SEAMEO BIOTROP

Southeast Asian Regional Centre for Tropical Biology

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

Judul Pelatihan:

Tanggal: Tempat:
A. Informasi Personal
Nama Lengkap :
Laki-laki/Perempuan (coret yang tidak perlu) Kebangsaan:
Tanggal Lahir: Tempat Lahir:
Status: Agama :
Identitas: Nomor: Tanggal diterbitkan : Berlaku sampai dengan :

Alamat rumah:

Nomor telepon : Alamat email :

Kemampuan Bahasa Inggris Membaca : Menulis : Berbicara :
(Mohon dituliskan dengan Sangat Baik/Baik/Cukup)
Nama dan alamat yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat:
Nama :
Alamat :
Nomor kontak :
B. Informasi Profesional
Pendidikan: Pendidikan Terakhir : Nama Institusi Tahun Lulus:

Pekerjaan Jabatan : Nama Perusahaan/Instansi :

terakhir
Alamat dan nomor telepon perusahaan/instansi :

Uraian singkat Tugas dan tanggung jawab pekerjaan:

Bidang yang
diminati :

Formulir Pendaftaran Peserta Pelatihan SEAMEO BIOTROP - halaman 2

B. Informasi Profesional
Proyek Penelitian
yang sedang/pernah
dikerjakan :
(silakan
menggunakan lembar
tersendiri apabila
kolom yang
disediakan kurang)

Publikasi dalam 3
tahun terakhir
(silakan
menggunakan lembar
tersendiri apabila
kolom yang
disediakan kurang)

Pelatihan, seminar, Mohon tuliskan tanggal, tempat dan penyelenggara kegiatan

konferensi yang
diikuti dalam 2 tahun
terakhir
(silakan
menggunakan lembar
tersendiri apabila
kolom yang
disediakan kurang)
C. Pelatihan
Alasan anda
mendaftarkan diri
dalam pelatihan ini :

Jelaskan secara
singkat bagaimana
anda akan
menggunakan
pengetahuan yang
diperoleh dari
pelatihan ini:
Tanda tangan : Tanggal :

Disetujui oleh : Nama dan tanda tangan atasan : Tanggal :