Asuhan Keperawatan

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA

PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN
JURUSAN KEPERAWATAN

Hari/Tanggal : Senin / 2 September 2019

Jam : 13.00 WIB

Tempat : Bangsal Yudistira RSUD Nyi Ageng Serang

Oleh : 1. Jihan Ahnaf Dwi Cahyani

2. Khanifah Meilani

3. Indri Safitri

Sumber data : Pasien, Keluarga Pasien, Rekam Medis, Tim

Kesehatan.

Metode : Anamnesa, Observasi, Pemeriksaan Fisik, dan

Studi Dokumen

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Pasien
1) Nama Pasien : Nn.O
2) Tempat Tgl Lahir : Kulon Progo, 2 Oktober 1994
3) Umur : 24 Tahun
4) Jenis Kelamin : Perempuan
5) Agama : Islam
6) Pendidikan : S – 1 PGSD
7) Pekerjaan : Guru
8) Suku / Bangsa : Indonesia
9) Alamat : Kuncen Wirobrajan/585/RT. 25/RW.06.
Pakuncen. Yogyakarta

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

1
 Asuhan Keperawatan

10) Diagnosa Medis : CKR GEA tanpa Dehidrasi

11) No. RM : 003087
12) Tanggal Masuk RS : 01 September 2019

b. Penanggung Jawab / Keluarga

1) Nama : Siti Munoharoh
2) Umur : 51 Tahun
3) Pendidikan : S-1
4) Pekerjaan : Guru
13) Alamat : Kuncen Wirobrajan/585/RT. 25/RW.06.
Pakuncen. Yogyakarta
5) Hubungan dengan pasien : Orangtua
6) Status perkawinan : Sudah kawin

2. Riwayat Kesehatan
a. Kesehatan Pasien
1) Keluhan Utama saat Pengkajian
Mual,muntah,diare,pusing. Faktor pencetus pasien sejak minggu 1
September 2019 mengeluh diare 1 hari lebih dari 8 kali dalam
konsistensi cair berwarna kuning. Hari senin diare 10 kali. Klien
mengatakan sebelum sakit makan pecel lele pedas.
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Alasan masuk RS :
Pasien jatuh sendiri di kamarnya . Tidak sadarkan diri setelah
kejadian, pasien mengeluh kepala benjol dan pusing, dan nyeri
skala 3.

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

2
 Asuhan Keperawatan

b) Riwayat Kesehatan Pasien

- Klien mengatakan pernah mengalami gejala typoid
- Klien mengatakan mempunyai penyakit asma turunan
3) Riwayat Kesehatan Dahulu
a) Penyakit yang pernah diderita
- Klien mengatakan pernah menderita gejala typoid
- Klien mengatakan mempunyai penyakit asma yang
menurun dari ibu
- Klien mengatakan alergi debu.
b) Riwayat Hospitalisasi
- Klien mengatakan tidak pernah dirawat inap di rumah
sakit.
c) Riwaya Injury
- Klien mengatakan tidak pernah mengalami riwayat injury

d) Riwaya Imunisasi
Pasien mengatakan saat bayi diimunisasi dengan lengkap.

b. Riwayat Kesehatan Keluarga

1) Genogram

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

3
 Asuhan Keperawatan

Keterangan :

Laki-laki Tinggal serumah Pasien

Perempuan
Meninggal

Pisah
2) Riwayat Kesehatan Keluarga
- Klien mengatakan memiliki riwayat turunan asma dari ibu
klien.
- Klien mengatakan ibu klien memiliki riwayat hipertensi
- Ibu beliau mengatakan memiliki riwayat melahirkan
kembar dari adik suami beliau.
3. Kesehatan Fungsional (11 Pola Gordon)
1) Nutrisi- metabolic
(a) Sebelum sakit
- Klien mengatakan makan sehari 4x, makanan pokok berupa
nasi
- Klien mengatakan biasa mengonsumi sayur dengan beragam
jenis : buncis, bayam, kangkung.
- Klien mengatakan biasa mengonsumi lauk berupa : tempe, tahu,
telur, ayam.
- Klien mengatakan minum air putih sehari sebanyak 1.5L.
- Klien mengatakan mengonsumsi buah – buahan sekitar 1
minggu sekali, berupa : semangka, melon.
- Klien mengatakan lebih suka sayur di oseng
- Klien mengatakan menyukai buah semangka
- Klien mengatakan menyukai asin
- Klien mengatakan tidak ada alergi makanan

