KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS PALANGKA RAYA

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Kampus UPR Tunjung Nyaho Jln. Yos Sudarso Telp./Fax: 0536 - 3223376 Palangka Raya 73112
email: informasi@lppm.upr.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN
KULIAH KERJA NYATA TEMATIK (KKN-T)
UNIVERSITAS PALANGKA RAYA
PERIODE I TAHUN 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama (Sesuai dengan Ijazah) : MARUDUT RIVALDO SIAHAAN
2. Nomor Induk Mahasiswa (NIM) : DBD116023
3. Fakultas : FAKULTAS TEKNIK
Jurusan : TEKNIK PERTAMBANGAN
Program Studi : TEKNIK PERTAMBANGAN
4. Kredit SKS yang Dicapai : 140 SKS
5. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
6. Agama : KRISTEN PROTESTAN
7. Tempat dan Tanggal Lahir : JAMBI, 29/07/1998
8. Alamat Tempat Tinggal Sekarang : JL.BATU SULI VD
No. HP : 081250135926
9. No. KTP : 1571012907980042
10. Nama Orang Tua/Wali : RICART SIAHAAN
Alamat Tempat Tinggal Orang Tua/Wali : TELANAI PURA, KOTA JAMBI, PROVINSI
(Yang Mudah Dihubungi) JAMBI
Nomor Telpon/HP Orang Tua/Wali : 082176793626
11. Jenis Penyakit Yang Pernah Diderita : TIDAK ADA

12. Lampiran-lampiran : 1. Fotocopy Kartu Mahasiswa 1 (satu) lembar

2. Fotocopy KTP 1 (satu) lembar
3. Fotocopy KRS 1 (satu) lembar.
4. Fotocopy KHS terakhir atau transkrip nilai yang sudah dilegalisir oleh
Dekan/Wakil Dekan Bidang Akademik
5. Bukti Pembayaran SPP/UKT terakhir
6. Surat Keterangan Penerima Beasiswa Bidik Misi
7. Surat Pernyataan Kesanggupan Melaksanakan kegiatan Kuliah Kerja
Nyata Tematik (KKN-T)
7. Pas Photo berwarna terbaru ukuran 3x4cm sebanyak 2 lembar
memakai jaket almamater, dijepit pada stofmap;Dibelakang photo ditulis
nama dan NIM mahasiswa Ybs.

Dengan ini mendaftarkan diri untuk mengikuti Program Kuliah Kerja Nyata Tematik (KKN-T) Universitas Palangka Raya
Periode I Tahun 2020 dan bersedia memenuhi persyaratan dan ketentuan berlaku yang telah ditetapkan oleh Panitia
Pelaksana.
Palangka Raya, 09/03/2020
Yang mendaftar,

MARUDUT RIVALDO SIAHAAN

NIM. DBD116023

2 0 2 0 0 3 0 9 D B D 1 1 6 0 2 3
 BUKTI VERIFIKASI KELENGKAPAN BERKAS
KKN-T PERIODE I TAHUN 2020 UNIVERSITAS PALANGKA RAYA

KELENGKAPAN BERKAS
Ada Tidak Ada
Nama Mahasiswa : MARUDUT RIVALDO SIAHAAN
1. Formulir Pendaftaran
NIM : DBD116023
2. Bukti Pembayaran SPP/UKT terakhir
Jurusan / Prodi : TEKNIK PERTAMBANGAN / TEKNIK
PERTAMBANGAN 3. Surat Keterangan Bidik Misi

Fakultas : FAKULTAS TEKNIK 4. Fotocopy Kartu Mahasiswa

Universitas : PALANGKA RAYA 5. Transkrip Nilai
6. Fotocopy KRS Terakhir
7. Fotocopy KTP
8. Surat Pernyataan Kesanggupan
9. Pas Photo 3 x 4 cm 2 lembar

Palangka Raya, 2020

Petugas Validasi,

__________________________________

BUKTI VERIFIKASI KELENGKAPAN BERKAS

KKN-T PERIODE I TAHUN 2020 UNIVERSITAS PALANGKA RAYA

KELENGKAPAN BERKAS
Ada Tidak Ada
Nama Mahasiswa : MARUDUT RIVALDO SIAHAAN
1. Formulir Pendaftaran
NIM : DBD116023
2. Bukti Pembayaran Bank
Jurusan / Prodi : TEKNIK PERTAMBANGAN / TEKNIK
PERTAMBANGAN 3. Surat Keterangan Bidik Misi

Fakultas : FAKULTAS TEKNIK 4. Fotocopy Kartu Mahasiswa

Universitas : PALANGKA RAYA 5. KHS Terakhir/Transkrip Nilai
6. Fotocopy KRS Terakhir
7. Fotocopy KTP
8. Surat Pernyataan Kesanggupan
9. Pas Photo 3 x 4 cm 2 lembar

Palangka Raya, 2020

Petugas Validasi,

__________________________________

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)