Prov Kab/Kota

LEMBAR OBSERVASI
LOMBA SEKOLAH SEHAT SD/MI

A. DATA DASAR
1. Nama Sekolah/Madrasah :

2. Jenis Satuan Pendidikan : 1. Madrasah 2. Non Madrasah

3. Alamat Sekolah/Madrasah :

4. Status Sekolah/Madrasah : 1. Negeri 2. Swasta

5. Nama Puskesmas Pembina :

6. Nama Kab/ Kota :

7. Status Kab/ Kota : 1. Kabupaten 2. Kota

8. Nama Provinsi :

B. PRASARANA
N
Item Yang Dinilai Indikator
o
1. Terdapat papan nama UKS/M Lingkari untuk masing-masing kriteria
1. Ada sesuai kondisi di lapangan.
2. Tidak Ada Ada: dengan syarat,
1. Papan nama tampak bersih
2. mudah terlihat di tempat umum
Tidak Ada: Jika tidak memenuhi syarat
2. Pagar sekolah
Baik: Jika tinggi pagar sekolah ≥ 2 meter
1. Baik
Sedang: Jika tinggi pagar sekolah 1 – 2 meter
2. Sedang
Kurang: Jika tinggi pagar sekolah ≤ 1 meter
3. Kurang
3. Ruang Kerja Kepala Sekolah/Madrasah
a. Keberadaan Catatan:
1. Ada Jika tidak ada, langsung ke pertanyaan
2. Tidak Ada (observasi tentang ruang kerja nomor selanjutnya
kepala sekolah/madrasah tidak dilanjutkan)
b. Ukuran Ruangan: ............ m X …………m Standar ukuran ruang KepsekSMA/ MA
1. Memenuhi standar minimal 12 m2dan lebar minimal 3 m
2. Tidak memenuhi (Permendiknas Nomor 24 Tahun 2007).
c. Kondisi: Baik Sekali :
1. Dinding (tidak lembab)
2. Atap (kuat, tidak bocor)
3. Lantai (utuh/rata, tidak retak, tidak licin)
1. Baik Sekali 2. Baik
4. Penataan (ruang gerak leluasa)
5. Langit-langit (jarak antara langit-langit
3. Sedang 4. Kurang dan lantai minimal 3m)
Baik : Jika memenuhi empat kriteria
Sedang: Jika memenuhi tiga kriteria
Kurang: Jika memenuhi dua kriteria

1
 Prov Kab/Kota
N
Item Yang Dinilai Indikator
o
d. Kebersihan: Sangat Bersih:
1. tidak ada debu,tidak ada coretan
1. Sangat Bersih 2. Cukup Bersih 2. tidak ada sarang laba-laba
3. tidak ada bekas bocor lama pada dinding
dan langit-langit
3. Kurang Bersih 4. Tidak Bersih
4. tidak ada sampah (kecuali ditempat
sampah)
Cukup Bersih: Jika memenuhi 3 kriteria
Kurang Bersih: Jika memenuhi 2 kriteria
Tidak Bersih: Jika memenuhi 1 kriteria
e. Ventilasi: Baik: Jika luas ventilasi > 10 % dari luas
lantai atau pakai AC dan berfungsi
1. Baik
Cukup Baik:Jika luas lubang ventilasi <5-10%
2. Cukup Baik dari luas lantai
3. Tidak Baik Tidak Baik:Jika tidak ada ventilasi atau ada
AC tetapi tidak berfungsi
f. Pencahayaan: Terang : Bisa membaca dengan jarak 30 cm
dari buku dengan cahaya alami atau bantuan
1. Terang lampu
Kurang Terang :Tidak dapat membaca buku
2. Kurang Terang
dengan jarak 30 cm dengan cahaya alami
atau bantuan lampu
g. Kerapihan: Lingkari untuk masing-masing kriteria
sesuai kondisi di lapangan
1. Sangat Rapih 2. Cukup Rapih Sangat Rapih:
1. Mebel ditata denga baik
2. Peralatan disusun rapi dan pada
3. Kurang Rapih 4. Tidak Rapih
tempatnya
3. Buku dan berkas tersusun rapih pada
tempatnya
4. Gambar, plakat/trophy atau benda
lainnya ditempatkan dengan rapih pada
tempatnya
Cukup Rapih: Jika memenuhi 3 kriteria
Kurang Rapih: Jika memenuhi 2 kriteria
Tidak Rapih: Jika memenuhi 1 kriteria atau
tidak memenuhi semua kriteria sama sekali.
h. Tempat Sampah: Baik Sekali: Ada, kondisi baik, dan tertutup
1. Baik Sekali 2. Baik Baik: Ada, kondisi baik dan terbuka
Sedang: Ada, kondisi tidak baik
3. Sedang 4. Kurang Kurang: Tempat sampah rusak atau Tidak
ada tempat sampah
i. Pemilahan Sampah : Ada: disediakan tempat sampah terpilah
1. Ada Tidak Ada: tidak ada tempat sampah
2. Tidak Ada terpilah
J. Jentik Nyamuk Catatan: periksa vas bunga, dispenser,
belakang kulkas, tempat cuci tangan, dll yang
1. Tidak Ada menjadi tempat penampuangan air.
Tidak ada: jika tidak ditemukan jentik di
2. Ada semua tempat yang diperiksa
Ada: jika ditemukan satu jentik di tempat
yang diperiksa
2
 Prov Kab/Kota
N
Item Yang Dinilai Indikator
o
k. Bebas Vektor Indikator:
1. Lalat
1. Baik Sekali 2. Baik 2. Tikus
3. Kecoa
3. Sedang 4. Kurang
4. Kucing
5. Serangga
6. Belatung
Baik Sekali: Tidak ditemukan keberadaan 6
indikator tersebut.
Baik: Terlihat tanda-tanda keberadaan 1
indikator tersebut
Sedang: Ditemukan keberadaan 2-3 indikator
tersebut
Kurang: Ditemukan keberadaan 4-6 indikator
tersebut
l. Terdapat WC/ Kamar mandi
Ada: berfungsi dengan baik
1. Ada
Tidak ada: Jika tidak berfungsi/ tidak ada
2. Tidak Ada
m. Terdapat Wastafel
Ada: berfungsi dengan baik
1. Ada
Tidak ada: Jika tidak berfungsi/ tidak ada
2. Tidak Ada
4. Ruang Guru
a. Keberadaan Ruang Kerja Guru Catatan:
1. Ada Jika tidak ada, langsung ke pertanyaan nomor
2. Tidak Ada (observasi tentang ruang kerja selanjutnya
guru tidak dilanjutkan)
b. Ukuran Ruangan:
(jika lebih dari satu ruang maka disebutkan Total Luas Ruangan
ukuran masing-masing ruang) Rasio Ruangan =
Total Guru Sekolah
Ruang Pertama ............ m X ………… m
Ruang Kedua ............ m X ………… m
Total Luas Ruangan .............. m² 1. Baik:Jika rasio ≥ 4 m²/ guru
Rasio .............. m²/ guru 2. Cukup:Jika rasio = 4 m²/ guru
1. Baik 2. Cukup 3. Kurang:Jika rasio ≤ 4 m²/ guru
3. Kurang
c. Kondisi: Baik Sekali :
1. Dinding (tidak lembab)
1. Baik Sekali 2. Baik 2. Atap (kuat, tidak bocor)
3. Lantai (utuh/rata, tidak retak, tidak licin)
3. Sedang 4. Kurang 4. Penataan (ruang gerak leluasa)
5. Langit-langit (jarak antara langit-langit
dan lantai minimal 3m)
Baik : Jika memenuhi empat kriteria
Sedang: Jika memenuhi tiga kriteria
Kurang: Jika memenuhi dua kriteria
d. Kebersihan: Sangat Bersih:
1. tidak ada debu,tidak ada coretan
1. Sangat Bersih 2. Cukup Bersih 2. tidak ada sarang laba-laba

