DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

UPTD. PUSKESMAS RAWAT INAP TALANG JAWA

KECAMATAN MERBAU MATARAM
Jalan Batin Putra No. 45 Talang Jawa Pos 35357
Telp. 082372040621

Kepada Yth.
Ka. UPTD Puskesmas Rawat Inap Talang Jawa
C/Q Bendahara Puskesmas Rawat Inap Talang Jawa
di-
Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan untuk meningkatkan kualitas pelayanan di Puskesmas Rawat Inap Talang Jawa, kami
mengajukan permohonan perbaikan prasarana di ruang poli gigi Puskesmas Rawat Inap Talang Jawa
berupa :
1. Saringan wastafel/sifon
2. Keran air
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Bandar Lampung, 14 Januari 2020

Menyetujui
Ka. UPTD Puskesmas Rawat Inap Talang Jawa Kepala Ruangan Poli Gigi

dr. Supriyanto drg. Rini Priyanthi

Nip : 19760212 201001 1 008 Nip : 19821023 201409 2 001
 USULAN RENCANA KEBUTUHAN PRASARANA DI RUANGAN POLI GIGI

1. Saringan wastafel/sifon
2. Keran air
Tujuan :
Digunakan pada saat mencuci tangan sebelum dan setelah memeriksa pasien, sehingga
membuat tangan bersih dan mencegah terjadinya infeksi silang.
No Nama Barang Satuan Harga Jumlah Keterangan
.
1. Saringan Wastafel/sifon 1 set Rp 55.000 Rp 55.000
2. Keran air 1 set Rp 40.000 Rp 40.000
JUMLAH Rp 90.000
Dalam huruf : Sembilan puluh lima ribu rupiah

Bandar Lampung, 14 Januari 2020

Menyetujui
Ka. UPTD Puskesmas Rawat Inap Talang Jawa Kepala Ruangan Poli Gigi

dr. Supriyanto drg. Rini Priyanthi

Nip : 19760212 201001 1 008 Nip : 19821023 201409 2 001

DOKUMENTASI KERUSAKAN