Anda di halaman 1dari 23

YAYASAN ST.

ELISABETH KEUSKUPAN MAUMERE


RUMAH SAKIT ST.ELISABETH LELA
MAUMERE- FLORES – NTT
Kode Pos : 86161 Telp. 081 353 782 435
Email : rslela@yahoo.com Website:www.lelahospital

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa atas segala
berkat dan anugerah yang telah diberikan kepada penyusun, sehingga Panduan
Discharge Planing ini dapat selesai disusun.

Buku Panduan Discharge Planing merupakan panduan kerja bagi semua pihak
yang terkait dalam melakukan pemulangan pasien sehingga pasien mendapatkan
pelayanan yang terbaik di Rumah Sakit St. Elisabeth Lela

Dalam Panduan ini diuraikan tentang pengertian, tatalaksana, dan


dokumentasi dalam melakukan pelayanan terhadap pemulangan pasien di Rumah
Sakit St. Elisabeth Lela

Tidak lupa penyusun menyampaikan terima kasih yang sedalam-dalamnya


atas bantuan semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan Panduan
Discharge Planing

Lela, Agustus 2015

Penyusun
YAYASAN ST.ELISABETH KEUSKUPAN MAUMERE
RUMAH SAKIT ST.ELISABETH LELA
MAUMERE- FLORES – NTT
Kode Pos : 86161 Telp. 081 353 782 435
Email : rslela@yahoo.com Website:www.lelahospital

DAFTAR ISI

Daftar Isi

Bab I Definisi dan Tujuan…………………………………………….………..


1

A. Pengertian ………………………………………………………… 1
B. Tujuan ……………………………………………………………..
1

Bab II Ruang Lingkup ...………….…..………………………………………..


2

A. Lingkup Area……………………………………………….. 2
B. Kewajiban dan Tanggungjawab …………………………………. 2

Bab III Tata Laksana Discharge Planing ……………………………………


4

A. Prinsip ……………………………………………………………..
4
B. Asesmen (Pengkajian) awal Discharge Planning
(Perencanaan pemulangan pasien)…………………………………
4
C. Setelah asesmen pasien dilakukan …………………………………
5

Bab IV …………………………………………………………………. 10

A. Dokumentasi ……………………………………………………
10
B. Monitor Kesiapan Rencana Pemulangan Pasien Secara periodic….
10
C. Revisi dan Audit ………………………………………………..
10

Lampiran
YAYASAN ST.ELISABETH KEUSKUPAN MAUMERE
RUMAH SAKIT ST.ELISABETH LELA
MAUMERE- FLORES – NTT
Kode Pos : 86161 Telp. 081 353 782 435
Email : rslela@yahoo.com Website:www.lelahospital

BAB I
A. Definisi
Discharge planning (Perencanaan Pemulangan Pasien) merupakan
komponen system perawatan berkelanjutan, pelayanan yang diperlukan klien
secara berkelanjutan dan bantuan untuk perawatan berlanjut pada klien dan
membantu keluarga menemukan jalan pemecahan masalah dengan baik, pada
saat tepat dan sumber yang tepat dengan harga yang terjangkau (Doenges
&Moorhuse : 94 – 95)

Discharge Planning adalah suatu proses dimana mulainya pasien


mendapatkan pelayanan kesehatan yang diikuti dengan kesinambungan
perawatan baik dalam proses penyembuhan maupun dalam mempertahankan
derajat kesehatannya sampai pasien merasa siap untuk kembali
kelingkungannya.( Uke Pemila, 2010 )

B. Tujuan Discharge Planning


1. Meningkatkan kontinuitas perawatan
2. Meningkatkan kualitas perawatan
3. Memaksimalkan manfaat sumber pelayanan kesehatan
4. Mengurangi hari perawatan pasien
5. Mencegah kekambuhan
6. Menurunkan beban perawatan pada keluarga pasien
7. Membantu klien untuk memahami kebutuhan setelah perawatan dan biaya
pengobatan.
YAYASAN ST.ELISABETH KEUSKUPAN MAUMERE
RUMAH SAKIT ST.ELISABETH LELA
MAUMERE- FLORES – NTT
Kode Pos : 86161 Telp. 081 353 782 435
Email : rslela@yahoo.com Website:www.lelahospital

BAB II
A. Lingkup Area
1. Panduan ini diterapkan kepada semua pasien rawat inap yang termasuk
dalam kriteria pasien risiko tinggi.
2. Pelaksana panduan ini adalah Tim Discharge Planners atau para tenaga
kesehatan : (Dokter, Kepala Instalasi / Kepala ruang, Perawat, Bidan,
Farmasi, Ahli gizi, Fisioterapis dan tenaga kesehatan lainnya) , Staff di
ruang rawat inap, Staff Administrasi, dan staff pendukung lainnya.

