FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN GADAR DAN KRITIS

Nama Mahasiswa/Nim : Kelompok

Tanggal Pengkajian/Jam : 4 Mar 2020
Ruang Rawat/Kelas : ICU
No. Rekam Medis : 1721xx
A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn.A
Tanggal Lahir/Umur : 27 april 1921
Jenis Kelamin : Laki- laki
Pekerjaan : Tidak bekerja
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Gresik
Diagnosa Medis :
Sumber Informasi : Keluarga dan Rekam Medik
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. A
Usia : 56 thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Alamat : Gresik
Hubungan Dengan Pasien : Anak

B. STATUS KESEHATAN
1. Keluhan Utama Saat Masuk RS
Pasien tidak sadar
2. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Keluarga pasien mengatakan Pasien masih tidak sadar
3. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan/Penyakit Sekarang
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien dua minggu yang lalu pernah masuk
rumah sakit dikarenakan diare, seminggu sebelumnya sudah lemas tidak mau
makan bicara sudah tidak jelas dan pada tanggal 03 maret 2020 pasien tidak sadar
semalaman dan keluarga membawa ke igd rsmg pada jam 03.30 tanggal 04 maret
2020 dan diperiksa oleh dokter jam 03.30 di dapatkan tidak sesak badan lemas
 separuh sebelah kanan hasil lab SGOT : 210 U/L , SGPT : 120 U/L , BUN : 107.0
mg/dl , Kreatinin : 4.73 mg/ dl. Dilakukan pengkajian tanggal 04 maret 2020 jam
20.00 di dapatkan pasien masih tidak sadar, suara napas ronkhi, nafas dengan
bantuan OPHA 80 mm terpasang O2 NRM 8 tpm, terpasang kateter, Td : 117 / 68
mmhg , N : 102 x / menit , S : 36 ºC, SPO2 : 99 % RR : 23 x/ menit.

Upaya yang telah dilakukan

Keluarga langsung membawa pasien ke rumah sakit Muhammadiyah Gresik

2) Riwayat Kesehatan/Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi

3) Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga pasien mengatakan tidak ada yang memiliki penyakit yang sama seperti
yang di derita pasien saat ini

4. Riwayat Alergi
Terhadap:
Obat, reaksi :
Makanan, reaksi :
Plester, reaksi :
√ Lain-lain : Tidak ada
5. Genogram

6. Tanda-Tanda Vital
1) Kesadaran/GCS : 111
2) Tekanan Darah : 117 / 68 mmhg
3) Nadi : 102 x / menit
4) Frekuensi Pernafasan : 23 x/ menit
5) Suhu : 36 ºC
6) SP02 : 99 %
7) Berat Badan : 50 kg
8) Tinggi Badan : 156 cm
C. PENGKAJIAN

Sistem Pernafasan (B1)

DS:
Pasien mengatakan sesak dan sulit bernafas
Pasien mengatakan lelah
Pasien mengatakan khawatir akan kerusakan mesin
Pasien mengatakan tiba-tiba sesak saat berbaring
√ Lain-lain, keluarga pasien mengatakan pasien batuk grok-grok dan susah untuk
mengeluarkan dahaknya
DO:
1. Jalan Nafas : Bersih √ Obstruksi
2. Inspeksi :
Bentuk Dada : √ Simetris Pigeont Chest
Barrel Chest Funnel Chest
Tipe Pernafasan : √ Dyspnea Gasping Orthopnea
Takipnea Hiperventilasi Hipoventilasi
Kussmaul Cheyne-stokes
Gerakan Otot Bantu Nafas : Ya Tidak
√
:
Jika iya : Retraksi Intercostalis Supraclavicula
Suprasternalis Sternocleidomastoideus
Ekspansi Paru : √ Simetris Asimetris Flail Chest
Tanda Distress Nafas : Nafas cuping hidung
Retraksi Intercosta : Ringan Sedang
Berat
Pursed Lips Breathing
Sianosis : Ya √ Tidak
Y
Bentuk Hidung : √ Simetris Deformitas
:
Ukuran Hidung : √ Normal Bengkak
:
Mukosa Hidung : √ Lembab Kering
:
Lesi : : Ada √ Tidak ada
Bentuk Leher : Ada Pembengkakan √ Tidak Ada Pembengkakan
:
3. Palpasi :

