BUPATI KOTAWARINGIN TIMUR

PENGUMUMAN

Nomor : 422.5/1642/Bag. Kesra

TENTANG
PENJARINGAN CALON PENERIMA BEASISWA GERBANG MENTAYA DARI
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR TAHUN 2018

I. Dasar
1. Peraturan Bupati Kotawaringin Timur Nomor 15 Tahun 2017, Tanggal 31 Juli 2017 tentang
Beasiswa Gerbang Mentaya Kabupaten Kotawaringin Timur.
2. Surat Keputusan Bupati Kotawaringin Timur Nomor 188.45/384/Hukum – Kesra/2017
Tanggal 29 September 2017 tentang Penetapan Kuota dan Besaran Beasiswa Gerbang
Mentaya Kabupaten Kotawaringin Timur Tahun 2018.

II. Isi Pengumuman

Pemerintah Kabupaten Kotawaringin Timur memberikan kesempatan kepada pelajar dan
mahasiswa/i untuk mengikuti penjaringan / seleksi Beasiswa Gerbang Mentaya dengan
persyaratan sebagai berikut :
1. Persyaratan Khusus Calon Penerima Beasiswa Mahasiswa Kurang Mampu sebagai berikut :
a. Mahasiswa/i Warga Kabupaten Kotawaringin Timur ( dibuktikan dengan KTP Kabupaten
Kotawaringin Timur ) yang menempuh pendidikan tinggi baik di daerah maupun di luar
daerah, meliputi jenjang pendidikan :
1. Diploma III, paling rendah pada semester II dan paling tinggi duduk pada semester IV.
2. Diploma IV / Sarjana Strata I, paling rendah pada semester II dan paling tinggi duduk
pada semester VI.
3. Sarjana Strata II, paling rendah pada semester II dan paling tinggi duduk pada semester
III.
b. Mengisi formulir pendaftaran. (Form A)
c. Fotocopy Kartu Mahasiswa.
d. Fotocopy KTP ( Kartu Tanda Penduduk ) Kotawaringin Timur.
e. Surat Keterangan Masih Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi.
f. Fotocopy Kartu Hasil Studi.
g. Fotocopy Rencana Studi yang sudah disetujui oleh Dosen Pembimbing.
h. Fotocopy Kartu Keluarga.
i. Fotocopy Kartu Raskin/Kartu Perlindungan Sosial/Surat Keterangan Tidak Mampu.
j. Surat Pernyataan Tidak Sedang Menerima Beasiswa/Bantuan Keuangan dari sumber lain.
(Form B)
k. Surat Pernyataan Penghasilan Orang Tua bagi orang tuanya bukan Pegawai
Negeri/TNI/Polri/Swasta (Form C
l. Surat Pernyataan Kesanggupan Membuat laporan Pertanggung Jawaban. (Form D)
m. Surat Pernyataan Tidak Sedang Pegawai Negeri, Tenaga Kontrak/Swasta.(Form E)
n. Mempunyai Indeks Prestasi paling rendah 2,50 ( dua koma lima puluh).
o. Fotocopy rekening Bank Kalteng Cabang Sampit yang masih aktif atas nama mahasiswa.

1
2. Persyaratan Khusus Calon Penerima Beasiswa Tahap Akhir sebagai berikut :
a. Mahasiswa/i Warga Kabupaten Kotawaringin Timur ( dibuktikan dengan KTP Kabupaten
Kotawaringin Timur ) yang menempuh pendidikan tinggi baik di daerah maupun di luar
daerah, meliputi jenjang pendidikan :
1. Diploma III, paling rendah pada semester V dan paling tinggi duduk pada semester VI.
2. Diploma IV/Sarjana Strata I, paling rendah pada semester VII dan paling tinggi duduk
pada semester VIII.
3. Sarjana Strata II, pada semester IV.
b. Mengisi formulir pendaftaran. (Form A)
c. Fotocopy Kartu Mahasiswa.
d. Fotocopy KTP ( Kartu Tanda Penduduk ) Kotawaringin Timur.
e. Surat Keterangan Masih Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi.
f. Fotocopy Kartu Hasil Studi.
g. Fotocopy Rencana Studi yang sudah disetujui oleh Dosen Pembimbing.
h. Proposal Skripsi/Tesis yang ditanda tangani Dosen Pembimbing.
i. Fotocopy Kartu Keluarga.
j. Fotocopy Kartu Raskin/Kartu Perlindungan Sosial/Surat Keterangan Tidak Mampu.
k. Surat Pernyataan Tidak Sedang Menerima Beasiswa/Bantuan Keuangan dari sumber
lain.(Form B)
l. Surat Pernyataan Penghasilan Orang Tua bagi orang tuanya bukan Pegawai
Negeri/TNI/Polri/Swasta (Form C), dan Copy Slip gaji yang orang tuanya Pegawai
Negeri/TNI/Polri/Swasta.
m. Surat Pernyataan Kesanggupan Membuat laporan Pertanggung Jawaban. (Form D)
n. Surat Pernyataan Tidak Sedang Pegawai Negeri, Tenaga Kontrak/Swasta.(Form E)
o. Mempunyai Indeks Prestasi paling rendah 2,50 ( dua koma lima puluh).
p. Fotocopy rekening Bank Kalteng Cabang Sampit yang masih aktif atas nama mahasiswa.

