Anda di halaman 1dari 3

KUESIONER PENELITIAN

Responden yang terhormat,

Kami mahasiswa alih jenis Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Airlangga


Surabaya sedang mendapatkan tugas untuk melakukan survey kesehatan. Oleh karena itu,
kami memohon kepada saudara/i agar berkenan mengisi kuesioner ini.

Kuesioner ini bukan suatu tes, sehingga tidak penilaian benar atau salah. Setiap orang
memiliki jawaban yang berbeda, oleh karenanya kami berharap Anda mengisi kuesioner ini
sesuai dengan pendapat, perasaan dan pemikiran Anda. Kerahasian data yang Anda
berikanakan kami jaga dan menjadi tanggung jawab kami.

Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

Tim 14 AJ FKM UA
KUESIONER PENELITIAN
PENCEGAHAN KANKER SERVIKS PADA WUS
Pre Test
Data Umum Responden
Nama :
Umur :
Jeniskelamin :

Petunjuk Pengisian Kuesioner


Jawablah pertanyaan berikut dengan memilih salah satu jawaban yang sesuai menurut anda.
Berilah tanda silang (X) pada pilihan jawaban yang tersedia.
1. Apa yang anda ketahui tentang penyakit kanker serviks?
a. Penyakit yang tidak berbahaya hanya menimbulkan panas
b. Penyakit yang bisa sembuh sendiri
c. Penyakit berbahaya dan dapat menimbulkan kematian bagi wanita
d. Penyakit yang terjadi pada semua jenis kelamin
2. Ciri-ciri wanita mengalami penyakit kanker serviks adalah, kecuali?
a. Mengeluarkan cairan keputihan yang terlalu banyak, disertai rasa gatal dan berbau
b. Siklus menstruasi teratur
c. Susah buang air kecil dan terasa nyeri
d. Ada perdarahan setelah melakukan hubungan seksual
3. Menurut anda dibawah ini yang merupakan penyebab penyakit kanker serviks adalah?
a. Penyakit yang timbul karena tidak melakukan hubungan seksual sebelum menikah
b. Penyakit yang timbul karena adanya virus Human Papiloma Virus (HPV)
c. Buang air besar di WC
d. Menjaga kebersihan organ kelamin wanita
4. Salah satu cara mencegah penyakit serviks adalah, kecuali?
a. Konsumsi makanan yang begizi dan mengandung vitamin C, E serta asam folat
b. Mengganti celana dalam minimal 2x sehari
c. Merokok dan mengkonsumsi makanan siap saji
d. Setia pada pasangan, tidak melakukan hubungan seksual dengan berganti-ganti
pasangan
5. Salah satu cara penularan Human Papiloma virus adalah?
a. Memakai peralatan mandi secara bersama-sama
b. Meminjam alat make up secara bergantian
c. Bersalaman
d. Cairan, darah yang keluar dari organ kemaluan wanita setelah melakukan hubungan
seksual
6. Yang bukan merupakan faktor resiko terjadinya kanker serviks adalah?
a. Melakukan hubungan seksual dibawah usia 20 tahun
b. Mempunyai banyak anak dan sering melahirkan
c. Cara cebok yang benar yaitu dari depan ke belakang menggunakan air bersih dan
sabun
d. Penggunaan pil KB dalam jangka lama
7. Bagaimana cara mendeteksi adanya penyakit kanker serviks?
a. Pap Smear dan IVA
b. Tes darah
c. Tes air seni
d. Imunisasi
8. Pemeriksaan pap smear boleh dilakukan pada, kecuali?
a. Wanita yang sudah menikah
b. Wanita yang pernah melahirkan
c. Wanita yang belum pernah melakukan hubungan seksual
d. Wanita yang sering ganti pasangan seksual
9. Vaksin Human Papiloma Virus sebagai pencegahan penyakit kanker serviks dapat
diberikan pada?
a. Ibu hamil
b. Ibu menyusui
c. Remaja dan wanita usia produktif (18-49 tahun)
d. Wanita yang sudah pernah melakukan hubungan seksual saja
10. Berikut hal-hal yang perlu diwaspadai terhadap penyakit kanker serviks, kecuali?
a. Mengalami pendarahan selama atau setelah berhubungan seksual
b. Mengalami rasa sakit pada panggul
c. Merasa sakit selama berhubungan seks
d. Tidak mengalami keputihan yang berlebihan dan tidak terasa gatal