(b) Selama sakit

- Klien mengatakan nafsu makan menurun.
- Klien merasakan mual

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

4
 Asuhan Keperawatan

- Klien tidak mengalami kesulitan menelan

- Pasien tidak mengatakan alergi makanan.
- Klien mengonsumsi air putih dam sehari kira-kira 500 ml .

2) Eliminasi
a) Sebelum sakit
Klien mengatakan BAB sehari sekali pada pagi hari,
- Klien mengatakan BAB menggunakan WC jongkok,
- Klien megatakan tidak merokok dan meminum minuman
beralkohol,
- Klien tidak pernah minum obat pencahar.

b) Selama sakit
- Klien mengatakan bab 10x sehari sebelum dibawa ke rumah
sakit

3) Aktivitas /latihan
a) Keadaan aktivitas sehari – hari sebelum sakit
- Klien mengatakan tidak pernah berolahraga,
- Klien lebih banyak menghabiskan banyak waktunya untuk
mengajar anak SD,
- Klien megatakan tinggal didalam rumah berukuran 900m2
- Anggota gerak klien normal sehingga tidak memerlukan alat
bantu untuk aktivitas sehari – hari,
- Klien mengatakan melakukan kegiatan mandi, makan,
b.a.k./b.a.b. dan berpakaian dengan mandiri.
b) Keadaan aktivitas sehari – hari selama sakit
- Klien mengatakan selama sakit hanya
makan,minum,tidur,bab,dan oral hygne

c) Keadaan pernafasan
- Klien mengatakan tidak merokok,

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

5
 Asuhan Keperawatan

- Klien mengatakan tidak mengonsumsi obat – obatan atau

memakai mengatakan bantuan oksigen,
- Klien mengatakan tidak melakukan latihan pernafasan,
- Klien mengatakan alergi debu.

d) Keadaan Kardiovaskuler
- Klien tidak mengatakan cepat lelah
- Tidak berdebar-debar
- Tidak menggunakan alat pacu jantung
(1) Skala ketergantungan
KETERANGAN

AKTIFITAS

0 1 2 3 4

Bathing 

Toileting 

Eating 

Moving 

Ambulasi 

Walking 

Keterangan :

1 = Mandiri/ tidak tergantung apapun

2 = dibantu dengan alat
3 = dibantu orang lain
4 = Dibantu alat dan orang lain
5 = Tergantung total

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

6
 Asuhan Keperawatan

4) Istirahat – tidur
a) Sebelum Sakit
- Klien mengatakan jam tidurnya sekitar 6 – 7 jam perhari.
- Klien mengatakan lebih mengutamakan tidur malam, dikarenakan
siangnya untuk mengajar.
- Klien mengatakan tidak memiliki kebiasaan tidur berjalan.
- Klien mengatakan lebih suka tidur dalam keadaan lampu redup
- Klien mengatakan tidak pernah mengonsumsi obat tidur
- Klien mengatakan biasa tidur menggunakan, bantal, bantal guling,
selimut
b) Selama sakit
- Klien mengatakan jam tidur dirumah sakit lebih banyak sekitar 10
jam perhari
- Klien mengatakan tidak ada masalah tidur saat dirumah sakit.

5) Persepsi, pemeliharaan dan pengetahuan terhadap kesehatan

Klien mengatakan bahwa dia mengetahui bahwa diarenya
disebabkan karena makan makanan yang pedas. Klien minum oralit
saat pertama kali diare, lalu saat dirasa masih diare sampai klien
pinsan, setelah itu langsung dibawa kerumah sakit. Klien kurang
mengetahui minum air putih yang banyak dapat membantu untuk
mencukupi kebutuhan cairan dan membantu menhentian diarenya.
6) Pola Toleransi terhadap stress-koping
Klien mengatakan jika dia sedang ada masalah atau sedang stress dia
akan lebih memilih makan banyak dan tidur.
7) Pola hubungan peran
Klien memiliki hubungan yang baik dengan orang – orang
disekitarnya, terbukti ketika klien diminta oleh perawat praktikan
untuk dilakukan pemeriksaan fisik dan anamnesa klien dengan
senang hati mau membantu.
8) Kognitif dan persepsi

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

7
 Asuhan Keperawatan

Klien mengatakan bahwa dia ingin cepat sembuh.

