DAFTAR PERINCIAN PEMERIKSAAN SAMPEL

Jenis Sampel :

Lokasi Kecamatan :

Kabupaten/Kota :

Bulan :

Diketahui
Tanggal Desa Jumlah Sampel Jenis Hewan
Kepala Desa

Diketahui :
Camat Kepala Wilayah ____________Tgl_______________________
Kecamatan Petugas :
1. _______________ ( ___________ )

___________________ 2. _______________ ( ___________ )

NIP.
3. _______________ ( ___________ )

4. _______________ ( ___________ )

An.Kepala Dinas Peternakan dan

Kesehatan Hewan Provinsi
Diketahui : Sumatera Utara,
Kepala Dinas Kepala Bidang Kesehatan Hewan,

___________________ Drh. Muhamin Damanik

NIP. Pembina Tk.I
NIP.196504041994021001