B. Kewajiban dan Tanggung Jawab


1. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)
a) Memberikan informasi tentang hasil pengkajian medis, diagnosis,
tatalaksana, prognosis dan rencana pemulangan pasien serta tindak
lanjut
b) Memberikan perintah bahwa pasien boleh pulang.
c) Menentukan kapan pasien harus control
2. Dokter Case Manager
a) Memantau dan memastikan panduan Rencana Pemulangan pasien
dikelola dengan baik oleh Kepala Instalasi / Kepala Ruangan /
Koordinator Ruangan dan petugas diruangan
b) Menjaga mutu dan menerapkan panduan Rencana Pemulangan pasien.
3. Perawat atau Bidan yang bertugas (Perawat / Bidan penanggung jawab
pasien) :
a) Melakukan identifikasi kondisi pasien, kebutuhan perawatan lanjut,
termasuk masalah social ekonomi dan merancang persiapan
perencanaan pemulangan pasien.
b) Bertanggung jawab melaksanakan Discharge Planning pada pasien
yang masuk pada kriteria risiko tinggi.
c) Memastikan bahwa Perencanaan Pemulangan pasien terlaksana
dengan baik dan benar.
d) Mencatat semua perkembangan perencanaan pemulangan pasien
kedalam rekam medis.
YAYASAN ST.ELISABETH KEUSKUPAN MAUMERE
RUMAH SAKIT ST.ELISABETH LELA
MAUMERE- FLORES – NTT
Kode Pos : 86161 Telp. 081 353 782 435
Email : rslela@yahoo.com Website:www.lelahospital

4. Kepala Instalasi/ Kepala Ruang dan Wakil Kepala Ruang:


a) Peninjauan ulang rekam medis pasien (Anamnesa, hasil pemeriksaan
fisik, diagnosis, pemeriksaan penunjang dan tata kelola)
b) Mengkoordinasi semua aspek perawatan pasien termasuk discharge
planning, asesmen, dan peninjauan ulang rencana perawatan
c) Memastikan dan evaluasi bahwa semua rencana berjalan dengan
lancar
d) Mengambil tindakan segera bila terdapat masalah
e) Mendiskusikan dengan pasien mengenai perkiraan tanggal pemulangan
pasien dan persiapannya.
f) Finalisasi Discharge planning pasien 48 jam sebelum pasien
dipulangkan, dan konfirmasikan dengan pasien dan keluarga/ petugas
yang merawat pasien
5. Petugas lain (Ahli Gizi, Farmasi)
Memahami dan melaksanakan edukasi sesuai bidangnya untuk memenuhi
kebutuhan pasien dalam mempersiapkan rencana pemulangan pasien.
YAYASAN ST.ELISABETH KEUSKUPAN MAUMERE
RUMAH SAKIT ST.ELISABETH LELA
MAUMERE- FLORES – NTT
Kode Pos : 86161 Telp. 081 353 782 435
Email : rslela@yahoo.com Website:www.lelahospital

BAB III
TATA LAKSANA DISCHARGE PLANNING

A. Prinsip
1. Semua pasien rawat inap yang masuk kriteria risiko tinggi harus
diidentifikasi untuk menentukan kebutuhan spesifik perencanaan
pemulangan pasien.
2. Discharge Planning / Rencana Pemulangan harus dimulai sejak awal
pasien masuk rumah sakit, dan secara periodik diperbaiki sampai
mencapai tahap akhir dan segera dilaksanakan
3. Finalisasi discharge planning pasien 48 jam sebelum pasien dipulangkan,
dan dikonfirmasikan dengan pasien dan keluarga/ petugas yang merawat
pasien
4. Pemulangan pasien hanya diputuskan oleh dokter yang merawat pasien.

B. Asesmen (Pengkajian) awal Discharge Planning (Perencanaan pemulangan


pasien)
1. Identifikasi pasien dan keluarga tentang pemahaman status kesehatan dan
pengobatannya.
2. Lakukan anamnesis : Identifikasi alasan pasien dirawat dan perubahan
kondisi fisiknya, termasuk status mental (perubahan kesadaran) dan
pengobatan yang sudah dilakukan
3. Tanyakan mengenai medikasi terkini, tindakan operasi dan obat yang
dikonsumsi pasien saat dirumah.
4. Asesmen mengenai kemampuan fungsional (fungsi fisik) pasien saat ini,
misalnya fungsi mobilitas (Kesiapan berjalan, ROM, perawatan diri,
makan, minum, latihan dan pemakaian alat bantu,dll), Persepsi
(Penglihatan, Pendengaran, Tidur, Nyeri, dll), aktivitas.
5. Identifikasi kemungkinan lama perawatan
YAYASAN ST.ELISABETH KEUSKUPAN MAUMERE
RUMAH SAKIT ST.ELISABETH LELA
MAUMERE- FLORES – NTT
Kode Pos : 86161 Telp. 081 353 782 435
Email : rslela@yahoo.com Website:www.lelahospital

