Journal

Prognosis of Breast Cancer in very young age (less

than 30 years)

Oleh :

Novia Nadhira 1840312223

Preseptor :

Prof. dr. Kamardi Thalut, SpB

BAGIAN BEDAH

RSUP DR.M.DJAMIL PADANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

2019
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT, yang telah melimpahkan rahmat dan

karunia-Nya sehingga Grand Case yang berjudul “Kanker payudara” ini dapat

diselesaikan pada waktu yang ditentukan.

Makalah ini di buat untuk menambah wawasan dan pengetahuan mengenai

Kanker payudara , serta menjadi salah satu syarat dalam mengikuti kepaniteraan

klinik senior di bagian Bedah RSUP DR.M.Djamil Padang.

Kami ucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu dalam

penyusunan makalah ini, khususnya kepada Prof. Dr.dr. Azamris, Sp.B(K)Onk

sebagai pembimbing yang telah bersedia meluangkan waktu, memberikan saran,

perbaikan dan bimbingan. Terima kasih juga kepada semua pihak yang turut

berpartisipasi.

Dengan demikian, kami berharap makalah ini dapat bermanfaat bagi semua

pembaca terutama dalam meningkatkan pemahaman tentang kanker payudara.

Padang, Juli 2018

Penulis

2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang........................................................................................4

1.2 Batasan masalah.....................................................................................5

1.3 Tujuan penelitian....................................................................................5

1.4 Metode penelitian...................................................................................5

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA...............................................................................6

BAB 3 ILUSTRASI KASUS....................................................................................36

BAB 4 DISKUSI…………………………………….……………………………..45

DAFTAR PUSTAKA...............................................................................................47

3
 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kanker payudara merupakan keganasan pada jaringan payudara yang dapat

berasal dari epitel duktus maupun lobulusnya. Kanker payudara merupakan salah satu

jenis kanker terbanyak di Indonesia. Berdasarkan Pathological Based Registration di

Indonesia insidensi kanker payudara memiliki kecenderungan meningkat dari tahun

ketahun.1

Berdasarkan laporan dari WHO tahun 2011 angka kejadian rata rata kanker

payudara dari hampir seluruh negara berkembang sekitar 40 dari 100.000 penduduk. 1

Menurut  hasil  Riskesdas 2013 prevalensi kanker di Indonesia sebesar 1,4 per 1000

penduduk. Data di Indonesia pada tahun 2013, kanker payudara merupakan jenis

kanker terbanyak urutan ke dua (11,5%) setelah kanker leher rahim. Kanker payudara

merupakan penyakit kanker dengan persentase kasus baru tertinggi, yaitu sebesar

43,3%, dengan persentase angka kematian sebesar 12,9%.2,3

Angka kejadian kanker payudara di Sumatera Barat yaitu 5,6%. Angka ini lebih

tinggi dibandingkan dengan angka kejadian rerata nasional yaitu sekitar 4,3%

sehingga menempatkan Sumatera Barat pada urutan keenam dari seluruh provinsi di

Indonesia.3

Lebih dari 80% kasus kanker payudara di Indonesia berada dalam stadium

4
lanjut, dimana upaya pengobatan lebih sulit dilakukan. Kurangnya program deteksi

dini, serta oleh kurangnya kemampuan diagnosis, pengobatan, dan fasilitas yang

memadai. Oleh karena itu perlu pemahaman tentang upaya pencegahan, diagnosis

dini, pengobatan kuratif maupun paliatif serta upaya rehabilitasi yang baik, agar

pelayanan pada penderita dapat dilakukan secara optimal.1

1.2 Batasan Masalah

Makalah ini membahas mengenai studi kasus kanker payudara, terutama deteksi
dini dan pencegahannya, serta laporan kasus dan diskusi pada bagian akhir untuk
membandingkan prosedur yang telah dilakukan dengan teori sebelumnya.

1.3 Tujuan Penulisan

Laporan kasus ini bertujuan untuk meningkatkan pengetahuan dan

pemahaman tentang kasus kanker payudara.

1.4 Metode Penulisan

Metode yang dipakai dalam penulisan studi kasus ini berupa hasil

pemeriksaan pasien, tinjauan kepustakaan yang mengacu pada berbagai literatur,

termasuk buku teks dan artikel ilmiah.

5
 BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

Kanker payudara adalah kelompok tumor ganas pada jaringan payudara yang

dapat berasal dari epitel epitel duktus laktiferus, epitel lobulus dan sebagian kecil

mengenai jaringan otot dan kulit payudara. Pada umumnya kanker pada payudara

bermula dari sel epitelial, sehingga kebanyakan kanker payudara dikelompokkan

sebagai karsinoma (keganasan tumor epitelial).1

2.2. Anatomi

Untuk dapat mengenal perjalanan penyakit kanker payudara dan memahami

dasar-dasar tindakan operasi pada kanker payudara maka sangat penting mengetahui

anatomi payudara. Payudara terletak pada hemithoraks kanan dan kiri dengan batas-

batas sebagai berikut:4

1. Batas-batas payudara:

- superior : iga II atau III

- inferior : iga VI atau VII

- medial : linea sternalis

- lateral : garis aksilaris anterior

- dasar : muskulus pectoralis mayor dan muskulus serratus anterior

6
 Gambar 1. Struktur Sekitar Payudara

Pada sekitar 95% wanita, terdapat perpanjangan batas kuadran lateral atas

payudara sampai ke axilla, yaitu “axillary tail of spence”. Pada daerah ini jaringan

payudara memasuki suatu rongga pada fascia axillaris yang disebut “Foramen of

Langer”; sehingga payudara pada daerah ini terletak dibawah fascia axillaris, dan

bukan superfisial dari fascia axillaris.4

7
 Gambar 2. Tail of Spence dan Kuadran Pada Payudara

Struktur Payudara

Payudara terdiri dari berbagai struktur :

 parenkim epitelial

 lemak, pembuluh darah, saraf, dan saluran getah bening

 otot dan fascia

Gambar 3. Struktur Payudara

8
 Parenkim epitelial dibentuk oleh kurang lebih 15 – 20 lobus, yang masing-

masing mempunyai saluran ke papilla mammae yang disebut duktus laktiferus. Tiap

lobus dibentuk oleh lobulus-lobulus yang masing-masing terdiri dari 10 – 100 asini

grup. Lobulus-lobulus ini merupakan struktur dasar dari glandula mamma. Payudara

dibungkus oleh fasia pektoralis superfisialis dimana permukaan anterior dan posterior

dihubungkan oleh ligamentum Cooper. Ligamentum “suspensory” Cooper ini

bekerja sebagai jaringan penunjang yang kuat diantara lobus dan parenkim, dan

diantara dermis kulit dengan bagian dalam fascia pektoralis superfisilais. Pada invasi

keganasan, bagian ligamen ini dapat terkontraksi, membentuk fiksasi dan retraksi

kulit.4

Epidermis pada puting susu dan areola adalah struktur berpigmen; yang

dilapisi keratin dari epitel stratified squamous. Pada pubertas, puting semakin

berpigmen dan menonjol. Terdapat kumpulan serabut otot polos yang radier dan

sirkumferensial, serta longitudinal pada daerah duktus laktiferus. Pada daerah areola

terdapat kelenjar sebasea, kelenjar keringat, dan kelenjar areola asesorius. Kelenjar

asesori ini membentuk penonjolan-penonjolan kecil pada permukaan areola yang

disebut glandula areola “Montgomery tubercles”.Pada puncak puting terdapat

banyak akhiran sel-sel saraf dan Meissner’s Corpuscles pada dermis puting. Areola

mengandung sedikit sitruktur ini.4

Vaskularisasi Payudara

Arteri

Payudara mendapat pendarahan terutama dari dua sumber utama:

9
1. Cabang-cabang perforantes a. mammaria interna. Perforator II, III, dan IV dari

intercostal anterior dan cabang-cabang a. mammaria interna menembus

dinding dada dekat pinggir sternum pada interkostal yang sesuai, menembus

m.pertoralis mayor dan memberi pendarahan tepi medial glandula mamma.5

2. Cabang-cabang dari a. axillaris:

o Rami pectoralis a. thorako-akromialis

Arteri ini berjalan turun diantara m. pektoralis minor dan m. pektoralis

mayor. Pembuluh ini merupakan pembuluh utama m. pektoralis mayor.