3
 Prov Kab/Kota
N
Item Yang Dinilai Indikator
o
3. tidak ada bekas bocor lama pada dinding
3. Kurang Bersih 4. Tidak Bersih dan langit-langit
4. tidak ada sampah (kecuali ditempat
sampah)
Cukup Bersih: Jika memenuhi 3 kriteria
Kurang Bersih: Jika memenuhi 2 kriteria
Tidak Bersih: Jika memenuhi 1 kriteria
e. Bebas Vektor Indikator:
1. Lalat
1. Baik Sekali 2. Baik 2. Tikus
3. Kecoa
3. Sedang 4. Kurang
4. Kucing
5. Serangga
6. Belatung
Baik Sekali: Tidak ditemukan keberadaan 6
indikator tersebut.
Baik: Terlihat tanda-tanda keberadaan 1
indikator tersebut
Sedang: Ditemukan keberadaan 2-3 indikator
tersebut
Kurang: Ditemukan keberadaan 4-6 indikator
tersebut
f. Ventilasi: Baik: Jika luas ventilasi > 10 % dari luas
1. Baik lantai atau pakai AC dan berfungsi
2. Cukup Baik Cukup Baik:Jika luas lubang ventilasi <5-10%
3. Tidak Baik dari luas lantai
Tidak Baik:Jika tidak ada ventilasi atau ada
AC tetapi tidak berfungsi
g. Pencahayaan: Terang : Bisa membaca dengan jarak 30 cm
dari buku dengan cahaya alami atau bantuan
1. Terang lampu
KurangTerang :Tidak dapat membaca buku
2. Kurang Terang
dengan jarak 30 cm dengan cahaya alami
atau bantuan lampu
h. Kerapihan: Lingkari untuk masing-masing kriteria
1. Sangat Rapih 2. Cukup Rapih sesuai kondisi di lapangan
3. Kurang Rapih 4. Tidak Rapih Sangat Rapih:
1. Mebel ditata denga baik
2. Peralatan disusun rapi dan pada
tempatnya
3. Buku dan berkas tersusun rapih pada
tempatnya
4. Gambar, plakat/trophy atau benda
lainnya ditempatkan dengan rapih pada
tempatnya
Cukup Rapih: jika memenuhi 3 kriteria
Kurang Rapih: jika memenuhi 2 kriteria
Tidak Rapih: jika memenuhi 1 kriteria atau
tidak memenuhi semua kriteria sama sekali.
i. Tempat Sampah: Baik Sekali: Ada, kondisi baik, dan tertutup
1. Baik Sekali 2. Baik Baik: Ada, kondisi baik dan terbuka