9) Persepsi diri-Konsep diri
a) Gambaran Diri
Klien mengatakan dia saat ini masih merasa lemas karena diare, dan
masih pusing akibat benturan saat jatuh ke lantai.
b) Harga Diri
Klien mengatakan bahwa dirinya tidak malu kepada
keluarga,saudara-saudaranya,dan teman sebayanya akibat diare
yang dideritanya.

c) Peran Diri
Klien mengatakan bahwa dirinya ingin sembuh dan segera
beraktivitas kembali.

d) Identitas Diri
Klien yang bernama Nn. O merupakan seorang guru di SD yang
sekarang berumur 24 th kelahiran Kulonprogo.
10) Reproduksi dan kesehatan
Bersih, mukosa lembab, intregitas kulit baik, simetris tidak ada
edema dan tanda-tanda infeksi.

11) Keyakinan dan Nilai

Nn.O sebelum sakit rajin melakukan ibadah sholat 5 waktu, tetapi
pada saat di Rumah Sakit Klien belum melaksanakan ibadah yang
di anutnya,tetapi klien berdoa untuk kesembuhannya.

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
1) Kesadaran : Sedang, Komposmentis E4V5M6
2) Status Gizi :TB = 155 cm
BB = 52 Kg
(Gizi baik)
3) Tanda Vital : TD =120/70 mmHg Nadi = 81 x/mnt

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

8
 Asuhan Keperawatan

Suhu = 36°C RR = 22x/mnt

4) Skala Nyeri (Visual analog) – usia > 8 tahun

b. Pemeriksaan Secara Sistematik (Cephalo – Caudal)

1) Kulit
- Kulit lembab
- Turgor kulit baik
- Tidak ada sianosis
- Tidak ada ruam kulit
2) Kepala
- Bentuk kepala klien oval
- Rambut rontok,
- Tidak ada ketombe
- Tidak ada kutu rambut
- Pertumbuhan rambut tidak terlalu tebal
- Tidak terdapat luka pada bagiana kepala,
- Terdapat benjolah akibat jatuh dibelakang kepala
- Klien mengatakan benjolan terasa sakit ketika diraba
3) Leher
- Klien mengatakan tengkuk terasa sakit
- Tidak terdapat luka pada leher

4) Dada
a) Inspeksi
- Dada kanan dan kiri simetris

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

9
 Asuhan Keperawatan

- Tidak ada retraksi interkosta

b) Palpasi
- Fremitus raba kanan dan kiri sama
c) Perkusi
- Terdapat bunyi sonor
d) Auskultasi
- Terdengar bunyi tambahan wheezing
5) Payudara
Tidak terdapat benjolan pada payudara.

6) Punggung
7) Abdomen
a) Inspeksi
- Dinding perut cekung dari dada
- Tidak ada lesi

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

10
 Asuhan Keperawatan

b) Auskultasi
Terdengar bising usus dan peristaltik usus 15x / menit
c) Perkusi
Terdengar bunyi timpani.

d) Palpasi
Tidak teraba benjolan, tidak terasa nyeri tekan, tidak ada
masa dan penumpukan cairan.

8) Anus dan Rectum

- Tidak ada nyeri
- Tidak terdapat hemoroid
- Pasien tidak terpasang kateter
- Bersih
- Tidak ada tanda – tanda iritasi kulit
9) Ekstremitas

a) Atas
- Simetris.
- Klien mampu memegang benda tanpa bantuan.

b) Bawah
- Simetris.
- Tidak terdapat cacat.
- Kekuatan otot kurang maksimal.