Setelah menembus m. pektoralis mayor, arteri ini akan mendarahi glandula

mamma bagian dalam (deep surface).

o Arteri thorakalis lateralis (a. mammaria eksterna)

Pembuluh darah ini jalan turun menyusuri tepi lateral m. pektoralis mayor

untuk mendarahi bagian lateral payudara

o Arteri thorako-dorsalis

Pembuluh darah ini merupakan cabang dari a. subskapularis. Arteri ini

mendarahi m. latissimus dorsi dan m. serratus magnus. Walaupun arteri ini

tidak memberikan pendarahan pada glandula mamma, tetapi sangat penting

artinya. Karena pada tindakan radikal mastektomi, perdarahan yang terjadi

akibat putusnya arteri ini sulit dikontrol, sehingga daerah ini dinamakan

“the bloody angle”.

Vena

Pada daerah payudara, terdapat tiga grup vena :

10
1. Cabang-cabang perforantes V. mammaria interna. Vena ini merupakan vena

terbesar yang mengalirkan darah dari payudara. Vena ini bermuara pada v.

mammaria interna yang kemudian bermuara pada v. innominata.

2. Cabang-cabang v. aksilaris yang terdiri dari v. thorako-akromialis, v.

thorakalis lateralis dan v. thorako dorsalis

3. Vena-vena kecil yang bermuara pada v. interkostalis.

Vena interkostalis bermuara pada v. vertebralis, kemudian bermuara pada

v.azygos (melalui vena-vena ini metastase dapat langsung terjadi di paru).4

Gambar 4. Vaskularisasi Payudara

11
Persarafan Payudara

Kulit payudara dipersarafi oleh cabang pleksus servikalis dan n. interkostalis,

sedangkan jaringan glandula mammae sendiri dipersarafi oleh sistem simpatis.

Persarafan sensoris di bagian superior dan lateral berasal dari n. supraklavikular (C3

dan C4) dari cabang lateral n. interkostalis torasik. Bagian medial payudara

dipersarafi oleh cabang anterior n. interkostalis torasik. Kuadran lateral atas payudara

dipersarafi terutama oleh n. interkostovertebralis (C8 dan T1). Pada mastektomi

dengan diseksi aksila, n. interkostobrakialis dan n. kutaneus brakius medialis yang

mengurus sensibilitas daerah aksila dan bagian medial lengan atas sedapat mungkin

dipertahankan agar tidak terjadi mati rasa di daerah tersebut.5,6

Gambar 5. Persarafan Payudara

Sistem Limfatik Payudara

Pengaliran pembuluh limfatik terutama bersifat unidireksional (searah),

kecuali di daerah subareolar dan daerah sentral payudara, atau pada keadaan dimana

12
terjadinya obstruksi limfatik menyebabkan terjadinya aliran balik bidireksional. Hal

ini dapat terjadi karena pembuluh limfe tidak berkatup; sehingga aliran balik ini

memungkinkan terjadinya metastasis.7

Pengaliran limfatik dibagi 3 bagian:

1. Drainase Kulit

Mengalirkan pembuluh limfe dari kulit sekitarnya, dan tidak termasuk areola dan

papilla. Terdapat komunikasi antara pembuluh dermis dengan pembuluh dermis

pada payudara kontralateral, sehingga memungkinkan terjadinya penyebaran

tumor ke KGB dan payudara kontralateral

2. Drainase Areolar

Yaitu pleksus subareolar dari Sappey; selanjutnya akan bergabung dengan KGB

aksilla.

3. Drainase Aksiler

Terdapat enam grup kelenjar getah bening aksila :

1. KGB mammaria eksterna. Untaian kelenjar ini terletak di bawah tepi lateral

m. pektoralis mayor, sepanjang tepi medial aksila. Grup ini dibagi dalam dua

kelompok :

- Kelompok superior. Kelompok KGB ini terletak setinggi interkostal

II-III

- Kelompok imferior. Kelompok KGB ini terletak setinggi interkostal

IV-V-V

2. KGB Skapula

13
 KGB terletak sepanjang vasa subskapularis dan thorako-dorsalis, mulai dari

percabangan v. aksilaris menjadi v. subskapuralis, sampai ke tempat

masuknya v. thorako-dorsalis ke dalam m. latissimus dorsi.

3. KGB sentral (central nodes)

KGB ini terletak di dalam jaringan lemak di pusat ketiak. Kadang-kadang

beberapa diantaranya terletak sangat superficial, di bawah kulit dan fasia pada

pusat ketiak, kira-kira pada pertengahan lipat ketiak depan dan belakang.

KGB ini adalah kelenjar yang relatif paling mudah diraba. Dan merupakan

kelenjar aksila yang terbesar dan terbanyak jumlahnya.

4. KGB interpektoral (Rotter’s nodes)

KGB ini terletak diantara m. pektoralis mayor dan minor, sepanjang rami

pektoralis v. thorako-akromialis. Jumlah satu sampai empat.

5. KGB v. aksilaris

Kelenjar-kelenjar ini terletak sepanjang v. aksilaris bagian lateral, mulai dari

white tendon m. latissimus dorsi sampai ke sedikit medial dari percabangan v.

aksilaris – v. thorako-akromialis

6. KGB subklavikula

Kelenjar-kelenjar ini terletak sepanjang v. aksilaris, mulai dari sedikit medial

percabangan v. aksilaris – v. thorako-akromialis sampai di mana v. aksilaris

menghilang di bawah tendo m. subklavius. Kelenjar ini merupakan kelenjar

aksila yang tertinggi dan termedial letaknya. Semua getah bening yang berasal

dari kelenjar-kelenjar getah bening aksila masuk ke dalam kelenjar ini.

Seluruh KGB aksila ini terletak di bawah fasia kostokorakoid.4

14
 Gambar 6. Level Kelenjar Getah Bening Sesuai m. pectoralis minor

Kelompok kelenjar ini kemudian dibagi lagi dalam 3 level atau tingkat,

berdasarkan hubungannya dengan m. pectoralis minor.7

 Level I

Terletak lateral / dibawah batas bawah m. pectoralis minor. Termasuk:

- KGB mamaria eksterna

- KGB vena aksilaris

- KGB grup scapular

 Level II

Terletak didalam (deep) atau dibelakang m. pectoralis minor yaitu grup

sentral.

15
  Level III

Terletak medial atau diatas dari batas atas m. pectoralis mino; yaitu grup

subclavicular.