4
 Prov Kab/Kota
N
Item Yang Dinilai Indikator
o
3. Kurang 4. Tidak Ada Kurang: Ada, kondisi tidak baik, rusak
Tidak Ada: Tidak ada tempat sampah
j. Pemilahan Sampah : Ada: disediakan tempat sampah terpilah
1. Ada Tidak Ada: tidak ada tempat sampah
2. Tidak Ada terpilah
k. Kamar Mandi/WC: Lingkari untuk masing-masing kriteria
sesuai kondisi di lapangan.
1. Sangat Bersih 1. tidak ada lumut dan sarang laba-laba
2. tidak ada jentik
2. Cukup Bersih 3. tidak ada bekas bocor lama pada dinding
dan langit-langit
3. Kurang Bersih 4. Tersedia alat pembersih (sikat WC, sikat
lantai, desinfektan)
4. Tidak Bersih Sangat Bersih: memenuhi semua kriteria
Cukup Bersih: Jika memenuhi tiga kriteria
Kurang Bersih: Jika memenuhi dua kriteria
Tidak Bersih: Jika memenuhi satu criteria
l. Jentik Nyamuk Catatan : periksa vas bunga, tempat minum
1. Tidak Ada burung, dispenser, ember, kaleng bekas,
2. Ada ember, ban bekas, tempat wudhu, belakang
kulkas dll
Tidak Ada: jika tidak ditemukan jentik di
semua tempat yang diperiksa
Ada: jika ditemukan satu jentik di tempat
yang diperiksa
5. Ruang Kelas (yang dinilai adalah kondisi rata-rata ruang kelas)
(Catatan: jumlah ruang kelas pada
a. Jumlah Ruang Kelas: …………………… ruang kelas pertanyaan butir b, harus sama dengan
jumlah pertanyaan pada butir a)
b. Kondisi (Perhatian: jumlah ruang kelas pada Baik Sekali :
pertanyaan butir b, harus sama dengan jumlah 1. Dinding (tidak lembab)
pertanyaan pada butir a) 2. Atap (kuat, tidak bocor)
1. Baik Sekali 3. Lantai (utuh/rata, tidak retak, tidak licin)
…………………… ruang
2. Baik 4. Penataan (ruang gerak leluasa)
3. Sedang …………………… ruang 5. Langit-langit (jarak antara langit-langit
4. Kurang
dan lantai minimal 3m)
…………………… ruang
Baik : Jika memenuhi empat kriteria
…………………… ruang Sedang: Jika memenuhi tiga kriteria
Kurang: Jika memenuhi dua criteria

c. Ukuran Ruang Kelas Perhatian:

Ukuran Rata-Rata jumlah ruang kelas pada pertanyaan butir c
........ m x ........ m = ........ m² harus sama dengan jumlah ruang kelas pada
pertanyaan butir b dan a.
d. Jumlah rata-rata peserta didik per kelas Total Jumlah Siswa
Rata-rata =
1. Total Jumlah peserta didik: ........... siswa Jumlah Ruang Kelas

2. Rata-rata peserta didik: ......... siswa/ kelas *Catatan: lihat kembali jawaban butir a

5
 Prov Kab/Kota
N
Item Yang Dinilai Indikator
o

e. Kepadatan Ruang Kelas  Persyaratan permendiknas nomor 24 tahun

2007 : kepadatan ruang kelas (Luas per
anak) minimal 2 m2

Ukuran Rata-Rata ruang kelas

Kepadatan: ................................ m 2 Kepadatan=
Rata-rata peserta didik /kelas

1. Baik *Catatan: lihat kembali jawaban butir c dan d

2. Cukup Baik: Jika kepadatan kelas >2m²siswa
Cukup: Jika kepadatan kelas =2m²/ siswa
3. Kurang Kurang: Jika kepadatan kelas <2m²/ siswa
f. Jarak Meja Tempat Duduk Siswa Dengan Keterangan:
Papan Tulis Persyaratan kesehatan (kepmenkes Nomor
(Catatan: lajur ukuran rata-rata diisi jika semua
ruang kelas mempunyai jarak relatif sama satu 1429 Tahun 2006):
dengan lainnya. Jika yang diisi lajur rata-rata 1. Jarak papan tulis dengan meja siswa
jarak maka untuk lajur menanyakan jarak terjauh paling depan minimal2,5 m
dan terdepan tidak perlu diisi. Untuk jarak diisi
2. Jarak papan tulis dengan meja siswa
dengan perkiraan yang sesungguhnya, misalnya
1,60 m). paling belakang maksimal 9 m
1) Jarak rata-rata dari meja ……………. m
paling depan
2) Jarak rata-rata dari meja ……………. m
paling belakang
3) Jarak terjauh dari meja paling ……………. m
depan
4) Jarak terjauh dari meja paling ……………. m
belakang
5) Jarak terdekat dari meja paling ……………. m
depan
6) Jarak terdekat dari meja paling ……………. m
belakang
g. Kondisi: Baik Sekali :
1. Dinding (tidak lembab)
1. Baik Sekali 2. Baik 2. Atap (kuat, tidak bocor)
3. Lantai (utuh/rata, tidak retak, tidak licin)
3. Sedang 4. Kurang 4. Penataan (ruang gerak leluasa)
5. Langit-langit (jarak antara langit-langit
dan lantai minimal 3m)
Baik : Jika memenuhi empat kriteria
Sedang: Jika memenuhi tiga kriteria
Kurang: Jika memenuhi dua kriteria
h. Kebersihan: Sangat Bersih:
1. tidak ada debu,tidak ada coretan
1. Sangat Bersih 2. Cukup Bersih 2. tidak ada sarang laba-laba
3. tidak ada bekas bocor lama pada dinding
dan langit-langit
3. Kurang Bersih 4. Tidak Bersih
4. tidak ada sampah (kecuali ditempat