: Tumor √ Krepitasi
Pembesaran Kelenjar Tiroid : Ya √Tidak
:
 Nadi Karotis : √ Teraba : Tidak Teraba
4. Auskultasi
Suara Nafas : Vesiculer Area : …………………
:
Bronkovesikuler Area : ………………….
:
Bronchial Area : …………………..
:
√ Ronchi: + / - Area : …………………...

:Wheezing: + / - Area : ……………………

:Lain-lain: …… Area : ……………………

5. Suara Perkusi : Sonor Hipesonor √ Redup/Pekak
: :
6. Batuk : Efektif √ Tidak Efetif
:
7. Sputum : √Ada :Berlebih Mekonium Obstruksi
: : :
Tidak Ada
:
8. Warna Sputum :
Kuning : Coklat Kental
: :
Berdarah √ Kehijauan
:
MASALAH KEPERAWATAN :
Bersihan jalan nafas tidak efektif

Sistem Kardiovaskuler (B2)

DS :
Pasien mengatakan jantung berdebar
Pasien mengatakan lelah
Pasien mengatakan sesak napas
Pasien mengatakan tiba-tiba sesak saat berbaring (Ortopnea)
Pasien mengatakan batuk
Pasien mengatakan cemas dan gelisah
Pasien mengatakan kesemutan (parastesia)
Pasien mengatakan nyeri extremitas
√ Lain – lain : keluaga pasien mengatakan pasien masih tidak sadar
DO :
1. Inspeksi
Clubbing Finger Distensi Vena Jugularis
√ Pucat Kemerahan
Sianosis, Jika Ya: Sentral Perifer
Perdarahan Pada …………………………………Jumlah …………CC
Hematoma Pada …………………………………………..
 Varises Pada …………………………………………………
2. Palpasi
Akral : Hangat Kering Merah (HKM) √ Dingin
Pucat Basah
Nadi Radialis / Brakialis : √ Lemah Kuat Dalam Dangkal
Nadi Karotis : Lemah Kuat √ Teraba Tidak Teraba
Pengisian Kapiler/ CRT : √ < 2 detik > 3 detik
Oedema : Anasarka Piting : Derakat:
3. Perkusi : Redup / pekak
4. Auskultasi : √ SI & S2 Tunggal Murmur Gallop
Lain- Lain: …………………………
MASALAH KEPERAWATAN :
Tidak ada masalah keperawatan

Sistem Persyarafan (B3)

DS :
Pasien mengatakan sakit kepala
Pasien mengatakn nyeri dada
Pasien mengatakan nyeri disalah satu anggota tubuhnya
Pasien mengatakan salah satu anggota badan terasa panas seperti ditusuk-tusuk
(parestesia)
Pasien mengatakan pandangan kabur
Pasien mengatakan pernah mengalami lupa terhadap sesuatu
Pasien mengatakan tidak mampu mengingat sesuatu atau sebuah informasi
Pasien mengatakan tidak mampu mengingat perilaku/sikap yang sudah pernah
dilakukan
Pasien mengatakan susah menelan
Pasien mengatakan tidak mau makan (menolak makan)
Pasien mengatakan sering terbangun dimalam hari
Pasien mengatakan kurang minat/percaya diri dalam menyelesaikan perilakunya
(motivasi)
√ Lain – Lain pasien mengalami penurunan kesadaran
DO :
1. Inspeksi
Kesadaran : Compos Mentis Apatis Dellirium
 Somnolen Stupor √ Koma
Pupil : √ Isokor Anisokor kanan/ kiri
Reaksi Cahaya : √ Positif Negatif Kanan/Kiri
Papilledema (Bengkak area mata) : Ya √ Tidak
Gelisah : √ Ya Tidak
Tekanan Intrakranial (TIK) > 20 mmHg : Ya √Tidak
Lokasi Pembengkakan (Odema) : Lengan/Bahu Tangan/Pergelangan
Panggul Area Rektum (Hemoroid)
Payudara Abdomen
Kaki/Pergelangan Kaki
Intensitas Nyeri : Pagi hari Malam hari Sering ……. x/menit
Karakteristik Nyeri:
Paliatif : Istirahat Aktivitas
Quality : Cenut- cenut Seperti ditusuk-tusuk
Seperti ditekan/diremas Terbakar
Regio (Lokasi) : Ekstermitas Atas, …………………………………………
Ekstermitas Bawah, ………………………………………
Severity (Skala)