2.3 Klasifikasi

Presentase lokasi tumor di dalam payudara adalah sebagai berikut: 8

a. Kuadran lateral atas 38,5%

b. Bagian sentral 29%

c. Kuadran lateral bawah 14,2%

d. Kuadran medial atas 14,2%

e. Kuadran medial bawah 5%

Kanker payudara diklasifikasikan menjadi kanker yang belum menembus

membran basal (noninvasif) dan kanker yang sudah menembus membran basalis

(invasif). Bentuk utama karsinoma mammae dapat diklasifikasikan sebagai berikut:5

A. Non-invasif

1. Karsinoma duktus in situ (DCIS, karsinoma intraduktus)

2. Karsinoma lobulus in situ (LCIS)

B. Invasif

1. Karsinoma duktus invasif (not otherwise specified; NOS), merupakan jenis

tersering

2. Karsinoma lobulus invasif

3. Karsinoma medularis

4. Karsinoma koloid (karsinoma musinosa)

16
 5. Karsinoma tubulus

6. Tipe lain

2.4 Etiologi

Etiologi kanker payudara masih belum diketahui secara pasti hingga sekarang

namun yang paling diyakini sebagai penyebab adalah paparan terhadap mutagen.

Mutagen dapat berupa mutagen endogen yaitu radikal bebas seperti lipid peroksidase

dan malyondyaldehida (MDA) juga mutagen eksogen yaitu radiasi. Kanker payudara

diduga merupakan hasil dari mutasi pada salah satu atau beberapa gen. Dua

diantaranya terletak pada kromosom 17. Gen yang paling berpengaruh disebut dengan

BRCA-1 (pada lokus 17q21) dan gen p53 (pada lokus 17p13). Gen ketiga adalah

BRCA-2 yang terletak pada kromosom 13. Gen keempat yang juga terlibat adalah

gen reseptor androgen pada kromosom Y, mutasi gen ini berhubungan dengan insiden

kanker payudara pada pria..2,9

2.5 Faktor resiko

1. Usia

Faktor usia paling berperan dalam menimbulkan kanker payudara. Dengan

semakin bertambahnya usia seseorang, insidens kanker payudara akan meningkat.

Satu dari delapan keganasan payudara invasif ditemukan pada wanita berusia di

bawah 45 tahun. Dua dari tiga keganasan payudara invasif ditemukan pada wanita

berusia 55 tahun. Pada perempuan, besarnya insidens ini akan berlipat ganda setiap

10 tahun, tetapi kemudian akan menurun drastis setelah masa menopause.5,10

17
2. Genetik dan familial

Insiden orang-orang dalam satu keluarga besar terkena kanker payudara

terjadi pada sekitar 18% kasus, 5% diantaranya benar-benar diwarisi secara familial

berdasarkan nilai analisis pedigree. Dengan demikian, individu yang memiliki

riwayat keluarga kanker payudara berisiko tinggi untuk terkena kanker payudara.

Risiko kanker payudara meningkat kira-kira dua kali lipat pada anak perempuan yang

ibunya mengidap kanker dan pada wanita yang saudara perempuannya menderita

kanker. Kanker familial ini cenderung terjadi pada usia muda dan bilateral.

Peningkatan risiko sebagian besar disebabkan karena pewarisan gen-gen yang

mempredisposisi kanker payudara. Pada keluarga yang berisiko tinggi dengan empat

atau lebih anggota keluarga yang terkena kanker payudara, 33% diantaranya

mengalami mutasi gen BRCA-1. Kanker payudara familial juga sering berhubungan

dengan keganasan pada organ lain seperti kolon, ovarium, dan uterus.5,11

3. Hormon

Faktor menstruasi dan reproduksi menunjukkan peran hormon seksual dalam

perkembangan kanker payudara. Faktor reproduksi dan hormonal juga berperan besar

menimbulkan kelainan ini. Usia menarche yang lebih dini, yakni di bawah 12 tahun,

meningkatkan risiko kanker payudara sebanyak 3 kali, sedangkan usia menopause

yang lebih lambat, yakni di atas 55 tahun, meningkatkan risiko kanker payudara

sebanyak 2 kali.

Hormon seks eksogen seperti terapi pengganti hormon dan kontrasepsi oral juga

dianggap berpengaruh terhadap risiko kanker payudara. Terapi pengganti hormon

meningkatkan risiko kanker payudara pada orang yang baru atau sedang

18
menggunakan (dalam jangka waktu lima tahun). Kontrasepsi oral juga dapat

meningkatkan risiko jika digunakan dalam jangka waktu yang lama. Pada penelitian

terbukti, kontrasepsi oral meningkatkan risiko kanker sekitar 1,24% pada orang yang

sedang menggunakan dan sebesar 1,16% pada orang yang telah berhenti

menggunakan 1-4 tahun sebelumnya.5,11

4. Reproduksi

Status reproduksi juga mempengaruhi risiko terkena kanker payudara.

Perempuan yang tidak pernah melahirkan (nullipara) atau yang pertama kali

melahirkan anak usia lebih dari 31 tahun mempunyai risiko tiga hingga empat kali

lebih besar dibandingkan perempuan yang melahirkan anak pertamanya setelah

berusia 18 tahun. Perempuan yang memiliki banyak anak (multipara) diasosiasikan

dengan berkurangnya risiko kanker payudara, tentunya setelah memperhatikan usia

saat melahirkan anak pertama. Menyusui lebih lama juga dianggap dapat menurunkan

risiko kanker payudara.5,11

5. Obesitas

Obesitas pada masa pascamenopause meningkatkan risiko kanker payudara;

sebaliknya, obesitas pramenopause justru menurunkan risikonya. Hal ini disebabkan

oleh efek tiap obesitas yang berbeda terhadap kadar hormon endogen. Walaupun

menurunkan kadar hormon seks terikat-globulin dan menurunkan pajanan terhadap

estrogen, obesitas pramenopause meningkatkan kejadian anovulasi sehingga

menurunkan pajanan payudara terhadap progesteron. Pada masa pascamenopause,

penurunan risiko kanker payudara yang disebabkan oleh obesitas pramenopause

19
secara bertahap menghilang, dan peningkatan bioavabilitas estrogen yang terjadi pada

masa ini akan meningkatkan risiko kanker payudara.12

6. Diet

Perbedaan insiden kanker payudara di berbagai belahan dunia menunjukkan

bahwa diet mungkin memegang peranan penting dalam perkembangan kanker

payudara. Bukti-bukti yang ada menyebutkan bahwa tingginya konsumsi kalori,

lemak, daging dan alkohol dapat meningkatkan risiko, sedangkan tingginya konsumsi

serat, sayur, buah, vitamin dan fitoestrogen dapat menurunkan risiko kanker

payudara. Diet di negara barat biasanya mengandung lemak dan gula yang tinggi

sedangkan di Asia dan negara yang belum berkembang, dietnya lebih banyak

mengandung vitamin dan serat. Perempuan dari negara barat memiliki risiko kanker

payudara enam kali lebih tinggi dibandingkan perempuan Asia dan negara

berkembang lainnya.5,11

7. Radiasi

Pada hewan percobaan terbukti adanya peranan sinar radiasi sebagai faktor

penyebab kanker payudara. Pada penelitian epidemiologi setelah terjadinya ledakan

bom atom atau penelitian pada orang setelah pajanan sinar rontgen, peran sinar

ionisasi sebagai faktor penyebab pada manusia lebih jelas.13

2.6 Patogenesis Kanker Payudara

1. Ekspresi Gen Dalam Kanker Payudara

Terdapat 2 jenis reseptor estrogen yang wujud antaranya adalah alfa (α) dan

beta (β) (dikenali sebagai ERα dan ERβ). Berbagai macam jaringan dalam tubuh

manusia mengekspresikan reseptor ERα antaranya adalah payudara, ovarium,

20
endometrium manakala ginjal, otak paru-paru dan beberapa organ lain

mengekspresikan reseptor ERβ. Peranan ERβ berhubungan dengan karsiogenesis

tetap kontroversi manakala peranan protein ERα sebagai penyebab kanker sudah

jelas.14

Kedua subtipe ER memiliki ikatan DNA yang kuat dan bertempat dalam inti

dan sitosol sel. Apabila estrogen masuk kedalam sel, ia akan berikatan dengan ER

dan komplex tersebut akan bermigrasi ke dalam nucleus dan menyebabkan proses

traskripsi protein yang selanjutnya menyebabkan perubahan pada sel. Oleh karena

sifat proliferasi estrogen, stimulasi selular dapat memberikan efek negative pada

pasien yang memiliki jumlah receptor yang banyak didalam sel.14

2. Peranan Estrogen Dalam Perkembangan Kanker Payudara

Dua hipotesa yang dapat menjelaskan efek estrogen dalam pembentukan tumor : 14

a) Efek genotoksik hasil estrogen dengan cara memproduksi radikal (initiator).