3. Persyaratan Khusus Calon Penerima Beasiswa Pelajar/Siswa, Mahasiswa Berprestasi Akademik

dan Non Akademik sebagai berikut :
a. Bukti – bukti ( Piagam, Sertifikat, Surat Keterangan, dan sejenisnya ) sebagai juara I, II dan
III, ditingkat wilayah/regional, atau nasional, atau internasional pada suatu event/kejuaraan
ilmiah, olahraga, seni, budaya, dan sejenisnya.
b. Mengisi formulir pendaftaran.(Form A)
c. Fotocopy Kartu Pelajar/Siswa yang masih berlaku, bagi Pelajar/Siswa dan fotocopy Kartu
Tanda Mahasiswa ( KTM ) yang masih berlaku, bagi mahasiswa.
d. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) yang masih berlaku, bagi mahasiswa.
e. Surat Keterangan Masih Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi.
f. Fotocopy Kartu Keluarga.
g. Surat Pernyataan Kesanggupan Membuat laporan Pertanggung Jawaban.(Form D)
h. Surat Pernyataan Tidak Sedang Pegawai Negeri, Tenaga Kontrak/Swasta bagi
mahasiswa.(Form E)
i. Fotocopy rekening Bank Kalteng Cabang Sampit yang masih aktif atas nama yang
bersangkutan.

4. Persyaratan Khusus Calon Penerima Beasiswa Usia Sekolah sebagai berikut :

a. Pelajar, siswa usia sekolah yang tidak terdaftar sebagai pelajar/siswa sekolah negeri
maupun swasta.
b. Surat pengajuan Beasiswa dari orang tua/wali siswa.(Form F)
c. Surat Keterangan Usia Sekolah yang dibuat oleh Rukun Tetangga (RT) diketahui Rukun
Warga (RW) dan Lurah/Kepala Desa.(Form G)
d. Surat pernyataan pengiriman uang bermaterai Rp 6.000,- ( enam ribu rupiah ).(Form H)
e. Mengisi formulir pendaftaran.(Form A)
f. Fotocopy Kartu Perlindungan Sosial (KPS), atau Kartu Keluarga Sejahtera (KKS) atau
Surat Keterangan Tidak Mampu.
g. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) orang tua/wali yang masih berlaku.
h. Surat pernyataan orang tua/wali tidak sebagai pegawai negeri, pengusaha/wiraswasta
bermaterai Rp 6.000,- ( enam ribu rupiah ).
i. Fotocopy Kartu Keluarga.
 j. Surat Pernyataan Janji Pengiriman Laporan Perkembangan Anak Bulanan.(Form I)
k. Foto terbaru ukuran 3 x 4 sebanyak 2 ( dua ) lembar.

5. Formulir Pendaftaran dan lampiran dikirim melalui Email bagkesra@kotimkab.go.id

6. Kuota dan Nominal Beasiswa

Nominal
No Jenis Beasiswa Kuota Total
Beasiswa
1. Beasiswa Mahasiswa
Kurang Mampu untuk :
-. Diploma III, Diploma IV,
Strata I 300 Org Rp 1.000.000,- Rp 300.000.000,-
-. Strata II 20 Org Rp 1.500.000,- Rp 30.000.000,-
2. Beasiswa Tahap Akhir 100 Org Rp 1.500.000,- Rp 150.000.000,-
3. Beasiswa Pelajar / Siswa,
Mahasiswa Berprestasi Non
Akademik 6 bulan Rp 75.000.000,-
4. Beasiswa Usia Sekolah 200 Org Rp 750.000,- Rp 150.000.000,-
Jumlah Keseluruhan Rp 705.000.000,-