6
 Prov Kab/Kota
N
Item Yang Dinilai Indikator
o
sampah)
Cukup Bersih: Jika memenuhi 3 kriteria
Kurang Bersih: Jika memenuhi 2 kriteria
Tidak Bersih: Jika memenuhi 1 kriteria
i. Bebas Vektor Indikator:
1. Lalat
1. Baik Sekali 2. Baik 2. Tikus
3. Kecoa
3. Sedang 4. Kurang
4. Kucing
5. Serangga
6. Belatung
Baik Sekali: Tidak ditemukan keberadaan 6
indikator tersebut.
Baik: Terlihat tanda-tanda keberadaan 1
indikator tersebut
Sedang: Ditemukan keberadaan 2-3 indikator
tersebut
Kurang: Ditemukan keberadaan 4-6
indikator tersebut
j. Ventilasi: Baik: Jika luas ventilasi > 20% dari luas
1. Baik lantai atau pakai AC dan berfungsi
2. Cukup Baik Cukup Baik:Jika luas lubang ventilasi <20%
3. Tidak Baik dari luas lantai
Tidak Baik:Jika tidak ada ventilasi atau ada
AC tetapi tidak berfungsi
k. Pencahayaan: Terang : Bisa membaca dengan jarak 30 cm
1. Terang dari buku dengan cahaya alami atau bantuan
2. Kurang Terang lampu
KurangTerang :Tidak dapat membaca buku
dengan jarak 30 cm dengan cahaya alami
atau bantuan lampu
l. Kerapihan: Sangat Rapih:
1. Peralatan disusun rapi dan pada
1. Sangat Rapih 2. Cukup Rapih tempatnya
2. Buku dan berkas tersusun rapih pada
3. Kurang Rapih 4. Tidak Rapih tempatnya
3. Gambar, plakat/trophy atau benda
lainnya ditempatkan dengan rapih pada
tempatnya
4. Mebel ditata denga baik
Cukup Rapih: jika memenuhi 3 kriteria
Kurang Rapih: jika memenuhi 2 kriteria
Tidak Rapih: jika memenuhi 1 kriteria atau
tidak memenuhi semua kriteria sama sekali.
m. Tempat Sampah: Baik Sekali: Tertutup disetiap kelas
1. Baik Sekali 2. Baik Baik: Jika lebih banyak yang tertutup
Sedang: Jika lebih banyak yang terbuka
3. Sedang 4. Kurang Kurang: Seluruhnya terbuka
n. Pemilahan Sampah : Ada: Disediakan tempat sampah terpilah
1. Ada Tidak Ada : Tidak ada tempat sampah

7
 Prov Kab/Kota
N
Item Yang Dinilai Indikator
o
2. Tidak Ada terpilah
o. Rasio Tempat Sampah Dengan Jumlah Kelas Baik Sekali: Jika rasio tempat sampah
dengan jumlah kelas 1:1
1. Baik Sekali 2. Baik Baik: Jika rasio tempat sampah dengan
3. Sedang 4. Kurang jumlah kelas 1:2
Sedang: Jika rasio tempat sampah dengan
jumlah kelas 1:3
Kurang: Jika rasio tempat sampah dengan
jumlah kelas 1: ≥4
p. Jentik Nyamuk Catatan : periksa vas bunga, tempat cuci
1. Tidak Ada tangan, dll.
2. Ada Tidak Ada: jika tidak ditemukan jentik di
semua tempat yang diperiksa
Ada: jika ditemukan satu jentik di tempat
yang diperiksa
6. Ruang Ibadah
a. Keberadaan Catatan:
1. Ada Jika tidak ada, langsung ke pertanyaan
2. Tidak Ada (observasi tentang ruang ibadah nomor selanjutnya
tidak dilanjutkan)
b. Ukuran Ruangan: ............ m X …………m Persyaratan permendiknas nomor 24 tahun
1. Baik 2007 :Ukuran minimal ruang ibadah 12 m²
1. Baik:Jikaluas≥ 12 m²
2. Cukup 2. Cukup:Jikaluas = 12 m²
3. Kurang 3. Kurang:Jika luas ≤ 12 m²
c. Posisi
1. Satu Tempat Tersendiri
2. Jadi Satu Dengan Ruang Lain
d. Kebersihan: Sangat Bersih:
1. tidak ada debu,tidak ada coretan
1. Sangat Bersih 2. Cukup Bersih 2. tidak ada sarang laba-laba
3. tidak ada bekas bocor lama pada dinding
dan langit-langit
3. Kurang Bersih 4. Tidak Bersih
4. tidak ada sampah (kecuali ditempat
sampah)
Cukup Bersih: Jika memenuhi 3 kriteria
Kurang Bersih: Jika memenuhi 2 kriteria
Tidak Bersih: Jika memenuhi 1 kriteria
e. Bebas Vektor Indikator:
1. Lalat
1. Baik Sekali 2. Baik 2. Tikus
3. Kecoa
3. Sedang 4. Kurang
4. Kucing
5. Serangga
6. Belatung
Baik Sekali: Tidak ditemukan keberadaan 6
indikator tersebut.
Baik: Terlihat tanda-tanda keberadaan 1
indikator tersebut
Sedang: Ditemukan keberadaan 2-3 indikator