6. Kaji kondisi dan perubahan – perubahan yang terjadi sebagai hasil


treatment, dan identifikasi fasilitas perawatan/ peralatan kesehatan yang
dibutuhkan pasien : alat bantu nafas, tempat tidur, kursi roda, tongkat dan
kebutuhan untuk memodifikasi tempat perawatan dirumah.
7. Identifikasi pelayanan yang akan digunakan dirumah (Home Care atau
yang lain) dan siapa yang akan merawat dirumah.
8. Asesmen mengenai kondisi sosial ekonomi/ jaminan kesehatan yang
digunakan pasien Pribadi, Asuransi, Jaminan perusahaan, dll) untuk
merancang kemampuan pembiayaan pengobatan dan kaji pendidikan
pasien/ keluarga termasuk pendidikan kesehatan yang sudah diketahui
(menentukan kemampuan pemahanan dalam pemberian pendidikan
kesehatan)
9. Asesmen mengenai kondisi rumah/ tempat tinggal pasien (tinggal
sendirian/ tidak memiliki tempat tinggal)
10. Identifikasi kebutuhan belajar pasien/ keluarga dan petugas yang akan
merawat pasien setelah dari rumah sakit, tentang : penyakit, program
pengobatan, cara pemberian obat, ketrampilan tehnis yang dibutuhkan dan
prosedur perawatan, cara pengendalian infeksi.
11. Tanyakan mengenai keinginan/ harapan pasien atau keluarganya
12. Peninjauan ulang rekam medis pasien (anamnesis, hasil pemeriksaan fisik,
diagnosis dan tata laksana)
13. Asesmen resiko: pasien dengan resiko tinggi membutuhkan tim/ petugas
discharge planning yang baik dan adekuat, yang termasuk Kriteria pasien
risiko tinggi adalah :
a) Usia > 65 tahun ( Lansia )
b) Tinggal sendirian dan terbatasnya support system (yang bertanggung
jawab/ keluarga / teman)
c) Multiple Diagnosis :Stroke, serangan jantung, PPOK, gagal jantung
kongestif, Emfisema, Demensia, Alzeimer, AIDS, atau penyakit dengan
potensi mengancam nyawa lainnya serta penyakit kronis.
YAYASAN ST.ELISABETH KEUSKUPAN MAUMERE
RUMAH SAKIT ST.ELISABETH LELA
MAUMERE- FLORES – NTT
Kode Pos : 86161 Telp. 081 353 782 435
Email : rslela@yahoo.com Website:www.lelahospital

d) Ketergantungan memenuhi kegiatan sehari – hari


e) Pasien berasal dari panti jompo
f) Alamat tidak diketahui atau berasal dari luar kota
g) Riwayat rawat ulang yang sering.
h) Percobaan bunuh diri
i) Korban dari kasus kriminal
j) Trauma multiple / Perawatan luka
k) Penyakit terminal

C. Setelah Asesmen Pasien Dilakukan


Petugas / Tim perawatan akan mempersiapkan dan merancang Discharge
Planning, serta berdiskusi dengan dokter penganggung jawab pasien, kepala
ruangan / wakilnya dan tim multidisipliner lainnya mengenai :
1. Rencana perkiraan tanggal pemulangan pasien.
2. Kebutuhan pengobatan dan perawatan pasien dirumah.
3. Penetapan prioritas mengenai hal –hal yang dibutuhkan oleh pasien dan
keluarga

D. Melakukan Diskusi Dengan Pasien Dan Keluarga


Dalam melakukan diskusi dengan pasien dan keluarga harus menggunakan
bahasa awam yang mudah dimengerti oleh pasien dan keluarganya mengenai :
1. Alasan pasien harus dirawat, tatalaksana, prognosis, dan rencana
pemulangan pasien.
2. Rencana perkiraan tanggal pemulangan pasien
3. Verifikasi kesiapan tempat perawatan pasien setelah pulang dari rumah
sakit
4. Libatkanlah pasien dan keluarganya dalam perencanaan discharge
planning (karena pasien yang paling tahu mengenai apa yang dirasakannya
dan ingin dirawat oleh siapa).
YAYASAN ST.ELISABETH KEUSKUPAN MAUMERE
RUMAH SAKIT ST.ELISABETH LELA
MAUMERE- FLORES – NTT
Kode Pos : 86161 Telp. 081 353 782 435
Email : rslela@yahoo.com Website:www.lelahospital

5. Tanyakan kepada pasien : ‘anda ingin dirawat oleh siapa sepulangnya dari
rumah sakit?  Biasanya pasien akan memilih untuk dirawat oleh
anggota keluarga.
6. Jika pasien menolak keterlibatan keluarga dalam diskusi, staf harus
memberitahukannya kepada keluarga dan menghargai keinginan pasien.
7. Jika terdapat konflik antara keinginan pasien dan keluarganya dalam
merancang discharge planning, staf harus melakukan peninjauan ulang
mengenai rencana perawatan dan mencari solusi realistic dari masalah
yang timbul. Salah satu cara adalah dengan konferensi kasus yang
melibatkan multi disipliner.