b) Peranan hormone estrogen dalam menginduksi proliferasi kanker serta sel

premalignant (promoter).

3. Peranan Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 (HER2)

HER 2 termasuk dalam famili epidermal growth factor receptor (EGFR) dari

proto-oncogen dan dipercayai bahwa ia tidak mempunyai ligan. Walaubagaimanapun

protein ini menunjukan sifat untuk membentuk kluster di dalam membran sel tumor

payudara yang ganas. Mekanisme karsiogenesis HER 2 masih belum diketahui

namun ekspresi yang berlebihan dapat memicu pertumbuhan tumor dengan cepat,

21
menurukan rentan hidup, meningkatkan risiko rekurensi setelah operasi disertai

dengan respon yang tidak efektif terhadap kemoterapi.14

2.7 Manifestasi Klinik

Perubahan kulit yang biasa terjadi adalah:2,5,8

1. Tanda dimpling

Ketika tumor mengenai ligamentum Cooper, ligamentum tersebut akan

memendek hingga kulit setempat akan menjadi cekung yang biasa disebut

sebaga skin dimple.

2. Perubahan kulit menyerupai kulit jeruk (peau de’orange)

Ketika vasa limfatik subkutis tersumbat oleh sel kanker, hambatan drainase

limfe menyebabkan udem kulit, folikel rambut tenggelam ke bawah dan

tampak gambaran menyerupai kulit jeruk (peau de’orange).

3. Nodul satelit kulit

Sel kanker di dalam vasa limfatik subkutis masing-masing akan membentuk

nodul metastasis, di sekitar lesi primer dapat muncul banyak nodul tersebar

yang secara klinis disebut sebagai nodul satelit.

4. Invasi, ulserasi kulit

Ketika tumor menginvasi kulit tampak perubahan berwarna merah atau merah

gelap. Bila tumor bertambah besar lokasi tersebut dapat menjadi iskemik,

ulserasi membentuk bunga terbalik yang disebut sebagai kembang kol.

5. Perubahan inflamatorik

22
 Secara klinis disebut sebagai karsinoma mammae inflamatorik, tampak

sebagai keseluruhan kulit mammae berwarna merah bengkak, mirip

peradangan dapat disebut sebagai tanda inflamatorik. Tipe ini sering

ditemukan pada kanker payudara ketika hamil atau laktasi.

Perubahan papilla mammae pada kanker payudara dapat berupa:5,8

1. Retraksi, distorsi papilla mammae, disebabkan oleh tumor yang menginvasi

jaringan subpapilar

2. Sekret papilar (niplle discharge)

Perubahan eksematoid merupakan manifestasi spesifik dari kanker eksematoid

(paget disease). Klinis tampak areola, pailla mammae erosi, berkrusta, bersekret,

deskuamasi, dan gambarannya mirip dengan eksim.

Adanya gejala metastasi jauh berupa:

1. Otak : nyeri kepala, mual, muntah, epilepsi, ataksia, paresis, paralisis

2. Paru-paru : efusi, sesak nafas

3. Hati : kadang tanpa gejala, massa, ikterus obstruksi

4. Tulang : nyeri, patah tulang

2.8 Pemeriksaan penunjang

1. Pemeriksaan Penunjang

Untuk mendukung pemeriksaan klinis, pemeriksaan penunjang dapat

dilakukan untuk membantu deteksi kanker payudara.

a. Mamografi

23
 Mamografi memegang peranan mayor dalam deteksi dini kanker payudara,

sekitar 75% kanker terdeteksi paling tidak satu tahun sebelum ada gejala. Tipe

pemeriksaan mamografi adalah skrining dan diagnostik. Skrining mamografi

dilakukan pada wanita yang asimptomatik. Skrining mamografi direkomendasikan

setiap 1-2 tahun untuk usia 50 tahun atau lebih. Pada kondisi tertentu

direkomendasikan sebelum usia 40 tahun (misal wanita yang keluarga tingkat

pertama menderita kanker payudara). Mamografi diagnostik dilakukan pada wanita

yang simptomatik, tipe ini lebih rumit dan digunakan untuk menentukan ukuran yang

tepat, lokasi abnormalitas payudara, untuk evaluasi jaringan sekitar dan getah bening

sekitar payudara.4

b. Ultrasonografi Payudara

Ultrasonografi Payudara melihat lesi hipoekoik dengan tepi tidak teratur

(irregular) dan shadowing disertai orientasi vertikal kemungkinan merupakan lesi

maligna. USG secara umum diterima untuk membedakan masa kistik dengan solid

dan sebagai pengarah untuk biopsi serta pemeriksaan skrining pasien usia muda.

Peran USG lain adalah untuk evaluasi metastasis ke organ viseral.4,10

c. MRI

MRI (Magnetic Resonance Imaging) merupakan instrumen yang sensitif

untuk deteksi kekambuhan lokal pasca BCT atau augmentasi payudara dengan

implant, deteksi multifocal cancer dan skrining pasien usia muda dengan densitas

payudara yang padat yang memiliki risiko tinggi.15

d. Imunohistokimia

24
 Pemeriksaan imunohistokima yang dilakukan untuk membantu terapi target,

antara lain pemeriksaan status ER (estrogen receptor), PR (progesterone receptor), c-

erbB-2 (HER-2 neu), cathepsin-D, p-53, Ki 67, dan Bcl2. Kanker payudara yang

cenderung memiliki prognosis yang lebih baik pada kanker payudara yang memiliki

ER(+) atau PR (+) karena masih peka terhadap terapi hormonal. Kanker payudara

memiliki sejenis protein pemicu pertumbuhan yang disebut HER2/neu. Pada

pernderita kanker payudara HER2(+) memiliki gen HER2/neu yang dieksperikan

secara berlebihan. Kanker payudara yang memiliki status ER(-), PR(-), HER2/neu (-),

yang disebut sebagai triple negated, cenderung agresif dan prognosisnya buruk.15

e. FNAB

Merupakan salah satu prosedur diagnosis awal, untuk evaluasi masa di

payudara. Pemeriksaan ini sangat berguna terutama untuk evaluasi lesi kistik. Dengan

jarus halus sejumlah kecil jaringan dari tumor diaspirasi keluar lalu diperiksa di

bawah mikroskop. Walaupun paling mudah dilakukan, specimen FNAB kadang tidak

dapat menentukan grade tumor dan merupakan biopsi yang memberikan informasi

sitologi, belum menjadi gold standart untuk diagnosis definitif.15

F. Core Biopsy

Biopsi ini menggunakan jarum yang ukurannya cukup besar sehingga dapat

diperoleh spesimen silinder jaringan tumor. Core biopsy dapat membedakan tumor

yang noninvasif dengan yang invasif serta grade tumor. Core biopsy dapat digunakan

untuk membiopsi kelainan yang tidak dapat dipalpasi, tetapi terlihat pada

mamografi.15

G. Biopsi Terbuka

25
 Biopsi terbuka dilakukan bila pada mamogradi terlihat adanya kelainan yang

mengarah ke tumor maligna, hasil FNAB atau core biopsy yang meragukan. Bila

hasil mamografi positif tetapi FNAB negatif, biopsi terbuka perlu dilakukan.5

Biopsi eksisional adalah mengangkat seluruh massa tumor dan menyertakan

sedikit jaringan sehat disekitar massa tumor dan biopsi insisional hanya mengambil

sebagian massa tumor untuk kemudian dilakukan pemeriksaan patologi anatomi.