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

11
 Asuhan Keperawatan

Pengkajian VIP score (Visual Infusion Phlebithis) Skor visual flebitis pada
luka tusukan infus :

Tanda yang ditemukan Skor Rencana

Tindakan

Tempat suntikan tampak 0 Tidak ada tanda

sehat flebitis

- Observasi kanula
Salah satu dari berikut 1 Mungkin tanda dini
jelas: flebitis

 Nyeri tempat - Observasi kanula

suntikan
 Eritema tempat
suntikan
Dua dari berikut jelas : 2 Stadium dini flebitis

 Nyeri sepanjang - Ganti tempat

kanula kanula
 Eritema
 Pembengkakan
Semua dari berikut 3 Stadium moderat
jelas : flebitis

 Nyeri sepanjang  Ganti kanula

kanula  Pikirkan terapi
 Eritema
 Indurasi
Semua dari berikut 4 Stadium lanjut atau
jelas : awal tromboflebitis

 Nyeri sepanjang  Ganti kanula

kanula  Pikirkan terapi
 Eritema

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

12
 Asuhan Keperawatan

 Indurasi
 Venous cord teraba
Semua dari berikut 5 Stadium lanjut
jelas : tromboflebitis

 Nyeri sepanjang  Ganti kanula

kanula  Lakukan terapi
 Eritema
 Indurasi
 Venous cord teraba
 Demam

*)Lingkari pada skor yang sesuai tanda yang muncul

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

13
 Asuhan Keperawatan

Pengkajian risiko jatuh (Humpty Dumpty)

Tanggal/waktu
02/ 03/9 04/9
9/1 /19 /19
Parameter Kriteria Nilai 9 Jam Jam
Jam 12.0 18.0
13. 0 0
00
Dibawah 3 tahun 4
3-7 tahun 3
Usia
8-13 tahun 2
>13 tahun 1 1 1 1
Laki-laki 2
Jenis kelamin
Perempuan 1 1 1 1
Kelainan neurologis 4
Perubahan dalam 3 3 3 3
Diagnosis oksigenasi
Kelainan psikis/prilaku 2
Diagnosis lain 1
Tidak menyadari 3
keterbatasan dirinya
Gangguan Lupa adanya 2
kognitif kterbatasan
Orientasi baik terhadap 1 1 1 1
diri sendiri
Riwayat jatuh dari 4
tempat tidur
Pasien gunakan alat 3
Faktor
bantu
lingkungan
Pasien berada ditempat 2 2 2 2
tidur
Diluar ruang perawat 1
Respon terhadap Dalam 24 jam 3
Dalam 48 jam 2
operasi/obat
>48 jam 1
penenang/efek
anestesi
Penggunaan obat Bermacam- macam 3

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

14
 Asuhan Keperawatan

obat

digunakan: obat sedatif

fenozin, antidepresan,
laksansia/ deuretika,

narkotik.
Salah satu dari 2
pengobatan diatas
Pengobatan lain 1
Total Skor 8 8 8
Ket : Skror 7-11 = risiko jatuh rendah Skor >12 = risiko jatuh tinggi

Tgl 02/ 03/0 04/0

Intervensi pencegahan risiko jatuh (beri
09/ 9/19 9/19
tanda v)
19
1. Pastikan bel/phpne mudah   
terjangkau atau pastikan ada
kelaurga yang menunggu
2. Roda tempat tidur pada posisi   
Risiko rendah (RR) dikunci
3. Naikan pagar pengaman   
tempat tidur
  
4. Beri edukasi pasien

Risiko tinggi (RT) 1. Lakukan semua pencegahan   

risiko jatuh rendah
2. Pasang stiker penanda   
berwarna kuning pada gelang
identifikasi
3. Kunjungi dan monitor setiap   
shif
4. Penggunaan   
kateter/pispot/tolet duduk
5. Strategi mencegah jatuh   
dengan penilaian jatuh yang
lebih detail

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

15
 Asuhan Keperawatan

6. Libatkan keluarga untuk   

menunggu pasien

Nama/paraf

5. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Patologi Klinik
Tabel 3.4 Pemeriksaan laboratorium Nn. 0 di Rumah Sakit Nyi Ageng
Serang Tanggal 02-09-2019

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

16
 Asuhan Keperawatan

(Sumber Data Sekunder : RM Pasien )

Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil (satuan) Normal
Pemeriksaan

02 september  Patologi
2019 Hemoglobin 14,8 g/dl
Hematrokit
43,2 %
Leukosit
17,33 10^3ul
Trombosit
239 10^3ul
Eritrosit
MPV 4.88 10^3ul
7.6 fL

 KIMIA
GDS 135 mg/dl
SGOT
20 U/I
SGPT
72 U/I
Ureum
27 mg/dl

 FESES
Warna feses
Kuning
kecoklatan
Konsistensi feses
Cair
Darah Negative

Lendir +
Leukosit +
Eritrosit +
Telur cacing
Negative
Kista amoeba
Negative
Sisa pencernaan
+

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

17
 Asuhan Keperawatan

6. Terapi
Tabel 3.6 Pemberian Terapi Pasien Nn.O/ 003087 di Ruang Yudistira
Rumah Sakit NAS

Hari / Obat Dosis dan Rute Jam pemberian

Tanggal Satuan

Inj.Rl / tutofusin 20 tpm IV Jam 13.45 WIB

02/09/2019 Inj.piracetam 3 gr/8 jam injeks Jam 16.30 WIB

i
Inj.omz 1 a/24 jam Jam 16. 40 WIB
injeks
Inj.ondan 1 a/8 jam
i
flunarizin 2x10 mg
injeks
PCT 3x650 mg i

Artapulgit 3x2 tab PO

Croprofloxacin
2x500 mg PO
Zinc
1x10 mg PO

PO

PO

(Sumber Data Sekunder : RM Pasien)

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

18
 Asuhan Keperawatan

ANALISA DATA
Tabel 3.7 Analisa Data
Pasien Nn.O/ 003087 di Ruang Yudistira Rumah Sakit RSUD Nyi
Ageng Serang Tanggal 02 september 2019

DATA FOKUS MASALAH PENYEBAB

02 september 2019 Output berlebihan Gangguan
(Jam 13.00 WIB) keseimbangan cairan
DS : dan elektrolit
.pasien mengeluh Diare
lebih dari 8 kali dalam
konsistensi cair bewarna
kuning.
DO :
keadaan umum pasien
lemah,
TD=120/70mmHg
Nadi = 81 x/mnt
Suhu = 36°C
RR = 22x/mnt
Terpasang infus RL 20
tpm

02 September 2019 Intake tidak adekuat Pemenuhan nutrisi

(Jam 11.00 WIB) kurang
DS :
Pasien mengeluh mual
dan muntah dan hanya
habis ½ porsi setiap kali
makan di RS

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

19
 Asuhan Keperawatan

DO :
- Diit hanya habis
½ porsi
- Wajah tampah
pucat
- Pasien lemas
- Kulit kering

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASAR PRIORITAS

1. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan output

berlebihan
2. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake tidak adekuat.

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

20
 Asuhan Keperawatan

C. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama Pasien / NO CM : Nn. O/ 003087 Ruang:B1 Bangsal Yudistira

PERENCANAAN
DIAGNOSA
Hari/ Tgl/ Jam TUJUAN RENCANA TINDAKAN
KEPERAWATAN
(NOC) (NIC)
Senin,02/09/19 Jam 13.30 WIB Dx I : Setelah dlakukan tidakan - Pantau tanda dan gejala
Gangguan keseimbangan cairan keperawatan selama 3x24 jam dehidrasi
dan elektrolit berhubungan diharapkan penyakit yang (kulit,.membran mukosa
dengan output berlebihan diderita pasien dapat teratasi kering,berat jenis
dengan kriteria hasil : urine,haus)
1. Turgor kulit elastis - Pantau masukkan dan
2. Mukosa bibir lembab keluaran urine
3. Feses konsistensi padat - Observasi TTV
- Pantau feses setiap
harinya
- Lanjutkan pemberian
obat sesuai advise dokter

Senin, 02 Agustus 2019 Jam Dx 2 : Setelah dilakukan tindakan - Tentukan status gizi