E. Identifikasi dan latih tenaga kesehatan atau petugas yang akan merawat
pasien dirumah tentang :
1. Cara perawatan dirumah, pengobatan dirumah sesuai dengan diagnosis
2. Pelatihan aktivitas dan penggunaan alat bantu jika diperlukan
3. Pengaturan makan
4. Penjelasan tanda dan gejala yang perlu dilaporkan segera
5. Kebutuhan Home Care bagi pasien yang masih menggunakan alat medik.

F. Kepala ruangan/ Wakil kepala ruang/ Koordinator perawatan di ruangan harus


memastikan pasien memperoleh perawatan yang sesuai dan adekuat serta
proses discharge planning berjalan lancar dengan peninjauan ulang rekam
medis pasien.
G. Tanyakan kepada keluarganya mengenai kesediaan mereka untuk merawat
pasien. Pastikan mereka telah diinformasikan mengenai kondisi dan
perawatannya di rumah . Berikanlah mereka waktu untuk memutuskan.
YAYASAN ST.ELISABETH KEUSKUPAN MAUMERE
RUMAH SAKIT ST.ELISABETH LELA
MAUMERE- FLORES – NTT
Kode Pos : 86161 Telp. 081 353 782 435
Email : rslela@yahoo.com Website:www.lelahospital

H. Finalisasi Discharge Planning pasien 48 jam sebelum pasien dipulangkan, dan


konfirmasi dengan pasien dan keluarga/ petugas yang merawat pasien dirumah
1. Peralatan tambahan yang diperlukan pasien sepulangnya dari rumah sakit
a) Peralatan yang portable dan sederhana : mudah digunakan, instruksi
penggunaan minimal.
Contoh: tongkat, toilet duduk
b) Peralatan yang membutuhkan pelatihan mengenai cara
menggunakannya.
Contoh : tempat tidur khusus, oksigen, Glucometer, Tensimeter,
Sonde, Kateter.
c) Kursi roda (manual dan listrik)
2. Pilihan transportasi yang digunakan adalah :
a) Ambulance
b) Mobil dari rumah sakit
c) Mobil pribadi
d) Pesawat terbang : biasanya digunakan untuk pasien dengan penyakit
akut yang berat dan harus ditransfer ke rumah sakit lain diluar pulau
e) Taksi
3. Hal - hal yang harus diketahui oleh petugas / keluarga pasien yang
merawat pasien sepulangnya dari rumah sakit
a) Pemberitahuan rencana pemulangan pasien
b) Kondisi medis pasien dan pengobatan yang masih dilakukan
c) Hak petugas yang merawat untuk melakukan perawatan dirumah
d) Penjelasan mengenai batasan keterlibatan dalam perawatan pasien
e) Dampak financial untuk petugas yang merawat (kalau tidak dirawat
sendiri oleh keluarga)
f) Akses untuk memungkinkan komunikasi yang efektif untuk
keperluan pasien.
g) Pengaturan transportasi
YAYASAN ST.ELISABETH KEUSKUPAN MAUMERE
RUMAH SAKIT ST.ELISABETH LELA
MAUMERE- FLORES – NTT
Kode Pos : 86161 Telp. 081 353 782 435
Email : rslela@yahoo.com Website:www.lelahospital

h) Cara perawatan pasien dirumah, melatih dan membantu aktivitas


pasien serta penggunaan peralatan tertentu yang dipakai pasien,
sebelum dipulangkan dan dipastikan terdapat jadwal pengecekan alat
yang rutin, pengaturan makan yang ditentukan.
i) Pertemuan antara pasien dengan petugas yang akan merawat