0 (Tidak Nyeri)
1-3 (Ringan)
4-6 (Sedang)
7-10 (Berat)
Time : Hilang timbul Menjalar/Menyebar Terus-menerus
2. Palpasi
GCS : E:1 V: 1 M: 1 Total GCS : 3
Kerning sign
√ Para parese/ Hemi parese / Tetra parese: ………………………………….
Para plegia / Hemi plegia / Tetra plegia: …………………………
3. Perkusi
Reflek Normal : Bisep Trisep Paleta Plantar Achiles
Reflek Patologis : Babinski Brudzinsky lain-lain
MASALAH KEPERAWATAN :
Risiko perfusi serebral tidak efektif
 Sistem Perkemihan (B4)
DS :
Pasien mengatakan kencing sedikit tapi sering
Pasien mengatakan tidak bisa kencing
Pasien mengatakan sering mengompol
Pasien mengatakan tidak dapat mengontrol BAB
Pasien mengatakan sering kencing malam hari
Pasien mengatakan kencing tidak sadar
Pasien mengatakan anyang-anyangan (Hesitancy)
Lain – lain : sebelum masuk rumah sakit pasien BAK 3 kali sehari warna kuning
√
jernih, saat di rumah sakit pasien belum BAK sejak pagi
Gangguan berkemih : Hesitansi Urgensi Disuria
Inkontinensia urin Eneuresis
Hematuria Nokturia Dribbling
Urin : Frekuensi : …………………….. Jumlah : …………..
Warna : …………………………
Gangguan BAB : √ Ya : Konstipasi Diare
Tidak mampu mengontrol pengeluaran feses
Tidak
Fekal : Frekuensi : …………………… Tekstur : ………………..
Warna : ………………………
DO :
1. Inspeksi
Urethra : Letak √ Normal Hipospadia Epispadia
Kebersihan : √ Ya Tidak
Sekresi : Flour Albu s Pus Darah
Terpasang dower kateter : √ Ya Tidak
Volume Urin : √
Menurun Meningkat
2. Palpasi
Distensi Kandung Kemih : Ya √ Tidak
MASALAH KEPERAWATAN
Inkontinensia urine stress
 Sistem Pencernaan (B5)
DS :
Pasien mengatakan cepat kenyang setelah makan
Pasien mengatakan kram abdomen / nyeri perut
Pasien mengatakan tidak nafsu makan
Pasien mengatakan tidak bisa kentut (flatus)
Pasien mengatakan ingin/sering mual
Pasien mengatakan badannya terasa lemah
Pasien mengatakan selalu ingi minum (mengeluh haus)
Pasien mengatakan ingin makan sesuatu untuk meningkatkan asupan nutrisinya
Pasien mengatakan mengantuk dan epala terasa pusing
Pasien mengatakan selalu ingin makan (mengeluh lapar) dan mulut kering
√ Lain-lain, keluarga pasien mengatakan pasien masih puasa
Nafsu Makan : √ Tidak ada Kurang Berlebihan Normal
Keluhan : Nausea Vomiting Disfagia
Pola Makan : Frekuensi …………….. x/hari
Porsi : ………….. Jenis Makanan : …………………………………
Diet : susu refisol 6x100 cc/24jam
Pola Minum : Jumlah : ……………………………………………………………..
Nasogastrik tube : √ Ya Tidak
DO:
1. Inspeksi
Mulut : Bersih √ Candidiasis Halitosis Caries Tumor
Leher : Pembesaran Tonsil : Ada √ Tidak
Abdomen : Striae (gelap/ putih), Jejas…….. Hematomesis
Melena
Muntah, Jika Ya Warna………… Jumlah…………..
Isi Pengeluaran…………………