8
 Prov Kab/Kota
N
Item Yang Dinilai Indikator
o
tersebut
Kurang: Ditemukan keberadaan 4-6 indikator
tersebut
f. Ventilasi: Baik: Jika luas ventilasi > 20 % dari luas
1. Baik lantai atau pakai AC dan berfungsi
2. Cukup Baik Cukup Baik: Jika luas lubang ventilasi <20%
3. Tidak Baik dari luas lantai
Tidak Baik: Jika tidak ada ventilasi atau ada
AC tetapi tidak berfungsi
g. Pencahayaan: Terang : Bisa membaca dengan jarak 30 cm
1. Terang dari buku
2. Kurang Terang KurangTerang :Tidak dapat membaca buku
dengan jarak 30 cm
h. Kerapihan: Sangat Rapih:
1. Mebel ditata denga baik
1. Sangat Rapih 2. Cukup Rapih 2. Peralatan disusun rapi dan pada
tempatnya
3. Kurang Rapih 4. Tidak Rapih 3. Buku dan berkas tersusun rapih pada
tempatnya
4. Gambar, plakat/trophy atau benda
lainnya ditempatkan dengan rapih pada
tempatnya
Cukup Rapih: jika memenuhi 3 kriteria
Kurang Rapih: jika memenuhi 2 kriteria
Tidak Rapih: jika memenuhi 1 kriteria atau
tidak memenuhi semua kriteria sama sekali.
i. Tempat Sampah: Baik Sekali: Ada, kondisi baik, dan tertutup
1. Baik Sekali 2. Baik Baik: Ada, kondisi baik dan terbuka
3. Sedang 4. Kurang Sedang: Ada, kondisi tidak baik
Kurang: Tempat sampah rusak atau Tidak
ada tempat sampah
j. Pemilahan Sampah : Ada: disediakan tempat sampah terpilah
1. Ada Tidak Ada : tidak ada tempat sampah
2. Tidak Ada terpilah
k. Jentik Nyamuk Catatan : periksa vas bunga, dispenser,
1. Tidak Ada tempat air wudhu, dan lainnya yang menjadi
2. Ada tempat penampung air.
Tidak Ada: jika tidak ditemukan jentik di
semua tempat yang diperiksa
Ada: jika ditemukan satu jentik di tempat
yang diperiksa
7. Ruang UKS/M
a. Keberadaan Catatan:
1. Ada Jika tidak ada, langsung ke pertanyaan
2. Tidak Ada (observasi tentang ruang ruang nomor selanjutnya
UKS tidak dilanjutkan)
b. Posisi
1. Satu Tempat Tersendiri

9
 Prov Kab/Kota
N
Item Yang Dinilai Indikator
o
2. Jadi Satu Dengan Ruang Lain
c. Ukuran Ruangan: Menurut kepmenkes no 1429 thn 2006,
............ m X …………m Ukuran minimal ruang UKS: 27 m persegi
1. Baik
1. Baik, apabila Ukuran lebih dari 27 m²
2. Cukup 2. Cukup, apabila Ukuran = 27 m²
3. Kurang 3. Kurang, apabila Ukuran kurang dari 27m²
d. Kebersihan: Sangat Bersih:
1. tidak ada debu,tidak ada coretan
1. Sangat Bersih 2. Cukup Bersih 2. tidak ada sarang laba-laba
3. tidak ada bekas bocor lama pada dinding
dan langit-langit
3. Kurang Bersih 4. Tidak Bersih
4. tidak ada sampah (kecuali ditempat
sampah)
Cukup Bersih: Jika memenuhi 3 kriteria
Kurang Bersih: Jika memenuhi 2 kriteria
Tidak Bersih: Jika memenuhi 1 kriteria
e. Bebas Vektor Indikator:
1. Lalat
1. Baik Sekali 2. Baik 2. Tikus
3. Kecoa
3. Sedang 4. Kurang
4. Kucing
5. Serangga
6. Belatung
Baik Sekali: Tidak ditemukan keberadaan 6
indikator tersebut.
Baik: Terlihat tanda-tanda keberadaan 1
indikator tersebut
Sedang: Ditemukan keberadaan 2-3 indikator
tersebut
Kurang: Ditemukan keberadaan 4-6
indikator tersebut
f. Ventilasi: Baik: Jika luas ventilasi > 10 % dari luas
1. Baik lantai atau pakai AC dan berfungsi
2. Cukup Baik Cukup Baik:Jika luas lubang ventilasi <5-10%
3. Tidak Baik dari luas lantai
Tidak Baik:Jika tidak ada ventilasi atau ada
AC tetapi tidak berfungsi
g. Pencahayaan: Terang : Bisa membaca dengan jarak 30 cm
1. Terang dari buku
2. Kurang Terang KurangTerang :Tidak dapat membaca buku
dengan jarak 30 cm
h. Kerapihan: Sangat Rapih:
1. Mebel ditata denga baik
1. Sangat Rapih 2. Cukup Rapih 2. Peralatan disusun rapi dan pada
tempatnya
3. Buku dan berkas tersusun rapih pada
3. Kurang Rapih 4. Tidak Rapih
tempatnya
4. Gambar, plakat/trophy atau benda
lainnya ditempatkan dengan rapih pada
tempatnya