4. Ketentuan pemulangan pasien dari rumah sakit :


a) Saat pasien tidak lagi memerlukan perawatan dirumah sakit, pasien
sebaiknya dipulangkan dan memperoleh discharge planning yang
sesuai.
b) Yang berwenang memutuskan bahwa pasien boleh pulang atau tidak
adalah dokter spesialis/ konsultan penanggung jawab pasien (atau oleh
dokter lain yang mendapat delegasi kewenangan dari konsultan /
dokter penanggung jawab pasien ).
c) Pastikan bahwa pasien dan keluarganya berperan aktif dalam
perencanaan dan pelaksanaan pemulangan pasien.
d) Sudah ada ketentuan tempat perawatan selanjutnya (setelah pasien
dipulangkan dari rumah sakit) yang disesuaikan dengan kondisi dan
kebutuhan pasien. Penentuan tempat ini dilakukan oleh petugas
discharge planning bersama dengan dokter penanggungjawab pasien
dan pasien / keluarga pasien. Beberapa contoh tempat perawatan :
1) Perawatan dirumah dengan penggunaan peralatan tambahan untuk
menunjang perawatan pasien
2) Perawatan di rumah dengan didampingi oleh perawat/ petugas
yang akan merawat
3) Rumah sakit/ fasilitas perawatan jangka panjang
4) Rumah perawatan umum, seperti panti jompo, dan sebagainya.
e) Jika tempat perawatan selanjutnya tidak memadai (tidak dapat
memenuhi kebutuhan pasien), maka pasien tidak dapat dipulangkan
atau ditunda dulu, sampai ada ketentuan tempat yang memadai
YAYASAN ST.ELISABETH KEUSKUPAN MAUMERE
RUMAH SAKIT ST.ELISABETH LELA
MAUMERE- FLORES – NTT
Kode Pos : 86161 Telp. 081 353 782 435
Email : rslela@yahoo.com Website:www.lelahospital

f) Pastikan terjadinya komunikasi efektif antara pelaksana perawatan


dirumah , keluarga untuk menjamin bahwa pasien menerima
perawatan dan penanganan yang sesuai dan adekuat.
g) Petugas rumah sakit sebaiknya sudah melakukan komunikasi dengan
dokter keluarga dan tim layanan mengenai rencana pemulangan
pasien.
5. Hak pasien sebelum dipulangkan :
a) Memperoleh informasi yang lengkap mengenai diagnosis, asesmen
medis, rencana perawatan, detail kontak yang dapat dihubungi, dan
informasi relevan lainnya mengenai rencana perawatan dan tatalaksana
selanjutnya.
b) Terlibat sepenuhnya dalam discharge planning dirinya, bersama
dengan kerabat, petugas yang merawat atau teman pasien.
c) Memperoleh informasi lengkap mengenai fasilitas perawatan jangka
panjang, termasuk dampak finansialnya.
d) Diberikan nomor kontak yang dapat dihubungi saat pasien
membutuhkan bantuan/ saran mengenai pemulangannya.
e) Diberikan surat pemulangan yang resmi, dan berisi detail layanan yang
didapat, dan yang harus dilakukan setelah pulang dari rumah sakit.
f) Memperoleh akses untuk memberikan komplain mengenai pengaturan
discharge planning pasien dan memperoleh penjelasannya.
6. Pasien pulang paksa
Pada pasien yang ingin pulang dengan sendirinya atau pulang paksa
(dimana bertentangan dengan saran dan kondisi medisnya), dapat
dikategorikan sebagai berikut :
1) Pasien memahami risiko yang dapat timbul akibat pulang paksa
2) Pasien tidak kompeten untuk memahami risiko yang berhubungan
dengan pulang paksa, dikarenakan kondisi medisnya
3) Pasien tidak kompeten untuk memahami risiko yang berhubungan
dengan pulang paksa, dikarenakan gangguan jiwa.
YAYASAN ST.ELISABETH KEUSKUPAN MAUMERE
RUMAH SAKIT ST.ELISABETH LELA
MAUMERE- FLORES – NTT
Kode Pos : 86161 Telp. 081 353 782 435
Email : rslela@yahoo.com Website:www.lelahospital

7. Ringkasan/ resume discharge planning pasien berisi :


a) Resume perawatan pasien selama di rumah sakit.
b) Resume rencana penanganan/ tatalaksana pasien selanjutnya
c) Resume pengobatan pasien
d) Detail mengenai pemeriksaan lebih lanjut yang diperlukan dan terapi
selanjutnya.
e) Detail mengenai pengaturan layanan di komunitas dan waktu
pertemuannya
f) Nomor kontak yang dihubungi jika terjadi kondisi emergensi/
pembatalan pertemuan/ muncul masalah – masalah medis pada pasien.
YAYASAN ST.ELISABETH KEUSKUPAN MAUMERE
RUMAH SAKIT ST.ELISABETH LELA
MAUMERE- FLORES – NTT
Kode Pos : 86161 Telp. 081 353 782 435
Email : rslela@yahoo.com Website:www.lelahospital

BAB IV
DOKUMENTASI

A. Dokumentasi
1. Asesmen awal discharge planning dilakukan sejak pasien masuk rumah
sakit, hasil asesmen dicatat / didokumentasikan pada format (checklist)
asesmen awal discharge planning yang tersedia.
2. Evaluasi pelaksanaan edukasi persiapan pemulangan pasien yang
diberikan kepada pasien dan keluarga atau petugas yang akan merawat
pasien didokumentasikan pada format pelaksanaan edukasi.
3. Finalisa persiapan pemulangan pasien dievaluasi menggunakan Checklist
persiapan rencana pemulangan pasien
4. Gunakan Checklist evaluasi dan monitor kelayakan pelaksanaan rencana
pemulangan pasien untuk mengevaluasi apakah panduan discharge
planning dapat diterapkan oleh seluruh petugas kesehatan dirumah sakit.
5. Resume Discharge Planning / pesanan pulang (Diisi oleh dokter
penanggung jawab pelayanan) dan dibawakan saat pasien pulang.

