Ketua Pokjayang bersangkutan menjelaskan secara rinci tindakan
perbaikan dan tanggal penyelesaian pada Laporan Audit.

Sesuai dengan instruksi , auditor harus melaksanakan audit tindak lanjut

dan memverifikasi status dan efektifitas tindakan perbaikan yang
dilakukan oleh Bagian yang bersangkutan dalam Laporan Audit.

III.4. Monitoring dan Pengukuran Proses Pelayanan Pasien

Proses-proses yang berhubungan dengan proses realisasi pelayanan
terhadap pasien dipantau untuk memastikan proses-proses tersebut
dapat menghasilkan pelayanan yang sesuai dengan persyaratan,
dengan cara menetapkan sasaran mutu yang terkait dengan proses
tersebut.

III.5. Monitoring dan Pengukuran Hasil Pelayanan Pasien

Paramedis bertanggungjawab untuk melakukan pemeriksaan terhadap
tahap-tahap pelayanan sesuai dengan aturan kerja masing-masing
bagian. Bukti pemeriksaan ini di catat di Rekam Medis Pasien atau
dokumen terkait lainnya.

III.6. Pengendalian Ketidaksesuaian Produk

Perawat/Dokter bertanggungjawab untuk segera mengambil tindakan
jika terjadi sesuatu yang diluar harapan terhadap kondisi pasien dan
mencatat segala tindakan yang diambil di dalam Rekam Medis Pasien.
Jika dibutuhkan untuk dilakukan penangan operasi bahkan merujuk
kerumah sakit maka akan di laporkan ke keluarga pasien. Jika terjadi

Pedoman Mutu Puskesmas Sembayat 30

 kematian pada pasien maka Dokter membuat surat keterangan kematian
dan langsung pasien di serahkan ke keluarga.

III.7. Analisa Data

Seluruh data yang dihasilkan dari monitoring dan pengukuran, dianalisa
untuk memberikan berbagai informasi mengenai/ dan digunakan untuk
mengetahui :
a. Kepuasan pelanggan.
b. Kesesuaian dengan persyaratan pelayanan
c. Karakteristik dan kecenderungan proses dan pelayanan termasuk
kemungkinan untuk tindakan pencegahan.
d. Kemampuan supplier.
Analisa data dilakukan secara periodik sesuai dengan sifat dari laporan
tersebut.

III.8. Peningkatan Berkesinambungan

Koordinator upaya bekerja sama dengan Wakil Manajemen Mutu
merencanakan dan mengatur proses yang perlu untuk peningkatan
berkesinambungan terhadap Sistem Manajemen Mutu melalu iKebijakan
Mutu, Sasaran Mutu, Hasil-hasil Audit, Analisa Data, Tindakan
Perbaikan dan Pencegahan, sertaTinjauan Manajemen.

Tindakan Perbaikan
Tindakan perbaikan diambil untuk mengurangi ketidaksesuaian agar
tidak terulan gkembali.Tindakan perbaikan yang diambil harus tidak
berpotensi menimbulkan masalah baru. Tindakan perbaikan juga
meliputi :
a. Meninjau ketidaksesuaian termasuk komplain pelanggan.
b. Menentukan penyebab dari ketidaksesuaian.
c. Mengevaluasi kebutuhan untuk suatu tindakan untuk memastikan
ketidaksesuaian tidak terulang.
d. Menetapkan dan menerapkan tindakan perbaikan yang dibutuhkan.
e. Mencatat hasil tindakan yang dilakukan.
f. Meninjau tindakan perbaikan yang dilaksanakan.

Pedoman Mutu Puskesmas Sembayat 31

 Tindakan Pencegahan
Tindakan pencegahan ditetapkan untuk mengurang ipenyebab
ketidaksesuaian yang potensial untuk mencegah agar ketidaksesuaian
tidak terjadi.Tindakan pencegahan yang diambil harus tidak berpotensi
menimbulkan masalah baru. Tindakan pencegahan juga meliputi :
a. Menetapkan ketidaksesuaian yang potensial dan penyebabnya.
b. Mengevaluasi kebutuhan tindakan untuk mencegah terjadinya
ketidaksesuaian.
c. Menetapkan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
d. Mencatat hasil tindakan yang dilakukan.
e. Meninjau tindakan pencegahan yang dilakukan.

Pedoman Mutu Puskesmas Sembayat 32

 BAB IV

PENUTUP

Demikian Pedoman Mutu/Manual Mutu Puskesmas Sembayat 2016 ini dapat

diselesaikan,untuk dijadikan acuan kinerja Mutu Puskesmas Sembayat agar kedepan
lebih baik dalam rangka peningkatan mutu pelayanan pada masyarakat . ini dilakukan
monitoring dan evauai perbaka selanjutnya .

Semoga pedoman ini dapat bermanfaat dan dijadikan acuan dalam rangka
perbaikan mutu pelayanan Puskesmas serta semoga kendala-kendala yang
ditemukan sa. ini dilakukan monitoring dan evaluasi perbaikan selanjutnya .

Pedoman Mutu Puskesmas Sembayat 33