10
 Prov Kab/Kota
N
Item Yang Dinilai Indikator
o
Cukup Rapih: Jika memenuhi 3 kriteria
Kurang Rapih: Jika memenuhi 2 kriteria
Tidak Rapih: Jika memenuhi 1 kriteria atau
tidak memenuhi semua kriteria sama sekali.
i. Tempat tidur laki-laki dan perempuan
Ada: Jika dipisah tempat tidur laki-laki dan
terpisah
perempuan
1. Ada
Tidak ada: Jika tempat tidur tidak terpisah
2. Tidak Ada
j. Struktur UKS Dalam ruang UKS terdapat struktur UKS baik
1. Ada dalam bentuk papan ataupun kertas pada
2. Tidak Ada dinding dan mudah terlihat dengan jelas.
k. Meja Kursi Ada: Jika tersedia meja dan kursi
1. Ada
Tidak ada: Jika tidak terdapat meja dan kursi
2. Tidak Ada
l. Tempat Sampah: Baik Sekali: Ada, kondisi baik, dan tertutup
1. Baik Sekali 2. Baik Baik: Ada, kondisi baik dan terbuka
3. Sedang 4. Kurang Sedang: Ada, kondisi tidak baik
Kurang: Tempat sampah rusak atau Tidak
ada tempat sampah
m. Pemilahan Sampah : Ada: disediakan tempat sampah terpilah
1. Ada Tidak Ada : tidak ada tempat sampah
2. Tidak Ada terpilah
n. Jentik Nyamuk Catatan : periksa vas bunga, tempat cuci
1. Tidak Ada tangan, dispenser, belakang kulkas, dan yang
2. Ada lainnya yg dapat menmpung air
Tidak Ada: jika tidak ditemukan jentik di
semua tempat yang diperiksa
Ada: jika ditemukan satu jentik di tempat
yang diperiksa
o. Wastafel/ tempat cuci tangan
1. Ada
2. Tidak Ada
9. Kamar Mandi/WC
a. Keberadaan Catatan:
1. Ada ……………. ruang Jika tidak ada, langsung ke pertanyaan
2. Tidak Ada nomor selanjutnya
b. Ukuran
Ukuran rata rata 1,5 x 2 meter
1. Ukuran Rata-Rata ….. m X ….. m Baik: ukuran> 3 m²
a) Baik Cukup : ukuran 3 m²
b) Cukup Kurang: ukuran< 3 m²
c) Kurang
c. Proporsi Jumlah WC/Urinoir Terhadap Siswa Sangat Baik: 1 : < 40
Laki-Laki Baik: 1: 40
1. Sangat Baik 2. Baik Cukup Baik: 1: 50
Tidak Baik: 1: ≥ 60
3. Cukup Baik 4. Tidak Baik Ket. Jika tidak dipisah, gunakan proporsi
wc/jamban terhadap peserta didik
perempuan.
Misal: Jumlah siswa laki-laki 100, siswa
perempuan 200, WC 10, maka perbandingan

11
 Prov Kab/Kota
N
Item Yang Dinilai Indikator
o

WC dengan peserta didik adalah 10:300 =

d. Proporsi Jumlah WC Terhadap Siswa Sangat Baik: 1:<25
Perempuan Termasuk WC Guru Baik: 1: 25
1. Sangat Baik 2. Baik Cukup Baik: 1:30
3. Cukup Baik 4. Tidak Baik Tidak Baik: 1: ≥40
e. Saluran/Tempat Penampungan Kotoran
Baik: Dialirkan ke septik tank
1. Baik
Tidak Baik: Tidak dialirkan ke septik tank
2. Tidak Baik
f Jarak Penampungan Septik Tank Dengan
Baik: bila ≥ 10 m/pam
Sumber Air Bersih
Tidak Baik: <10 m
1. Baik
2. Tidak Baik
g. Kondisi: Lingkari untuk masing-masing kriteria
sesuai kondisi di lapangan
1. Baik Sekali …………. Ruang Baik Sekali :
1. Dinding (tidak lembab)
2. Baik .………... Ruang 2. Atap (kuat, tidak bocor)
3. Lantai (utuh/rata, tidak retak, tidak licin)
4. Penataan (ruang gerak leluasa)
3. Sedang ………... Ruang 5. Langit-langit (jarak antara langit-langit
dan lantai minimal 3m)
4. Kurang …………. Ruang Baik : Jika memenuhi empat kriteria
Sedang: Jika memenuhi tiga kriteria
Kurang: Jika memenuhi dua kriteria
h. Kebersihan: Lingkari untuk masing-masing kriteria
sesuai kondisi di lapangan
1. Baik Sekali …………. Ruang Sangat Bersih:
1. tidak ada debu,tidak ada coretan
2. Baik .………... Ruang 2. tidak ada sarang laba-laba
3. tidak ada bekas bocor lama pada dinding
dan langit-langit
3. Sedang ………... Ruang 4. tidak ada sampah (kecuali ditempat
sampah)
4. Kurang …………. Ruang Cukup Bersih: Jika memenuhi 3 kriteria
Kurang Bersih: Jika memenuhi 2 kriteria
Tidak Bersih: Jika memenuhi 1 kriteria
i. Bebas Vektor Indikator:
1. Lalat
1. Baik Sekali 2. Baik 2. Tikus
3. Kecoa
3. Sedang 4. Kurang
4. Kucing
5. Serangga
6. Belatung
Baik Sekali: Tidak ditemukan keberadaan 6
indikator tersebut.
Baik: Terlihat tanda-tanda keberadaan 1
indikator tersebut
Sedang: Ditemukan keberadaan 2-3 indikator
tersebut
Kurang: Ditemukan keberadaan 4-6 indikator

12
 Prov Kab/Kota
N
Item Yang Dinilai Indikator
o
tersebut
j. Ventilasi: Baik: Jika luas ventilasi > 30% dari luas
1. Baik lantai atau pakai eksos fan/ceiling fan dan
2. Cukup Baik berfungsi
3. Tidak Baik Cukup Baik:Jika luas lubang ventilasi <30%
dari luas lantai
Tidak Baik:Jika tidak ada ventilasi atau ada
eksos fan/ceiling fan tetapi tidak berfungsi
k. Pencahayaan: Terang : Bisa membaca dengan jarak 30 cm
1. Terang dari buku
2. Kurang Terang KurangTerang :Tidak dapat membaca buku
dengan jarak 30 cm
l. Kerapihan: Lingkari untuk masing-masing kriteria
sesuai kondisi di lapangan
1. Sangat Rapih 2. Cukup Rapih Sangat Rapih:
1. kloset bersih dan terawat
2. westafel bersih dan terawatt
3. Kurang Rapih 4. Tidak Rapih
3. keran air berfungsi
4. alat pembersih tersusun rapih
5. saluran air kotor tertutup
6. tempat wudhu dipisah
Cukup Rapih: Jika memenuhi 5 kriteria
Kurang Rapih: Jika memenuhi 4 kriteria
Tidak Rapih: Jika memenuhi 3 kriteria atau
tidak memenuhi semua kriteria sama sekali.
10 Kantin Sekolah/Madrasah
a. Keberadaan Catatan:
1. Ada ……………. ruang Jika tidak ada, langsung ke pertanyaan
2. Tidak Ada nomor selanjutnya
b. Posisi
1. Satu Tempat Tersendiri
2. Jadi Satu Dengan Ruang Lain
c. Ukuran Ruangan: ............ m X ............ m
d. Lokasi : Sangat Baik :
1. Sangat Baik 2. Cukup Baik 1. Terlindung dari sumber pencemaran :
3. Tidak Baik debu, asap,serangga dan tikus.
2. Tidak berhadapan langsung dengan
WC/Kama rmandi
Cukup Baik : Jika hanya memenuhi satu
Kriteria saja
Tidak Baik: Jika tidak memenuhi Kriteria
e. Bebas Vektor Indikator:
1. Lalat
1. Baik Sekali 2. Baik 2. Tikus
3. Kecoa
3. Sedang 4. Kurang
4. Kucing
5. Serangga
6. Belatung
Baik Sekali: Tidak ditemukan keberadaan 6