B. Monitor Kesiapan Rencana Pemulangan Pasien Secara periodik


1. Peninjauan ulang rekam medis/ catatan pasien.
2. Gunakan checklist untuk menilai perkembangan dan kemajuan discharge
planning.  Checklist discharge planning
3. Lakukan perencanaan ulang, jika diperlukan.

C. Revisi dan Audit


1. Panduan ini akan dikaji ulang dalam kurun waktu 2 tahun
2. Rencana audit akan dilaksanakan dengan bantuan Kepala bidang
pengendalian mutu keperawatan / Kabag Keperawatan / Komite
Keperawatan.
YAYASAN ST.ELISABETH KEUSKUPAN MAUMERE
RUMAH SAKIT ST.ELISABETH LELA
MAUMERE- FLORES – NTT
Kode Pos : 86161 Telp. 081 353 782 435
Email : rslela@yahoo.com Website:www.lelahospital

3. Pelaksanaan audit akan dilakukan 6 bulan setelah implementasi kebijakan.


4. Audit meliputi :
a) Jumlah presentase pasien yang tidak dibuat Discharge Planning
b) Alasan mengapa pasien tidak dilakukan Discharge Planning.

Rumus :

Jumlah pasien yang tidak dibuat


Discharge Planning pada periode tertentu
FORMULA ----------------------------------------------------------- X 100%
Jumlah pasien yang dirawat pada periode tertentu
YAYASAN ST.ELISABETH KEUSKUPAN MAUMERE
RUMAH SAKIT ST.ELISABETH LELA
MAUMERE- FLORES – NTT
Kode Pos : 86161 Telp. 081 353 782 435
Email : rslela@yahoo.com Website:www.lelahospital

LAMPIRAN
YAYASAN ST.ELISABETH KEUSKUPAN MAUMERE
RUMAH SAKIT ST.ELISABETH LELA
MAUMERE- FLORES – NTT
Kode Pos : 86161 Telp. 081 353 782 435
Email : rslela@yahoo.com Website:www.lelahospital

Lampiran 1 – Checklist Asesmen Awal

CHECKLIST ASESMEN
AWAL DISCHARGE PLANNING

Nama Pasien : ………………………. No RM :…………………


Jenis Kelamin : ………………………. Diagnosis Masuk :……………….....
Tgl lahir / Umur : ………………………. Ruang / Kamar : ………………...
DPJP : ……………………….

N
DATA KESEHATAN YA TIDAK
O

Apakah pasien dan keluarga memahami tentang penyakit


1
yang diderita dan pengobatan yang sudah dilakukan
Apakah pasien pernah dirawat di rumah sakit dengan
2
penyakit yang sama dalam 1 bulan ini
3 Apakah pasien mengkonsumsi obat – obatan saat dirumah
4 Apakah pasien mengalami komplikasi lanjut (Sepsis, dll)
Apakah pasien mengalami perubahan status mentalnya
5
(Kesadaran, emosi, dll)
6 Apakah pasien dilakukan tindakan operasi mayor
7 Apakah ada trauma multiple, ada luka – luka
8 Apakah pasien mengalami gangguan dalam mobilitas
Apakah mengalami defisit perawatan diri (Mandi,
9
Toileting, berpakaian, dll)
Apakah pasien menggunakan alat bantu kesehatan saat
10
dirumah
Apakah ada gangguan persepsi (Pendengaran,
11
penglihatan, bicara, rasa nyeri, tidur)
Apakah mengalami kesulitan menelan atau makan dan
12
menggunakan alat bantu untuk makan/ minum (Sonde)
Apakah mengalami gangguan eliminasi dan memakai alat
13
kesehatan (Katheter, Scorstein, Colostomi, dll)
Apakah ada perubahan pernaikan kesehatannya setelah
14
dilakukan tindakan
Apakah membutuhkan alat bantu kesehatan setelah pulang
15
dari rumah sakit (Kursi roda, Tongkat, O2, dll)

