KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

(MINISTRY OF HEALTH REPUBLIC OF INDONESIA)

KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS II PROBOLINGGO
(PORT HEALTH OFFICE CLASS II of PROBOLINGGO)

FORMULIR UJI KELAIKAN FISIK UNTUK HIGIENE SANITASI JASA BOGA

(Sesuai Permenkes Nomor 1096/MENKES/PER/VI/2011 Tentang Higiene Sanitasi Jasa Boga)

Nama perusahaan : .............................................. Alamat perusahaan : ...................................................

Nama pengusaha : .............................................. Tanggal penilaian : ...................................................
Nama Pemeriksa : ..............................................

Bobot

Bobot
No Uraian X No Uraian X

LOKASI,BANGUNAN,FASILITAS PEMBUANGAN SAMPAH

1 Halaman bersih, rapi, tidak becek, dan 1 100 12 Tersedia tempat sampah yang cukup, 2
berjarak sedikitnya 500 meter dari bertutup, anti lalat, kecoa, tikus dan
sarang lalat / tempat pembuangan dilapisi kantong plastik yang selalu
sampah, serta tidak tercium bau busuk diangkat setiap kali penuh.
atau tidak sedap yang berasal dari RUANG PENGOLAHAN MAKANAN
sumber pencemaran. 13 Tersedia luas lantai yang cukup untuk 1
2 Konstruksi bangunan kuat, aman, 1 pekerja pada bangunan, dan terpisah
terpelihara, bersih dan bebas dari dengan tempat tidur atau
barang-barangyang tidak berguna atau tempat mencuci pakaian
barang sisa. 14 Ruangan bersih dari barang yang tidak 1
3 Lantai kedap air, rata, tidak licin, tidak 1 berguna. (barang tersebut disimpan
retak, terpelihara dan mudah rapi di gudang)
dibersihkan. KARYAWAN
4 Dinding dan langit-langit dibuat dengan 1 15 Semua karyawan yang bekerja bebas 5
baik, terpelihara dan bebas dari debu dari penyakit menular, seprti penyakit
(sarang laba-laba) kulit, bisul, luka terbuka dan infeksi
5 Bagian dinding yang kena percikan air 1 saluran pernafasan atas (ISPA).
dilapisi bahan kedap air setinggi 2 16 Tangan selalu dicuci bersih, kuku 5
(dua) meter dari lantai dipotong pendek, bebas kosmetik dan
6 Pintu dan jendela dibuat dengan baik 1 perilaku yang higienis.
dan kuat. Pintu dibuat menutup sendiri, 17 Pakaian kerja, dalam keadaan bersih, 1
membuka kedua arah dan dipasang rambut pendek dan tubuh bebas
alat penahan lalat dan bau. Pintu dapur perhiasan.
membuka ke arah luar. MAKANAN
PENCAHAYAAN 18 Sumber makanan, keutuhan dan tidak 5
Pencahayaan sesuai dengan rusak.
7 1
kebutuhan dan tidak menimbulkan 19 Bahan makanan terolah dalam 1
bayangan. Kuat cahaya sedikitnya 10 kemasan asli, terdaftar, berlabel dan
fc pada bidang kerja. tidak kadaluwarsa.
PENGHAWAAN
8 Ruang kerja maupun peralatan 1 PERLINDUNGAN MAKANAN
dilengkapi ventilasi yang baik sehingga 20 Penanganan makanan yang potensi 5
terjadi sirkulasi udara dan tidak berbahaya pada suhu, cara dan waktu
pengap. yang memadai selama penyimpanan
AIR BERSIH peracikan, persiapan penyajian dan
9 Sumber air bersih aman, jumlah cukup 5 pengangkutan makanan serta
dan bertekanan melunakkan makanan beku sebelum
AIR KOTOR dimasak (thawing).
21 Penanganan makanan yang potensial 4
10 Pembuangan air limbah dari dapur, 1
berbahaya karena tidak ditutup atau
kamar mandi, WC dan saluran air
disajikan ulang.
hujan lancar, baik dan tidak
PERALATAN MAKAN DAN MASAK
menggenang.
22 Perlindungan terhadap peralatan 2
FASILITAS CUCI TANGAN DAN TOILET
makan dan masak dalam cara
11 Jumlah cukup, tersedia sabun, 3 pembersihan,penyimpanan,
nyaman dipakai dan mudah penggunaan dan pemeliharaannya.
dibersihkan.
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
(MINISTRY OF HEALTH REPUBLIC OF INDONESIA)
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS II PROBOLINGGO
(PORT HEALTH OFFICE CLASS II of PROBOLINGGO)

FORMULIR UJI KELAIKAN FISIK UNTUK HIGIENE SANITASI JASA BOGA

(Sesuai Permenkes Nomor 1096/MENKES/PER/VI/2011 Tentang Higiene Sanitasi Jasa Boga)

Bobot

Bobot
No Uraian X No Uraian X

23 Alat makan dan masak yang sekali 2 38 Alat pembuangan asap dilengkapi filter 1
pakai tidak dipakai ulang. (penyaring)
24 Proses pencucian melalui tahapan 5 39 Dilengkapi dengan saluran air panas 2
mulai dari pembersihan sisa makanan, untuk pencucian.
perendaman, pencucian dan 40 Lemari pendingin dapat mencapai 4
pembilasan. suhu – 10 °C.
25 Bahan racun / pestisida disimpan 5 JUMLAH 92
tersendiri di tempat yang aman,
terlindung, menggunakan label / tanda KHUSUS GOLONGAN C
yang jelas untuk digunakan. 41 Ventilasi dilengkapi dengan alat 1
26 Perlindungan terhadap serangga, 4 pengatur suhu.
tikus, hewan peliharaan dan hewan 42 Air kran bertekanan 15 psi. 2
pengganggu lainnya.
65 43 Lemari penyimpanan dingin tersedia 4
JUMLAH untuk tiap jenis bahan dengan suhu
KHUSUS GOLONGAN A.1 yang sesuai dengan suhu yang sesuai
kebutuhan.
27 Ruang pengolahan makanan tidak 1
dipakai sebagai ruang tidur. 44 Rak pembawa makanan/alat dilengkapi 1
dengan roda penggerak.
28 Tersedia 1 (satu) buah lemari es 4
(kulkas) 100
JUMLAH

JUMLAH 70
KHUSUS GOLONGAN A.2
29 Pengeluaran asap dapur dilengkapi 1
Dengan alat pembuang asap.
30 Fasilitas pencucian dibuat dengan tiga 2 ..........................,.............................20.....
bak pencuci.
31 Tersedia kamar ganti pakaian dan Pemeriksa
dilengkapi dengan tempat
penyimpanan pakaian (loker).
JUMLAH 74
KHUSUS GOLONGAN A.3 ......................................................
32 Saluran pembuangan limbah dapur 1
dilengkapi dengan penangkap lemak
(grease trap)
33 Tempat memasak terpisah secara jelas 1
dengan tempat penyiapan makanan
matang.
34 Lemari penyimpanan dingin dengan 4
suhu -5°C dilengkapi dengan
termometer
pengontrol.
35 Tersedia kendaraan khusus 3
pengangkut makanan
JUMLAH 83
KHUSUS GOLONGAN B
36 Pertemuan sudut lantai dan dinding 1
lengkung (konus).
37 Tersedia ruang belajar. 1