13
 Prov Kab/Kota
N
Item Yang Dinilai Indikator
o
indikator tersebut.
Baik: Terlihat tanda-tanda keberadaan 1
indikator tersebut
Sedang: Ditemukan keberadaan 2-3 indikator
tersebut
Kurang: Ditemukan keberadaan 4-6 indikator
tersebut
f. Bangunan : Sangat Baik :
1. Bebas dari serangga dan tikus
1. Sangat Baik 2. Cukup Baik 2. Ventilasi minimal 20% dari luas lantai ,
bila menggunakan AC dibersihkan secara
rutin
3. Kurang Baik 4. Tidak Baik
3. Pencahayaan cukup untuk melakukan
kegiatan
4. Lantai keadap air, rata, tidak licin, mudah
dibersihkan.
5. Dinding kuat, bersih danyang sering
terkena percikan air dilapisi bahan yang
kedap air dan mudah dibersihkan.
6. Langit 2/ Atap tidak bocor dan bersih
Cukup Baik : memenuhi 5 kriteria, dan
kriteria 1 dan 2 harus terpenuhi
Kurang Baik : memenuhi 4 kriteria, dan
kriteria 1 dan 2 harus terpenuhi
Tidak Baik : Variabel 1 dan 2 tidak terpenuhi
g. Bahan Makanan : Memenuhi Syarat :
1. Bahan makanan dalam kondisi segar,
1. Memenuhi Syarat tidak busuk/ tidak rusak
2. Bahan makanan kemasan tidak
kadaluwarsa dan terdaftar di Dinkes atau
2. Tidak Memenuhi Syarat
Badan POM.
Tidak Memenuhi Syarat: Adalah tidak
memenuhi 2 kriteria tersebut
h. Makanan Jadi : Memenuhi Syarat :
1. Memenuhi Syarat 1. Makanan jadi dalam kondsii baik,tidak
2. Tidak Memenuhi Syarat rusak dan tidak busuk ( dan disajikan
harus kurang dari 6 jam)
2. Makanan dalam kaleng harus tidak boleh
menunjukkan adanya penggembungan,
cekung dan kebocoran.
3. Buah-buahan dicuci dengan air yang
mengalir dan memenuhi persyaratan
Tidak Memenuhi Syarat apabila ada salah
satu kriteria tidak terpenuhi.
i. Penyimpanan Bahan Sangat Baik :
Makanan : 1. Bebas dari serangga dan tikus
2. Tempat penyimpanantidak bercampur
dengan bahan kimia berbahaya/ bahan
1. Sangat Baik 2. Cukup Baik
pestisida.
3. Penempatan bahan makanan terpisah
3. Kurang Baik 4. Tidak Baik dengan makanan jadi

14
 Prov Kab/Kota
N
Item Yang Dinilai Indikator
o
4. Cara penyimpanan tidak menempel pada
lantai, dinding atau langit2 dan
memperhatikan suhu penyimpanan.
Cukup Baik : Memenuhi 3 kriteria dengan
kriteria 1 dan 2 harus terpenuhi
Kurang Baik : Hanya memenuhi kriteria 1
dan 2
Tidak Baik: Kriteria 1 dan 2 tidak terpenuhi
j. Peralatan : Sangat Baik:
1. Alat pengolah makanan harus bersih,
1. Sangat Baik 2. Cukup Baik tidak retak, tidak luntur, tidak berkarat.
2. Menggunakan lap/ serbet yang bersih,
3. Kurang Baik 4. Tidak Baik tidak kotor
3. Peralatan disimpan dalam rak
penyimpanan
Cukup Baik: Jika hanya kriteria no 1yang
terpenuhi
Kurang Baik: Jika memenuhi 2 kriteria tetapi
criteria no 1 tidak terpenuhi.
Tidak Baik: Jika hanya memenuhi 1 kriteria
k. Penyajian : Sangat Baik jika :
1. Wadah penyajian harus tertutup, tidak
1. Sangat Baik 2. Cukup Baik berkarat, bersih dan tara pangan (food
grade)
3. Kurang Baik 4. Tidak Baik 2. Makanan jadi disajikan tidak boleh lebih
dari 6 jam.
3. Setiap jenis makanan disajikan dalam
wadah terpisah.
4. Etalase mudah dibersihkan, tidak
berkarat, tidak terbuat dari bahan
berbahaya bercun.
Cukup Baik: Jika memenuhi 3 kriteria dan
kriteria no 1 dan 2 harus terpenuhi.
Kurang Baik: Jika hanya memenuhi 2 kriteria
tetapi kriteria no 1 dan 2 tidak terpenuhi
Tidak Baik: Jika hanya memenuhi 1 kriteria
saja.
l. Penjamah Makanan: Sangat Baik :
1. Sehat, tidak menderita penyakit menular
1. Sangat Baik 2. Cukup Baik dan penyakit kulit. Dibuktikan dengan
bukti tertulis hasil pemeriksaan
kesehatan
3. Kurang Baik 4. Tidak Baik
2. Selalu cuci tangan pakai sabun dan air
mengalir sebelum menyentuh
makanandan setelah dari toilet/wc
3. Kuku tangan bersih dan pendek, tidak
menggunakan pewarna kuku.
4. Tidak merokok sangat mengolah
makanan dan minuman.