DATA PEMBERI LAYANAN


1 Apakah pasien dirawat oleh keluarga sendiri setelah
YAYASAN ST.ELISABETH KEUSKUPAN MAUMERE
RUMAH SAKIT ST.ELISABETH LELA
MAUMERE- FLORES – NTT
Kode Pos : 86161 Telp. 081 353 782 435
Email : rslela@yahoo.com Website:www.lelahospital

pulang dari rumah sakit


Apakah memerlukan Home Care untuk perawatan
2
dirumah
Apakah menggunakan jasa layanan lain (Suster
3 jaga,pembantu, Petugas dari pelayanan kesehatan
terdekat)
DATA TEMPAT TINGGAL
1 Tinggal dirumah sendiri bersama keluarga
Tinggal sendiri dengan status fungsional menurun dan
tidak ada yang membantu melayani atau dukungan
2
keluarga / teman.
3 Tinggal di Panti Jompo
4 Tidak punya tempat tinggal
DATA SOSIAL EKONOMI DAN JAMINAN
KESEHATAN
Apakah ada jaminan kesehatan untuk pasien (Asuransi,
1
jaminan dari perusahaan, dll)
Apakah dalam penyelesaian administrasi ada yang
2
membantu

Tanggal selesai Asesmen awal : …………………jam…………………


Perawat yang melakukan asesmen

( …………………………………)

Lampiran 2 – checklist discharge planning


YAYASAN ST.ELISABETH KEUSKUPAN MAUMERE
RUMAH SAKIT ST.ELISABETH LELA
MAUMERE- FLORES – NTT
Kode Pos : 86161 Telp. 081 353 782 435
Email : rslela@yahoo.com Website:www.lelahospital

Checklist discharge planning yang harus dilengkapi 48 jam


sebelum pasien pulang

Nama Pasien : ………………………. No RM : ………………..


Jenis Kelamin : ………………………. Diagnosis Masuk : ………………...
Tgl lahir / Umur : ………………………. Ruang / Kamar : ………………...
DPJP : ……………………….
NAMA & TANDA
TANGAN
KEGIATAN PERSIAPAN RENCANA
Pasien/
PEMULANGAN PASIEN
Petugas Klg
PJ Pasien
A.Informasi Kesehatan
ù Pemberian informasi tentang hasil pengkajian
medis dan keperawatan, Diagnosis, tatalaksana,
prognosis, dan rencana pemulangan pasien
ù Rencana pemulangan pasien didiskusikan dengan
keluarga / p j perawatan pasien.
ù Pemberitahuan tanggal rencana pemulangan
pasien, yaitu
tanggal………………………………………..
ù Tindakan / pengobatan yang dapat dilakukan
sebelum kerumah sakit
ù Pemberian nomor telephone yang bisa dihubungi
saat pasien membutuhkan bantuan
B.Edukasi Kesehatan Untuk Pasien Dirumah
ù Pemberian edukasi kesehatan sesuai dengan
diagnosis pasien
ù Kenali tanda dan gejala yang perlu dilaporkan.
ù Pencegahan terhadap kekambuhan.
ù Pemberian Leaflet edukasi kesehatan
Pemberian informasi kepada pasien/ PJ perawatan
pasien di rumah tentang :
ù Jenis aktivitas yang boleh dilakukan pasien setelah
dirumah …………………………………………….
YAYASAN ST.ELISABETH KEUSKUPAN MAUMERE
RUMAH SAKIT ST.ELISABETH LELA
MAUMERE- FLORES – NTT
Kode Pos : 86161 Telp. 081 353 782 435
Email : rslela@yahoo.com Website:www.lelahospital

NAMA & TANDA


TANGAN
KEGIATAN PERSIAPAN RENCANA
Pasien/
PEMULANGAN PASIEN
Petugas Klg
PJ Pasien
ù Alat bantu yang digunakan ………………………
ù Pelatihan untuk aktivitas dan penggunaan alat bantu
*
ù Informasi lain yang diperlukan tentang aktivitas yang
boleh dilakukan dirumah ……………………………
Pemberian edukasi tentang Nutrisi
ù Diet dan batasan makan :..
……………………………
ù Pengaturan makan : …………………………………
ù Pelatihan tentang persiapan dan pengaturan pola
makan
ù Pelatihan cara pemberian makan lewat SV
ù Informasi lain yang diperlukan tentang nutrisi untuk
pasien dirumah ………………………………………
Pemberian edukasi tentang perawatan dirumah
ù Edukasi dan latihan personal hygiene (Mandi, bak,
bab,berpakaian, berdandan, dll) *
ù Edukasi tentang cara perawatan luka *
ù Edukasi tentang perawatan NGT, Catheter *
ù Edukasi tentang cara pencegahan dan control adanya
infeksi
ù Edukasi lain yang diperlukan tentang perawatan
dirumah yaitu ……………………………………….
Pemberian edukasi tentang pemberian obat –
obatan
ù Edukasi tentang nama dan kegunaan obat
ù Edukasi tentang efek samping obat
ù Edukasi tentang dosis dan waktu pemberian obat
ù Edukasi tentang cara pemberian obat
ù Edukasi lain yang diperlukan tentang pemberian obat
YAYASAN ST.ELISABETH KEUSKUPAN MAUMERE
RUMAH SAKIT ST.ELISABETH LELA
MAUMERE- FLORES – NTT
Kode Pos : 86161 Telp. 081 353 782 435
Email : rslela@yahoo.com Website:www.lelahospital