7. Pembatalan Pemberian Beasiswa

Pemberian beasiswa dihentikan apabila mahasiswa :
a. Bagi calon penerima Beasiswa Gerbang Mentaya yang lulus seleksi namun tidak
menyampaikan data otentik dan kelengkapan lainnya yang disyaratkan, tidak sesuai jadwal
yang ditentukan dianggap gugur.
b. Melebihi batas masa belajar yang ditetapkan/telah lulus.
c. Tidak memenuhi syarat yang telah ditentukan.
d. Memberikan data yang tidak benar.
e. Melanggar pernyataan yang dibuat.
f. Meninggal dunia.
g. Menerima beasiswa / bantuan keuangan lain.
h. Terlibat tindak pidana berdasarkan data kepolisian.
i. Terlibat penyalahgunaan narkoba, obat terlarang dan zat adiktif.
j. Jika penerima beasiswa terbukti memberikan data tidak benar, maka beasiswa yang telah
diterima wajib dikembalikan ke kas daerah.

III. Lain – lain

1. Formulir Permohonan dan semua Surat Pernyataan disediakan oleh Tim Verifikasi Pemberian
Beasiswa Kabupaten Kotawaringin Timur yang dapat diperoleh dengan mendownload di
Website Pemerintah Kabupaten Kotawaringin Timur dengan alamat :
http://www.kotimkab.go.id
2. Tim Verifikasi Pemberian Beasiswa Kabupaten Kotawaringin Timur akan melakukan
verifikasi berkas permohonan sesuai ketentuan dan persyaratan berlaku, kemudian dirangking
Indek Prestasi/Nilai KHS sesuai dengan jenjang Pendidikan dan Kuota Beasiswa Gerbang
Mentaya yang telah ditetapkan Pemerintah Kabupaten Kotawaringin Timur.
3. Calon Penerima Beasiswa Gerbang Mentaya yang dinyatakan lulus seleksi administrasi
(dirangking sesuai Indeks Prestasi dan Kuota) diumumkan secara terbuka melalui Website :
http://www.kotimkab.go.id dan menyampaikan bukti utentik serta persyaratan lainnya sebagai
pendukung, dimasukan dalam map snelhechter untuk masing – masing Beasiswa sebagai
berikut :
a. Beasiswa Diploma III, Diploma IV, Strata I mengunakan Map Snelhechter berwarna Hijau
b. Beasiswa Strata II mengunakan Map Snelhechter berwarna
Kuning
c. Beasiswa Tahap Akhir mengunakan Map Snelhechter berwarna
Merah
d. Beasiswa Pelajar/Siswa, Mahasiswa Berprestasi Akademik dan Non Akademik
mengunakan Map Snelhechter berwarna Biru
e. Beasiswa Usia Sekolah mengunakan Map Snelhechter berwarna
Biru
4. Calon Penerima Beasiswa Gerbang Mentaya yang dinyatakan lulus seleksi administrasi
(dirangking sesuai Indeks Prestasi dan Kuota) akan diusulkan oleh Tim Verifikasi Pemberian
Beasiswa Kabupaten Kotawaringin Timur, melalui Kepala Bagian Kesra Setda Kab. Kotim
untuk ditetapkan sebagai penerima bantuan oleh Bupati Kotawaringin Timur.
5. Proses penyerahan Beasiswa Gerbang Mentaya dilakukan melalui mekanisme transfer ke
rekening Bank Kalteng Sampit yang masih aktif atas nama mahasiswa penerima bantuan.
6. Waktu Pendaftaran
a. Pembukaan pendaftaran dimulai tanggal 1 Nopember 2017 s.d 31 Januari 2018.
b. Formulir Pendaftaran dan lampiran dikirim melalui Email bagkesra@kotimkab.go.id
c. Calon Penerima Beasiswa Mentaya yang dinyatakan lulus seleksi administrasi
diumumkan secara terbuka melalui Website : http://www.kotimkab.go.id pada tanggal
20
Pebruari 2018.
7. Semua berkas pemohon menjadi hak milik Tim Verifikasi dan tidak dapat diminta kembali.

Ditetapkan di : Sampit
pada tanggal : Oktober 2017.

Alamat : Jl.Jend.Sudirman No.1 Sampit Kode Pos 74322 Kal - Teng

Telp.21006, 21007, 21023, 21050, 21083, 21300,21301, 21316