SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

 Nama                         : Hasbi Sidqi, S. Kep

 Umur                          :
 Agama                       : Islam
 Pekerjaan/ Jabatan : Ketua Panitia Gebyar HKN 55
 Alamat                      :
 Nomor Tlp. / HP     : 087 865 049 333

Kegiatan yang akan dilaksanakan,

 Bentuk Kegiatan      : HKN Cup I Futsal Competition

 Jam / Tanggal          : Jam 14.00 WIB s/d 19.00 WIB
 Tempat Kegiatan    : Gelanggang Pemuda
 Jumlah Undangan   : 32 Tim Futsal

Dengan ini menyatakan bahwa selaku penanggung jawab / pemohon / penyelenggara kegiatan bersedia dan
sanggup :

1. Pemegang izin/ penyelenggara dalam melaksanakan kegiatan dimaksud tidak mengganggu/

menggunakan jalur umum/ jalan utama maupun jalan lainnya yang dapat mengganggu kelancaran
arus lalu lintas.
2. Pemegang izin/ penyelenggara wajib mentaati peraturan dan ketentuan yang berlaku.
3. Pemegang izin/ penyelenggara sanggup melaksanakan kegiatan dimaksud sesuai dengan waktu yang
telah ditentukan sesuai dengan yang tertuang di dalam proposal.
4. Pemegang izin/ penyelenggara bertanggung jawab atas keamanan dan ketertiban dalam keramaian
tersebut.
5. Pemegang izin/ penyelenggara sanggup dan berkewajiban untuk menghentikan / membubarkan
kegiatan apabila terjadi gejolak akan menimbulkan keributan.
6. Pemegang izin/ penyelenggara dalam melaksanakan kegiatan dilarang mengadakan / memberikan
kesempatan kepada pemain judi dalam bentuk apapun.

Mataram, 12 November 2019

Yang menyatakan

Hasbi Sidqi, S. Kep

 DEWAN PERWAKILAN KOMISARIAT
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
KECAMATAN AMPENAN
Jln. Saleh Sungkar No. 4 Ampenan

Nomor :
Lamp :
Perihal : Permohonan Izin Keramaian
Kepada
Yth. KAPOLDA NTB
Cq. DIR INTELKAM POLDA NTB
di-
Tempat
Dengan hormat,
Dalam Rangka rangka menyambut dan memriahkan Hari Kesehatan Nasional (HKn) ke 55
tahun 2019, kami bermaksud mengadakan kegiatan “Gebyar HKN ke -55 (Kesiapsiagaan Bencana ”,
yang dimana salh satu kegiatannya adalah “Futsal Competition HKN Cup I antar Instansi,
Organisasi dan Sekolah Kesehatan se-Pulau Lombok”, yang akan dilaksanakan pada :
Hari/ Tgl : Rabu – Ahad , 13-17 November 2019
Jam : 14.00 WITA s/d 18.00 WITA
Tempat : Gelanggang Pemuda dan Olahraga Mataram
Kami selaku penyelenggara memohon izin keramaian untuk kegiatan tersebut.
Atas perhatian dan kerjasamanya yang baik diucapkan terima kasih.
Contak Person/WA : Hasbi Sidqi (087865049333) Yuni (087859275214)
Mataram, 14 November 2019
Panitia Gebyar HKN ke- 55 Tahun 2019
Ketua Sekretaris

( Hasbi Sidqi., S.kep) ( Mimin Minkhatul M., S.kep,. Ners)

Mengetahui,
DPK PPNI kecamatan Ampenan
Ketua Sekretaris

( Ayatullah Humaini., S.kep) ( Hasbi Sidqi., S.Kep)

Tembusan :
Kapolresta Mataram
Kapolsek Mataram
Kelurahan Dasan Agung