NAMA & TANDA


TANGAN
KEGIATAN PERSIAPAN RENCANA
Pasien/
PEMULANGAN PASIEN
Petugas Klg
PJ Pasien
..
C.Persiapan Pemulangan pasien
ù Tempat perawatan selanjutnya setelah pulang
ù Hasil – hasil pemeriksaan yang akan dibawa pulang
ù Obat untuk dirumah
ù Alat bantu / peralatan kesehatan untuk dirumah *
ù Rencana kontrol, tanggal …………………(sertakan
kartu kontrol )
ù Format Resume medis yang sudah terisi
ù Pesanan pulangyang sudah terisi, dibawakan pulang.
ù Format ringkasan keperawatan sudah terisi.
ù Alat transportasi yang digunakan untuk pulang :
o Ambulance / mobil pribadi
ù Kelengkapan administrasi
ù Lain – lain
…………………………………………….

Keterangan : * ( Bila perlu )


YAYASAN ST.ELISABETH KEUSKUPAN MAUMERE
RUMAH SAKIT ST.ELISABETH LELA
MAUMERE- FLORES – NTT
Kode Pos : 86161 Telp. 081 353 782 435
Email : rslela@yahoo.com Website:www.lelahospital

Lampiran 3 – Pesanan Pulang

PESANAN PULANG
No RM : ……………………… No RM : ………..................
Nama : ……………………… Tgl lahir / umur : …………………...
Ruang / Kamar : ……………………… Jenis kelamin : …………………...
Tanggal Masuk RS : ……………………… Tgl Keluar dari RS: …………………...
Dokter yang merawat : …………………………………………………………………..
Konsultan : ………………………………………………………………….
Macam tindakan : ………………………………………………………………….
Tanggal tindakan : ………………………………………………………………….
OBAT – OBAT YANG MASIH DIPAKAI DAN DIBAWAKAN :
1. …………………………………………………………………………………………...
2. …………………………………………………………………………………………..
3. …………………………………………………………………………………………...
PENDIDIKAN KESEHATAN :
1. Perawatan dirumah : ……………………..……………………………………………...
2. Diet : ………….…………………………………………………………………………
DISERTAKAN WAKTU PULANG :
 Hasil pemeriksaan dari luar RS St. Elisabeth
 Hasil Radiologi : Foto Rontgent/ USG
 Hasil Laboratorium
 Surat Keterangan Sakit ………………………………………………………………….
HASIL PEMERIKSAAN YANG TERTUNDA…………………………………………...
Diambil tanggal : …………………………………………………………………………...
KONTROL DOKTER :
Dokter Hari / Tanggal Jam Tempat Praktek
Poli Spesialis RSE/
Poli Spesialis RSE/
HOME CARE
Perawatan yang akan dilakukan Tanggal
 Penggantian DC, NGT  Rawat luka
 Terapi Rehabilitasi
 Lainnya :
FORMULIR INI HARUS DIBAWA WAKTU KONTROL KEMBALI KE DOKTER

Lela , ……………………………

Kepala Ruangan / Wakil Pasien / Keluarga pasien

( ………………………….) (………………………………...)
YAYASAN ST.ELISABETH KEUSKUPAN MAUMERE
RUMAH SAKIT ST.ELISABETH LELA
MAUMERE- FLORES – NTT
Kode Pos : 86161 Telp. 081 353 782 435
Email : rslela@yahoo.com Website:www.lelahospital

REFERENSI
Uke Pemila. Konsep Discharge Planning, Jakarta; 2010

Depkes RI ( 2002 ), Pedoman penanggulangan Tuberkulosis, cetakan ke 8.


Jakarta. Depkes RI.

………., Plan For Follow – Up Care, http: // whttp://


www.mass,gov/dph/cdc/tb/cm sprotocols,pdf tanggal 26 September 2007

Harper E. A. ( 1998 ). Discharge planning : An interdisciplinary method.


Silverberg Press : Chicago.

New Brunswick Departement Of Health and Wellness ( 2002 ). Job definition of a


discharge planning coordinato, Author ; Fredericton ,NB.

Depkes RI ( 2008 ), Pedoman Indikator Mutu Pelayanan keperawatan Klinik di


Sarana Kesehatan, Depkes RI.