Penggunaan Kolostomi / ileustomi

Sklera : √ Normal Ikterik
Penggunaan otot menelan : Kuat Lemah
√

Sariawan : Ya √ Tidak
Rambut Rontok : Ya √ Tidak
 2. Palpasi
Abdomen : √ Supel Distended Lingkar Abdomen :…………CC
Benjolan Di :……………………..
Hepatomegali splenomegaly
Nyeri Mcburnei
Anus : Hemmoroid Atresia Ani Fassura Ani
3. Perkusi
Abdomen : Asites
4. Auskultasi : Preistaltik / Bising Usus : ………………x/meni
MASALAH KEPERAWATAN :
Defisit nutrisi

Sistem Muskuloskeletal (B6)

DS :
Pasien mengeluh sulit menggerakkan extremitas
Pasien mengatakan nyeri saat bergerak
Pasien mengatakan enggan melakukan pergerakan
Pasien merasa cemas saat bergerak
Pasien mengeluh sulit tidur
Pasien mengeluh sering terjaga
Pasien mengeluh tidak puas tidur
Pasien mengeluh pola tidur berubah
Pasien mengeluh kemamouan beraktifitas menurun
Pasien mengeluh lelah/lemah
Pasien mengeluh energy tidak pulih walaupun telah tidur
Pasien merasa kurang tenaga
Pasien mengatakan libido menurun
Pasien merasa bersalah tidak mampu menjalankan aktivitas
Pasien mengexpresikan keinginan untuk mengingatkan tidur
Pasien mengatakan tidak menggunakan obat tidur
√Lain-lain : Keluarga pasien mengatakan pasien hanya terbaring di kasur
 Ektermitas : √ Ada kelainan : Hiperekstensi Ektremitas
Jari-jari meregang
 Tangan menggenggam
√ Sulit menggerakkan tangan dan kaki
Tidak ada kelainan
 Gangguan Tidur : Insomnia Narkolepsi/Slepp Disorder
Hipersomnia Parasomnia
Sleep apnea Slepp paralisis
DO :
1. Inspeksi : Radang Sendi pada :………………………..
√ Kaku Sendi pada :Seluruh tubuh Fraktur pada ………
Atrofi pada :…………… Traksi/ spalk/ gips :….
Kontraktur Deformitas
Pergerakan sendi : Bebas / terbatas
Kelainan tulang belakang
Fisik lemah : √ Ya Tidak
Tremor : Ya √
Tidak

2. Palpasi :
Rentang Gerak : Gerakan terkoordinasi
Gerakan tidak terkoordinasi
√ Rentang gerak menurun

Skala Kekuatan otot 2 2

2 2

Ket: 5 : Otot berfungsi dan mampu melawan terhadap maksimal

4: Otot mampu berkontraksi dan menggerakkan tubuh melawan tahapan
minimal
3: Otot dapat berkontraksi dan menggerakkan tubuh secara penuh melawan
gaya gravity
2: Otot dapat berkontraksi tetapi tidak bisa menggerakkan bagian tubuh
melawan gravity
1: Terjadi kontraksi otot namun tidak ada gerakan
0: Otot tidak dapat melakukan kontraksi yang bisa terlihat
√
 ROM : Aktif Pasif
MASALAH KEPERAWATAN :
Intoleransi aktivitas