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta


13.30 WIB Gangguan pemenuhan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan intake
tidak adekuat
Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
Asuhan Keperawatan
keperawatan selama 3x24 jam pasien dan kemampuan
diharapkan kebutuhan nutrisi pasien untuk pemenuhan
pasien adekuat dengan kriteria kebutuhan gizi
hasil: - Tentukan apa yang
1. Tidak terjadi penurunan menjadi preferensi
berat badan pasien makanan bagi pasien
2. Porsi makanan yang - Atur diiit yang
disediakan habis diperlukan
3. Nafsu makan meningkat
 Asuhan Keperawatan

D. PELAKSANAAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien / NO CM : Nn. O/ 003087 Ruang:B1 Bangsal Yudistira

DIAGNOSA
Hari / Tgl / Jam PELAKSANAAN EVALUASI
KEPERAWATAN
Senin, 02 september 2019 Gangguan keseimbangan cairan - Mengukur tanda-tanda S : Pasien mengatakan BAB 1x
Jam 11.00 WIB dan elektrolit berhubungan vital pasien Nn. O cair,pusing
dengan output berlebihan - Memberikan dan O : KU = sedang,
menyiapkan terapi obat komposmentis (E : 4 , M:5,
sesuai advis dokter V: 5)
- Menganjurkan pasien Infus : Assering/1
untuk istirahat yang TD : 100/70
cukup N : 81 x/menit
Menganjurkan pasien S : 36,7
untuk makan dan minum RR : 20 x/menit
sesuai porsi SPO2 : 99 %
AL : 17,53
Hasil feses : warna kuning
kecokelatan,berlendir
A : - Risiko infeksi

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

 Asuhan Keperawatan

- Defisit volume cairan

Senin,02 Agustus 2019 Jam Gangguan pemenuhan nutrisi
15.30 WIB kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan intake
tidak adekuat
P : - Monitor Keadaan Umum
Pasien
- Melaporkan hasil
feses/hari
- Monitor TTV
- Kelola terapi sesuai
program
- Libatkan Keluarga
dalam keperawatan
- Berikan lingkungan
yang aman dan
nyaman.
- Mengukur Tanda-tanda S : Pasien mengatakan
vital Pasien Nn. O pusing,mual,muntah
- Menganjurkan Pasien O : KU = sedang,
untuk mengkonsumsi komposmentis E : 4 , M:5,
makanan lunak V: 5)
- Menganjurkan pasien Infus : Assering/1
untuk mengonsumsi air TD : 100/70
hangat N : 81 x/menit

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

 Asuhan Keperawatan

- Menimbang berat badan S : 36,7

Pasien RR : 20 x/menit
- Mengkaji pola makan SPO2 : 99 %
Pasien. AL : 17,53
Hasil feses : warna kuning
kecokelatan,berlendir
A : CKR,GEA tanpa
dehidrasi,Dispepsea
P : - Monitor Keadaan Umum
Pasien
- Kelola terapi sesuai
program
- Libatkan Keluarga
dalam keperawatan
- Berikan lingkungan
yang aman dan
nyaman
- Pemberian makanan diit
untuk pasien
- Monitor feses/hari

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

 Asuhan Keperawatan

- Edukasi untuk makan

dan minum sesuai porsi
yang disediakan RS.

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

 Asuhan Keperawatan

E. CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien/No. C.M : Nn. O/ 003087 Ruang : B1 Yudistira

HR/ JAM
EVALUASI
TGL/ JAM/ Diagnosa Keperawatan (WIB) PELAKSANAAN
(S O A P)
SHIF
Selasa,03/09/2019/ Gangguan keseimbangan 11.20 - Mengukur tanda-tanda S : Pasien mengatakan BAB 1x
Pagi cairan dan elektrolit vital pasien Nn. O cair,pusing
berhubungan dengan output - Memberikan dan O : KU = sedang, komposmentis
berlebihan menyiapkan terapi (E : 4 , M:5, V: 5)
obat sesuai advis Infus : Assering/1
dokter TD : 100/70
- Menganjurkan pasien N : 81 x/menit
untuk istirahat yang S : 36,7
cukup RR : 20 x/menit
- Menganjurkan pasien SPO2 : 99 %
untuk makan dan AL : 17,53
minum sesuai porsi Hasil feses : warna kuning
kecokelatan,berlendir