Needle localization excisional biopsy (NLB) adalah biopsi eksisional yang

dilakukan dengan panduan jaruna dan kawat yang diletakkan dalam jaringan

payudara pada lokasi lesi berdasarkan hasil mamografi.15

H. Sentinel Node Biopsy

Biopsi ini dilakukan untuk menentukan status keterlibatan kelenjar limf aksila

dan parasternal (internal mammary chain) dengan cara pemetaan limfatik. Prosedur

ini menggunakan kombinasi pelacak radioaktif dan perwarna biru. Apabila tidak

dijumpai adanya sentinel node, diseksi kelenjar limf aksila tidak perlu dilakukan.

Sebaliknya, jika sentinel node positif sel tumor, diseksi kelenjar limf aksila harus

dilakukan, walaupun nodus yang ditemukan hanya berupa sel tumor teriso;asi dengan

ukuran kurang dari 0,2mm.5,15

I. Bone Scan, Foto Toraks dan USG Abdomen

Bone scan bertujuan untuk evaluasi metastasis di tulang. Foto toraks dan USG

abdomen rutin dilakukan untuk melihat adanya metastasis di paru, pleura,

mediastinum, tulang-tulang dada dan organ visceral (terutama hepar).

J. Pemeriksaan Laboratorium

26
 Pemeriksaan laboratorium darah rutin dan kimia darah guna kepentingan

pengobatan dan informasi kemungkinan adanya metastasis (transmirase, alkali-

fosfatase, kalsium darah, penanda tumor “CA 15-3:CEA”).

Pemeriksaan enzim transmirase penting dilakukan untuk memperkirakan

adanya metastasis pada liver, sedangkan alkali fosfatase dan kalsium untuk

memprediksi adanya metastasis pada tulang. Pemeriksaan kadar kalsium darah rutin

dikerjakan terutama pada kanker payudara stadium lanjut.

Pemeriksaan penanda tumor seperti CA-15-3 dan CEA (dalam kombinasi)

lebih penting gunanya untuk menentukan rekurensi dari kanker payudara,dan belum

merupakan penanda diagnosis ataupun skrining.

2.9 Diagnosis

1. Anamnesis

Anamnesis dan pemeriksaan fisik ditujukan terutama untuk mengidentifikasi

identitas penderita, faktor resiko, perjalanan penyakit, tanda dan gejala kanker

payudara, riwayat pengobatan dan riwayat penyakit yang pernah diderita.1,4

2. Pemeriksaan Fisik

a. Inspeksi

Amati ukuran, simetri kedua mamae, perhatikan apakah ada benjolan tumor

atau perubahan patologik kulit (misal cekungan, kemerahan, udem, erosi, nodul

satelit, peau d’orange, dll.). perhatikan kedua papilla mamae apakah simetri, ada

retraksi, distorsi, erosi dan kelainan lain.5,15

27
 Gambar 5. Inspeksi payudara

b. Palpasi

- Payudara

Umumnya dalam posisi baring, juga dapat kombinasi duduk dan baring.

Waktu periksa rapatkan keempat jari, gunakan ujung dan perut jari berlawanan arah

jarum jam atau searah jarum jam palpasi dengan lembut. Kemudian dengan lembut

pijat areola mamae, papilla mamae, lihat apakah keluar sekret. Jika terdapat benjolan,

harus secara rinci diperiksa dan catat lokasi, ukuran, konsistensi, kondisi batas,

28
permukaan mobilitas, nyeri tekan, dll. dari massa itu. Ketika memeriksa apakah

tumor melekat ke dasarnya, harus meminta lengan pasien sisi lesi bertolak pinggang,

agar m. pektoralis mayor berkerut. Jika tumor dan kulit atau dasar melekat, mobilitas

terkekang, kemungkinan kanker sangat besar. 5,15

Gambar 6. Palpasi payudara

- Kelenjar Limfe

Pemeriksaan kelenjar limfe regional paling baik posisi duduk. Ketika memeriksa

aksila kanan dengan tangan kiri topang siku kanan pasien, dengan ujung jari kiri

palpasi seluruh fosa aksila secara berurutan. Waktu memeriksa fosa aksila kiri

sebaliknya, akhirnya periksa kelenjar supraklavikukar.5,15

29
 Gambar 7. Pemeriksaan kelenjar getah bening

3. Pemeriksaan Penunjang

Untuk mendukung pemeriksaan klinis, pemeriksaan penunjang dapat dilakukan

untuk membantu deteksi kanker payudara. Pemeriksaan radiodiagnostik untuk

staging yaitu dengan Rontgen toraks, USG abdomen (hepar), dan bone scanning.

Sedangkan pemeriksaan radiodiagnostik yang bersifat opsional (atas indikasi) yaitu

magnetic resonance imaging (MRI), CT scan, PET scan, dan bone survey. Setiap ada

kecurigaan pada pemeriksaan fisik dan mammogram, biopsi harus selalu

dilakukan.5,15

4. Klasifikasi Stadium

Stadium kanker payudara ditentukan berdasarkan TNM sistem dari UICC/AJCC

tahun 2002 adalah sebagai berikut:1,4

Tx Tumor primer tidak dapat dinilai

T0 Tidak terdapat tumor primer
Tis Karsinoma in situ
Tis (DCIS) Ductal carcinoma in situ
Tis (LCIS) Lobular carcinoma in situ
Tis (Paget's) Penyakit Paget pada putting tanpa adanya tumor
(Catatan: Penyakit Paget dengan adanya tumor dikelompokan

