SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Tempat dan tanggal lahir :

Agama : Islam

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1) Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan;
2) Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai CPNS/PNS/TNI/Polri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta;
3) Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS, calon/Anggota TNI/Polri;
4) Bersedia ditempatkan diseluruh Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh pemerintah;
5) Tidak berkedudukan sebagai anggota atau pengurus partai politik;
6) Bersedia menerima segala Keputusan Panitia Seleksi Daerah dan tidak akan mengganggu
gugat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Sangatta, 21 November 2019

Yang membuat pernyataan,

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dimas Kurniawan, S.ST

Nomor Identitas KTP & KK : 6472020907900002, 6408041512160021

Tempat dan tanggal lahir : Samarinda, 09 Juli 1990

Pendidikan : Sarjana

Jabatan yang Dilamar : Pranata Komputer Ahli Pertama

Jenis Kelamin : Pria

Agama : Islam

Alamat : Jl. Sulawesi No.89 RT.25, Sangatta Utara, Sangatta

Nomor Telepon/HP : 081251324083

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

Tidak akan mengajukan pindah sebelum memiliki masa kerja sekurang-kurangnya 10 (Sepuluh)
Tahun sejak diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dilingkungan Pemerintah
Kabupaten Kutai Timur.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan maupun paksaan dari
maanapun dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten Kutai Timur, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan
saya ini tidak benar.

Sangatta, 21 November 2019

Yang membuat pernyataan,

Dimas Kurniawan, S.ST