Data Psikososial
Komunikasi : Verbal √ Non verbal
Kemampuan bicara : Lancar Gugup Afasia
Bahasa yang dipakai sehari-hari: Jawa dan Indonesia
Pasien tinggal dengan: anak ke 4
Orang yang paling dekat : anak ke 4
Orang yang membantu di rumah : ……………………………………………………….
Apakah pasien mengerti tentang penyakitnya : Ya √ Tidak
Data Spritual
Melaksanakan ibadah : Ya √ Tidak
Persepsi terhadap sakit/sehat : Pasien mengalami penurunan kesadaran
Kelainan/keluhan lain : …………………………………………………………………….
Bantuan yang dibutuhkan : Ustad Pastur Pendeta
Pemuka agama lain Lainnya ………………………….
Keyakinan terhadap sakitnya : Pasien mengalami penurunan kesadaran

D. DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d sekresi yang tertahan d/d/ tidak mampu batuk
2. Risiko perfusi serebral tidak efektif d/d aterosklerosis aorta
3. Inkontinensia urine stress b/d kelemahan intrinsic spinkter uretra d/d mengeluh keluar
urin < 50 ml saat tekanan abdominal mengingkat.
4. Deficit nutrisi b/d ketidakmampuan menelan makanan d/d berat badan menurun
minimal 10% di bawah rentang ideal
5. Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen d/d
mengeluh lelah
 PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN KET
Laboratorium Darah
Tanggal 04/03/2020 4.18 (10^6/ UL) (4.10- 5.10)
12.3 (g/ dl) (12.3 – 15.5)
RBC 35.2 (%) (36.0 – 45.0)
HBG 84.9 (fl) (80.0 – 93.0)
HCT 29.4 (pg) (27.0 – 31.0)
MCV 34.6 (g/dl) (32.0 – 36.0)
MCH 167 (10^3/ UL) (150 – 450)
MCHC 41.7 (fl) (35 – 47)
PLT 13.5 (%) (11.0 – 16.0)
RDW SD 12.4 (fl) (9.0 – 13.0)
RDW CV 11.3 (fl) (7.2 – 11.1)
PDW 34.4 (%) (15.0 – 25.0)
MPV 0.19 (%) (0.150 – 0.400)
P- LCR
PCT 10.29+ (10^3/ UL) (4.00 – 10.00)

WBC
Laboratorium Urin
Tanggal 04/03/2020
Maskroskopi Kuning tua Kuning
Warna Keruh Jernih
Kejernihan Sedikit (<5) 0-5 / LPB
E. Squamous 25-50 0-2 / LPB
Leukosit 5-10 Negative
Eritrosit Amorp (+) Negatif
Kristal Coccus : Negatif
Bakteri banyak (>25)

Kimia Urine Positif 2 (125 Negatif

Leukosit leu/ul)
Positif 3 (200 Negatif
Blood ery/ ul)
5.0 5.0- 7.5
PH 1.030 1.000 – 1.030
Berat jenis Positif 1 (200 Negatif
Protein ery/ ul)
Negatif (-) Negatif
Glukosa Negatif (-) Negatif
Urobilinogen Negatif (-) Normal
Billirubin Negatif (-) Negatif
Keton Negatif (-) Negatif
Nitrit Negatif
Glukosa
Gula darah acak 99 Mg/ dl <200

Radiologi
Tanggal 04/03/2020 Cor : besar
dan bentuk
Foto Thorax AP : normal,
tampak
kalsifikasi
aorticknob.
Pulmo : tak
tampak
fibroinfiltrat
Sinus
phrenicocost
alis kanan
kiri tajam
Kesimpulan:
AORTOSCL
EROSIS
Pemeriksaan Lain
-