30
 sesuai dengan ukuran tumornya)
T1 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya ≤ 2 cm
T1mic Adanya mikroinvasi ukuran ≤ 0,1 cm
T1a Tumor dengan ukuran lebih dari 0,1 cm - 0,5 cm
T1b Tumor dengan ukuran lebih dari 0,5 cm - 1 cm
T1c Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm - 2 cm
T2 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya > 2 cm – 5 cm
T3 Tumor dengan ukuran diameter terbesar > 5 cm
T4 Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding
dada atau kulit (Catatan : dinding dada adalah termasuk iga, otot
interkostalis, dan serratus anterior tapi tidak termasuk otot
pektoralis)
T4a Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis
T4b Edema (termasuk peau d'orange), ulserasi, nodul satelit pada
kulit yang terbatas pada 1 payudara
T4c Mencakup kedua hal diatas (T4a+T4b)
T4d Mastitis karsinomatosa
Nx KGB regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya)
N0 Tidak terdapat metastasis KGB regional
N1 Metastasis ke KGB aksila ipsilateral yang mobile
N2 Metastasis ke KGB aksila ipsilateral terfiksir, berkonglomerasi,
atau adanya pembesaran KGB mamaria interna ipsilateral (klinis)
tanpa adanya metastasis ke KGB aksila
N2a Metastasis pada KGB aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau
melekat ke struktur lain
N2b Metastasis hanya pada KGB mamaria interna ipsilateral secara
klinis dan tidak terdapat metastasis pada KGB aksila
N3 Metastasis pada KGB infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa
metastasis KGB aksila atau klinis terdapat metastasis pada KGB
mamaria interna ipsilateral dan metastasis pada KGB aksila; atau
metastasis pada KGB supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa
metastasis pada KGB aksila /mamaria interna
Metastasis ke KGB infraklavikular ipsilateral
N3a
Metastasis ke KGB mamaria interna dan KGB aksila
N3b
Metastasis ke KGB supraklavikula
N3c
Mx Metastase jauh tidak diketahui
Mo Tidak ada metastase jauh

31
 M1 Ada metastase jauh
T = ukuran tumor primer (ukuran T secara klinis, radiologis dan mikroskopis
adalah sama. Nilai T dalam cm, nilai paling kecil dibulatkan ke angka 0,1 cm)
N = kelenjar getah bening regional
M = metastasis jauh
TNM stage grouping
Stadium T N M
Stadium 0 Tis N0 M0
Stadium 1 T1 N0 M0
T0 N1 M0
Stadium IIA T1 N1 M0
T2 N0 M0
T2 N1 M0
Stadium II B
T3 N0 M0
T0 N2 M0
T1 N2 M0
Stadium III A T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
T4 N0 M0
Stadium III B
T4 N1 M0
T4 N2 M0
Stadium III C Tiap T N3 M0
Stadium IV Tiap T Tiap N M1
(American Joint Comittee on Cancer, 2002)

2.10 Penatalaksanaan Kanker Payudara1,16

Tatalaksana kanker payudara meliputi tindakan operasi, kemoterapi,

radioterapi, terapi hormone, targeting therapy, terapi rehabilitasi medic, serta terapi

paliatif.

a. Operasi (pembedahan)

32
 Merupakan modalitas utama untuk penatalaksanaan kanker payudara. Berbagai

jenis operasi pada kanker payudara memiliki kerugian dan keuntungan yang berbeda-

beda.

1) Classic Radical Mastectomy adalaah operasi pengangkatan seluruh jaringan

payudara beserta tumor, nipple areola komplek, kulit diatas tumor, otot

pektoralis mayor dan minor serta diseksi aksila level I-III. Operasi ini

dilakukan bila ada infiltrasi tumor ke fasia atau otot pectoral tanpa ada

metastasis jauh.

2) Modified Radical Mastectomy adalah operasi pengangkatan seluruh jaringan

payudara beserta tumor, nipple areola komplek, kulit diatas tumor dan fasia

pectoral serta diseksi aksila level I-II. Operasi ini dilakukan pada stadium dini

dan lokal lanjut.

3) Skin Sparing Mastectomy adalah operasi pengangkatan seluruh jaringan

payudara beserta tumor dan nipple areola komplek dengan mempertahankan

kulit sebanyak mungkin serta diseksi aksila level I-II. Operasi ini harus

disertai rekonstruksi payudara dan dilakukan pada tumor stadium dini dengan

jarak tumor ke kulit jauh (>2 cm) atau stadium dini yang tidak memenuhi

sarat untuk BCT.

4) Nipple Sparing Mastectomy adalah operasi pengangkatan seluruh jarungan

payudara beserta tumor dengan mempertahankan nipple areola kompleks dan

kulit serta diseksi aksila level I-II. Operasi ini juga harus disertai rekonstruksi

payudara dan dilakukan pada tumor stadium dini dengan ukuran 2cm atau

kurang, lokasi perifer dan potong beku sub areola: bebas tumor.

33
 5) Breast Concerving Treatment adalah terapi yang komponennya terdiri dari

lumpektomi atau segmentektomi atau kuadrantektomi dan diseksi aksila serta

radioterapi.

b. Kemoterapi

Kemoterapi adalah penggunaan obat anti kanker (sitostatika) untuk

menghancurkan sel kanker. Obat ini umumnya bekerja dengan menghambat atau

mengganggu sintesa DNA dalam siklus sel. Pengobatan kemoterapi bersifat sistemik,

berbeda dengan pembedahan atau radiasi yang lebih bersifat lokal/setempat. Obat

sitostotika dibawa melalui aliran darah atau diberikan langsung ke dalam tumor,

jarang menembus blood-brain barrier sehingga obat ini sulit mencapai sistem saraf

pusat. Ada 3 jenis kemoterapi yaitu adjuvant, neoadjuvan, dan primer (paliatif).

1) Terapi adjuvant diberikan sesudah pengobatan yang lain seperti pembedahan

atau radiasi. Tujuan terapi adalah untuk memusnahkan sel-sel kanker yang

masih tersisa atau metastase kecil yang ada (micro metastasis).

2) Terapi neoadjuvan diberikan mendahului/ sebelum pengobatan/ tindakan yang

lain seperti pembedahan atau penyinaran. Tujuannya adalah untuk

mengecilkan massa tumor yang besar sehingga operasi atau radiasi akan lebih

berhasil.

3) Terapi primer sebagai pengobatan utama pada tumor ganas yang diberikan

pada kanker yang bersifat kemosensitif.

Regimen yang sering digunakan mengandung kombinasi siklofosfamid (C),

metotreksat (M), dan 5-FU (F). Oleh karena doksorubisin merupakan salah

34
 satu zat tunggal yang paling aktif, zat ini sering digunakan dalam kombinasi

tersebut.

c. Radioterapi

Mekanisme utama kematian sel karena radiasi adalah kerusakan DNA dengan

gangguan proses replikasi dan menurunkan risiko rekurensi lokal dan berpotensi

untuk menurunkan mortalitas jangka panjang penderita kanker payudara.

d. Terapi hormonal

Adjuvan hormonal terapi diindikasikan hanya pada payudara yang menunjukkan

ekspresi positif dari estrogen reseptor (ER) dana atau progesterone reseptor (PR)

tanpa memandang usia, status menopause, status kgb aksila maupun ukuran tumor.

e. Terapi Target (Biologi)

Terapi ini ditujukan untuk menghambat proses yang berperan dalam

pertumbuhan sel-sel kanker. Terapi untuk kanker payudara adalah tra stuzumab

(Herceptin), Bevacizumab (Avastin) dan Lapatinib ditosylate (Tykerb).

Penatalaksanaan menurut stadium:

1. Kanker payudara stadium 0 (TIS / T0, N0M0)

Terapi definitif pada T0 bergantung pada pemeriksaan histopatologi. Lokasi

didasarkan pada hasil pemeriksaan radiologik.