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta


Selasa, 03/08/2019 Gangguan pemenuhan nutrisi
Siang kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan intake
tidak adekuat
Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
Asuhan Keperawatan
A : - Risiko infeksi
- Defisit volume cairan
P : - Monitor Keadaan Umum
Pasien
- Melaporkan hasil
feses/hari
- Monitor TTV
- Kelola terapi sesuai
program
- Libatkan Keluarga dalam
keperawatan
- Berikan lingkungan
nyaman
15.00 - Injeksi Ketorolak 10mg/12 S : Pasien mengeluh sakit namun
jam sudah berkurang
- ukur TTV Ulang - Pasien mengatakan nafsu
makan sudah membaik
- Sudah tidak mual
O : telah diinjeksi ketorolak 10
mg/ 12 jam melalui iv
KU : sedang
 Asuhan Keperawatan

Kesadaran : komposmentis
Infus: RL/4 20 Tpm
TD : 100/60 mmHg
N : 100x / menit
S : 36,5 oC
RR : 24x / menit
SPO2 : 98%
Diit : ¾ P
A :cemas
P : - lanjutkan intervensi
- Monitor tetesan infus

Rabu,04/09/2019/siang Gangguan keseimbangan 18.00 - Mengukur tanda-tanda S: pasien mengeluh sakit pada
cairan dan elektrolit vital pasien Nn. O leher bagian belakang
berhubungan dengan output - Memberikan dan O: KU: sedang, kmposmentis
berlebihan menyiapkan terapi E:4 V:5 M:6
obat sesuai advis TD : 120/70 mmHg
dokter N: 68x/menit
- Menganjurkan pasien S:36 c
untuk istirahat yang RR: 22x/menit

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

 Asuhan Keperawatan

cukup Spo2: 96%

- Menganjurkan pasien Diberikan obat injeksi piracetan
untuk makan dan 3 g/ 8jam dan inj omeprazole 1
minum sesuai porsi a/12 jam
A: masalah teratasi sebagian
P: Monitor Keadaan Umum
Pasien
- Melaporkan hasil
feses/hari
- Monitor TTV
- Kelola terapi sesuai
program
- Libatkan Keluarga dalam
keperawatan

Rabu,04/09/2019/pagi Gangguan pemenuhan nutrisi 11.00 - Kaji asupan makan S: pasien mengatakan tidak ada
pasien
kurang dari kebutuhan tubuh keluhan
- Atur diit jika
berhubungan dengan intake dperlukan O: ku: sedang

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

 Asuhan Keperawatan

tidak adekuat - Pasien sudah

menghabiskan 1 porsi
makanan dan minuman
sudah meghabiskan
minum 1 ½ gelas
A: masalah teratasi
P: edukasi pasien untutk menjaga
pola konsumsi dan makan
makanan yang sehat seperti
makan nasi,sayur dan buah setiap
hari.

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

 Asuhan Keperawatan

Tabel 3.8 Balance Cairan /12 jam

Nama Pasien/No. C.M : Nn. O/ 003087 Ruang : B1 Yudistira

Input Output BC
Tgl/Jam/Shift
Infus Makan/minum Urin Diare IWL
Selasa/ 3/9/ 50 cc 250 cc 200 cc 400 cc 65 cc -365
siang/ 20.00
WIB
Rabu/ 450 cc 400 cc 300 cc 0 65 cc 585
4/9/2019/pagi/
08 00 WIB
Rabu/ 100 cc 1500 300 cc 0 65 cc 1235
4/9/2019/
siang/ 20.00
WIB

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

 Asuhan Keperawatan

DAFTAR PUSTAKA

PPNI.2016.Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.Jakarta Selatan :Dewan

Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

2009.Nursing Outcomes Classification ; Measurement of Health Outcomes.

ELSEIVER.

PPNI.2016.Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.Jakarta Selatan :Dewan

Pengurus Pusat Persatuan Perawat Indonesia.

PPNI.2016.Standar Luaran Keperawatan Indonesia.Jakarta Selatan :Dewan

Pengurus Pusat Persatuan Perawat Indonesia.

https://academia.edu

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta