Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

KECAMATAN

KELURAHAN

SURAT KETERANGAN

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa , Kecamatan ,


Kabupaten dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama :
Tempat / Tanggal Lahir : Kendal,
Sesuai dengan Sertipikat : SHM No.

2. Nama :
Tempat / Tanggal Lahir : Kendal,
Sesuai dengan KTP : NIK Nomor

Kedua nama dan data lahir tersebut adalah benar satu orang yang sama.

Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagimana
mestinya.

Kendal,
Kepala Desa

Anda mungkin juga menyukai