2. Kanker payudara stadium dini dini / operabel (stadium I dan II, tumor <= 3 cm)

Dilakukan tindakan operasi :

• Mastektomi

• Breast Conserving Therapy (BCT) (harus memenuhi persyaratan tertentu)

Terapi adjuvan operasi (Kemoterapi adjuvant) bila :

35
 • Grade III

• TNBC

• Ki 67 bertambah kuat

• Usia muda

• Emboli lymphatic dan vaskular

• KGB > 3

Radiasi bila :

• Setelah tindakan operasi terbatas (BCT)

• Tepi sayatan dekat / tidak bebas tumor

• Tumor sentral / medial

• KGB (+) > 3 atau dengan ekstensi ekstrakapsuler

Radiasi eksterna diberikan dengan dosis awal 50 Gy. Kemudian diberi booster;

pada tumor bed 10-20 Gy dan kelenjar 10 Gy. 6

Indikasi BCT :

• Tumor tidak lebih dari 3 cm

• Atas permintaan pasien

• Memenuhi persyaratan sebagai berikut : • Tidak multipel dan/atau

mikrokalsifikasi luas dan/atau terletak sentral • Ukuran T dan payudara

seimbang untuk tindakan kosmetik • Bukan ductal carcinoma in situ (DCIS)

atau lobular carcinoma in situ (LCIS) • Belum pernah diradiasi dibagian dada •

Tidak ada Systemic Lupus Erythematosus (SLE) atau skleroderma • Memiliki

alat radiasi yang adekuat

3. Kanker payudara locally advanced (lokal lanjut)

36
a) Operabel (IIIA)

• Mastektomi simpel + radiasi dengan kemoterapi adjuvant dengan/tanpa hormonal,

dengan/tanpa terapi target

• Mastektomi radikal modifikasi + radiasi dengan kemoterapi adjuvant, dengan/tanpa

hormonal, dengan/ tanpa terapi target

• Kemoradiasi preoperasi dilanjutkan dengan atau tanpa BCT atau mastektomi

simple, dengan/tanpa hormonal, dengan/tanpa terapi target

b) Inoperabel (IIIB)

• Radiasi preoperasi dengan/tanpa operasi + kemoterapi + hormonal terapi

• Kemoterapi preoperasi/neoadjuvan dengan/tanpa operasi + kemoterapi + radiasi +

terapi hormonal + dengan/tanpa terapi target

• Kemoradiasi preoperasi dengan/tanpa operasi dengan/ tanpa radiasi adjuvan dengan/

kemoterapi + dengan/ tanpa terapi target

Radiasi eksterna pasca mastektomi diberikan dengan dosis awal 50 Gy. Kemudian

diberi booster; pada tumor bed 10-20 Gy dan kelenjar 10 Gy.

4. Kanker payudara stadium lanjut

Prinsip :

• Sifat terapi paliatif

• Terapi sistemik merupakan terapi primer (kemoterapi dan terapi hormonal)

• Terapi lokoregional (radiasi & bedah) apabila diperlukan

2.11 Prognosis

37
 Seperti keganasan pada umumnya, prognosis kanker payudara ditunjukkan oleh

angka harapan hidup atau interval bebas penyakit. Prognosis penderita keganasan

payudara diperkirakan buruk juka usianya muda, menderita kanker payudara bilateral,

mengalami mutasi genetik, dan adanya triple negative yaitu grade tumor tinggi dan

seragam, reseptor ER dan PR negatif, dan respone reseptor permukaan sel HER-2

juga negatif. Persentase harapan hidup lima tahun penderita payudara dapat dilihat

pada tabel 2.2. dibawah ini.4

Stadium Persentasi harapan hidup 5 tahun

0 100%
I 100%
IIA 92%
IIB 81%
IIIA 67%
IIIB 54%
IIIC ??
IV 20%

BAB 3
ILUSTRASI KASUS

38
3.1 Identitas Pasien
Nama : Tn. W
Usia/Tgl Lahir : 70 tahun / 10-01-1948
Alamat : Muara Labuh, Solok Selatan
Tgl masuk : 26-7-2018
Tgl pemeriksaan: 27-7-2018
3.2 Anamnesis
Seorang pasien perempuan usia 70 tahun rujukan dari RSUD Solok Selatan
dating ke RSUP DR M Djamil dengan :
Keluhan Utama
Benjolan disertai tukak pada payudara sebelah kanan sejak 2 bulan sebelum
masuk rumah sakit.
Riwayat Penyakit Sekarang
- Benjolan disertai tukak pada payudara sebelah kanan sejak 2 bulan yang
lalu. Benjolan pertama kali dirasakan pasien sebesar telur puyuh sejak 2
tahun yang lalu. Nyeri pada benjolan (+). Pasien pernah berobat sekali 2
tahun yang lalu di RSUD Solok selatan, dan tidak pernah dikontrol.
- Tidak ada keluhan benjolan atau nyeri pada kedua ketiak
- Sesak napas (-)
- Nyeri punggung (-)
- Nyeri kepala (-)
- Mual (-), Muntah (-)
- Rasa penuh di perut (-)
- Demam (-)
- Penurunan nafsu makan (+)
- Penurunan berat badan (+) kurang lebih 8 kg sejak 2 bulan ini
- BAB dan BAK tidak ada keluhan
- Riwayat operasi sebelumnya (-)
Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat keganasan di tempat lain tidak ada.

39
 - Riwayat hipertensi sejak 4 tahun yang lalu tidak terkontrol
- Riwayat diabetes mellitus tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga
- Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit yang sama seperti pasien.

Riwayat Pekerjaan, Sosial, Kebiasaan

- Pasien seorang ibu rumah tangga
- Pasien bukan perokok
- Riwayat terpapar sinar radiasi tidak ada
- Pasien memiliki 4 orang anak, melahirkan pertama pada usia 19 tahun dan
terakhir usia 26 tahun
- Riwayat menggunakan kontrasepsi tidak ada
3.3 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Fisik Umum
- Keadaan Umum : Sakit sedang
- Kesadaran : Komposmentis kooperatif
- TekananDarah : 150/90 mmHg
- Nadi : 80 kali/menit
- Nafas : 20 kali/menit
- Suhu : 36,8 o C
Status Generalis
- Rambut : Tidak mudah dicabut
- Kepala : Tidak ditemukan kelainan
- Kulit dan kuku : Turgor kulit baik
- Mata : Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik
- Hidung : Tidak ditemukan kelainan
- Telinga : Tidak ditemukan kelainan
- Leher : Tidak ada pembesaran KGB
- Paru :
 Inspeksi : Simetris, kiri = kanan

40
  Palpasi : Fremitus kiri = kanan
 Perkusi : Sonor
 Auskultasi : Vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
- Jantung :
 Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
 Palpasi : Iktus kordis teraba 1 jari medial línea mid
clavicula sinistra RIC V
 Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
 Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 normal, murmur (-),
Gallop (-)
- Regio Abdomen :
Inspeksi : Distensi (-), Darn contour (-), Darn steifung (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Nyeri tekan (-), nyeri lepas (-),muscle rigidity (-)

-Ekstremitas : Edem (-), akral hangat

Status Lokalis
Mammae Dextra
- Inspeksi : Massa ukuran 8 x 7 x 2 cm, disertai ulkus dan berdarah,
skin dimple (+), peau de’orange (-), nipple retraction
(+), nipple discharge (-)
- Palpasi : Teraba massa pada kuadaran lateral atas dengan
permukaan tidak rata, konsistensi keras, terfiksir, batas
tidak tegas, nyeri (+), ukuran diameter terbesar ± 8 cm

Mammae Sinistra
- Inspeksi : tidak tampak benjolan

41
- Palpasi : tidak teraba massa

Regio Aksila Dekstra

- Inspeksi : tidak tampak benjolan
- Palpasi : tidak teraba massa

Regio Aksila Sinistra

- Inspeksi : tidak tampak benjolan
- Palpasi : tidak teraba massa

Regio supraklavikula
Sinistra:
- Inspeksi : tidak tampak benjolan
- Palpasi : tidak teraba massa
Dekstra :
- Inspeksi : tidak tampak benjolan
- Palpasi : tidak teraba massa

Regio Infraklavikula
- Inspeksi : tidak tampak benjolan
- Palpasi : tidak teraba massa

42
3.4 Hasil Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium
Hb : 10,3 gr/dl
Leukosit : 3710 /mm3
Trombosit : 340.000 /mm3
Hematokrit : 33 %
Na : 129 mg/dl
Albumin : 2,6 mg/d
GDR : 89 mg/dl
Ureum : 21 mg/dl

43
 Kreatinin : 1 mg/dl
SGOT : 43 mg/dl
SGPT : 21 mg/dl
Kesan : Anemia, hiponatremia dan Hipoalbumin
 Hasil Rontgen Thorax

Kesan : Kardiomegali

3.5 Diagnosis kerja

- Ca Mammae dextra T4N0M0
- Hipertensi
- Hiponatremia
- Hipoalbuminemia

3.6 Rencana Terapi

- IVFD Aminofluid 20 tpm
- Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr (IV)

44
- Inj. Ranitidin 2 x 1 amp (IV)
- Inj. Ketorolac 3 x 1 amp (IV)
- Ramipril 1 x 2,5 mg (PO)
- Rencana Biopsisi insisi

45
 BAB 4

DISKUSI

Seorang pasien perempuan usia 70 tahun rujukan dari RSUD Solok Selatan

dating ke RSUP DR M Djamil dengan Benjolan disertai tukak pada payudara sebelah

kanan sejak 2 bulan yang lalu. Benjolan pertama kali dirasakan pasien sebesar telur

puyuh sejak 2 tahun yang lalu. Nyeri pada benjolan (+). Pasien pernah berobat sekali

2 tahun yang lalu di RSUD Solok selatan, dan tidak pernah dikontrol. Setelah

dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pasien

didiagnosis sebagai Ca mammae T4N0M0.

Pasien berusia 70 tahun, dimana kanker pada payudara merupakan keganasan

yang sangat jarang dijumpai pada wanita berusia dibawah 20 tahun, tetapi meningkat

sampai usia 90 tahun. Insidensi kanker payudara pada wanita dibandingkan pria yaitu

100:1.

Pada anamnesis awalnya benjolan sudah dirasakan sejak 2 tahun yang lalu,

awalnya benjolan terasa padat sebesar telur puyuh pada payudara kanan, lalu semakin

lama semakin besar hingga berukuran sebesar telur ayam. Benjolan tersebut kadang

terasa nyeri. Pada payudara kanan tampak perubahan warna kulit menjadi berwarna

merah kemudian kecoklatan. Terdapat riwayat puting payudara kanan mengeluarkan

cairan, putting tertarik kedalam dan gambaran kulit payudara yang menyerupai kulit

jeruk (peau de’orange). Berdasarkan literatur, jika dilihat dari perjalanan penyakitnya

pertambahan ukuran benjolan terjadi dalam waktu yang relatif singkat disertai adanya

infiltrasi massa ke kulit di atasnya yang ditandai dengan adanya perubahan warna

46
kulit dan tertariknya puting susu ke arah dalam. Hal ini menunjukkan bahwa massa

tumor lebih mengarah ke pertumbuhan ganas.

Pasien juga tidak mengeluhkan sesak nafas. Keluhan mual, muntah, rasa penuh

pada perut tidak ada. Keluhan nyeri kepala dan nyeri punggung juga tidak ditemukan

pada pasien ini. Pada anamnesis juga ditanyakan tentang kemungkinan penyebaran

tumor baik secara regional maupun metastasis jauh. Pada perabaan kelenjar getah

bening juga tidak ditemukan. Pada pasien tidak ditemukan tanda-tanda penyebaran

keganasan ke kelenjar getah bening dan tanda metastasis. Pada pasien ini ditemukan

penurunan berat badan yang bermakna sekitar 8 kg sejak 2 bulan ini. Hal ini dapat

mendukung tanda-tanda adanya keganasan.

Pada pemeriksaan fisik, mammae dekstra tampak massa disertai ulkus berdarah

ukuran 8 x 7 x 2 cm, skin dimple (+), peau de’orange (+), nipple retraction (+),

nipple discharge (-). Pada mammae dekstra teraba massa pada kuadaran lateral atas

dengan permukaan tidak rata, konsistensi keras, terfiksir, batas tegas, nyeri tekan (+),

ukuran diameter terbesar ± 12 cm. Pada mammae sinistra tidak tampak adanya

benjolan dan tidak teraba massa.

Pada pemeriksaan rontgen foto toraks gambaran tanda adanya metastasis yaitu

efusi pleura dan coin lesion di paru tidak ada. Pada pasien ini direncanakan untuk

dilakukan biopsi insisi untuk mendapatkan hasil pemeriksaan histopatologis dan

untuk menentukan terapi yang dilakukan.

47
 DAFTAR PUSTAKA

1. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Panduan nasional penanganan kanker:

Kanker payudara. 2015. Jakarta: Bakti husada.
2. World Health Organization. Breast cancer : Prevention and Control .2016.
Available from : www.who.int.
3. Riset Kesehatan Dasar (2013). Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan
Kementrian RI. https://www.depkes.go.id/hasil-riskesdas-2013. Diakses Juli 2018.
4. Brunicardi, F. Charles, dkk. Oncology at Schwartz’s Principles of Surgery Eight
Edition. Mc Graw Hill: United State of America. 2005.
5. Manuaba, Tjakra W. Payudara. R. Sjamsuhidajat dan Wim De Jong. Buku Ajar
Ilmu Bedah, Edisi Kedua. Jakarta: EGC. 2004.Halaman: 211-237.
6. Williams, N.S., Christopher J.K, dan P. Ronan O.C. Bailey and Love’s Short
Practice of Surgery, 25th Edition. London: Edward Arnold. 2008.
7. Pass, Helen. A. Benign and Malignant Disease of The Breast at Surgery Basic
Science and Clinical Evidence. Jeffrey A Norton Springer. New York. 2001.
8. Staf Pengajar Bagian Ilmu Bedah FKUI. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta:
Binarupa Aksara. 2010.
9. Tim Penanggulangan dan Pelayanan Kanker Payudara Terpadu Paripurna R.S
Kanker Dharmais. Penatalaksanaan Kanker Payudara Terkini, Edisi I. Jakarta:
Pustaka Bogor. 2003.
10. Manuaba, Wibawa Tjakra. 2010. Panduan Penatalaksanaan Kanker Solid. Jakarta:
Sagung Seto.
11. Asrul. Hubungan antara Besar Tumor dan Tipe Histologi Kanker Payudara
dengan Adanya Metastasis pada Kelenjar Getah Bening Aksila. Bagian Ilmu
Bedah FK USU. 2003.
12. Brunicardi F. Charles, et al.2010. Schwartz’s Priciple of Surgery. Ed 10. New
York: Mc-GrawHill.
13. American Cancer Society. Detailed Guide: Breast Cancer. USA. 2015.
14. Wong, E., Chaudhry , S., & Rossi , M. (2015, April 24). Breast Cancer. Retrieved
June Sunday, 2016, from McMaster Pathophysiology Review:

48
 http://www.pathophys.org/breast-cancer/.
15. Mintian, Yang, Wang Yi. 2013. Buku Ajar Onkologi Klinis. Ed.2. Jakarta:
Jakarta: Badan Penerbit FKUI.
16. Suyatno & Pasaribu ET. Bedah Onkologi : Diagnosis dan Terapi. Edisi ke-2.
Jakarta: Sagung Seto. 2014.

49