15
 Prov Kab/Kota
N
Item Yang Dinilai Indikator
o
5. Menggunakan alat/ peralatan saat
menjamah makanan
6. Menggunakan pakaian kerja : celemek,
tutup kepala.
7. Tidak menggunakan cincin/
gelangberukir saat mengolah makanan.
Cukup Baik: Jika memenuhi 6 kriteria dan
kriteria no 1, 2 dan 3 terpenuhi
Kurang Baik: Jika memenuhi 5 kriteria dan
kriteria 1,2 dan 3 terpenuhi
Tidak Baik: Jika kriteria 1, 2 dan 3 tidak
terpenuhi
m. Kebersihan: Sangat Bersih:
1. tidak ada debu,tidak ada coretan
1. Sangat Bersih 2. Cukup Bersih 2. tidak ada sarang laba-laba
3. tidak ada bekas bocor lama pada dinding
dan langit-langit
3. Kurang Bersih 4. Tidak Bersih
4. tidak ada sampah (kecuali ditempat
sampah)
Cukup Bersih: Jika memenuhi 3 kriteria
Kurang Bersih: Jika memenuhi 2 kriteria
Tidak Bersih: Jika memenuhi 1 kriteria
n. Ventilasi: Baik: Jika luas ventilasi > 10 % dari luas
lantai atau pakai AC dan berfungsi
1. Baik Cukup Baik:Jika luas lubang ventilasi <5-10%
2. Cukup Baik dari luas lantai
Tidak Baik:Jika tidak ada ventilasi atau ada
3. Tidak Baik AC tetapi tidak berfungsi
o. Pencahayaan: Terang : Bisa membaca dengan jarak 30 cm
1. Terang dari buku
2. Kurang Terang KurangTerang :Tidak dapat membaca buku
dengan jarak 30 cm
p. Kerapihan: Sangat Rapih:
1. Meja dan kursi ditata denga baik
1. Sangat Rapih 2. Cukup Rapih 2. Peralatan masak disusun rapi dan pada
tempatnya
3. Peralatan makan siswa tersusun rapih
3. Kurang Rapih 4. Tidak Rapih
pada tempatnya
4. Alat kebersihan kantin seperti pel dan
sapu disimpan baik
Cukup Rapih: Jika memenuhi 3 kriteria
Kurang Rapih: Jika memenuhi 2 kriteria
Tidak Rapih: Jika memenuhi 1 kriteria atau
tidak memenuhi semua kriteria sama sekali.
q. Tempat Sampah: Baik Sekali: Ada, kondisi baik, dan tertutup
1. Baik Sekali 2. Baik Baik: Ada, kondisi baik dan terbuka
Sedang: Ada, kondisi tidak baik
3. Sedang 4. Kurang Kurang: Tempat sampah rusak atau Tidak
ada tempat sampah
11 Perpustakaan
a. Keberadaan Catatan:

16
 Prov Kab/Kota
N
Item Yang Dinilai Indikator
o
1. Ada ……………. ruang Jika tidak ada, langsung ke pertanyaan
2. Tidak Ada (observasi tentang kantin tidak nomor selanjutnya
dilanjutkan)
b. Posisi
1. Satu Tempat Tersendiri
2. Jadi Satu Dengan Ruang Lain
c. Ukuran Ruangan: ............ m X …………m

d. Bebas Vektor Indikator:

1. Lalat
1. Baik Sekali 2. Baik 2. Tikus
3. Kecoa
3. Sedang 4. Kurang
4. Kucing
5. Serangga
6. Belatung
Baik Sekali: Tidak ditemukan keberadaan 6
indikator tersebut.
Baik: Terlihat tanda-tanda keberadaan 1
indikator tersebut
Sedang: Ditemukan keberadaan 2-3 indikator
tersebut
Kurang: Ditemukan keberadaan 4-6 indikator
tersebut
e. Kebersihan: Sangat Bersih:
1. tidak ada debu,tidak ada coretan
1. Sangat Bersih 2. Cukup Bersih 2. tidak ada sarang laba-laba
3. tidak ada bekas bocor lama pada dinding
dan langit-langit
3. Kurang Bersih 4. Tidak Bersih
4. tidak ada sampah (kecuali ditempat
sampah)
Cukup Bersih: Jika memenuhi 3 kriteria
Kurang Bersih: Jika memenuhi 2 kriteria
Tidak Bersih: Jika memenuhi 1 kriteria
f. Ventilasi: Baik: Jika luas ventilasi > 20 % dari luas
1. Baik lantai atau pakai AC dan berfungsi
2. Cukup Baik Cukup Baik:Jika luas lubang ventilasi <20%
3. Tidak Baik dari luas lantai
Tidak Baik:Jika tidak ada ventilasi atau ada
AC tetapi tidak berfungsi
g. Pencahayaan: Terang : Bisa membaca dengan jarak 30 cm
1. Terang dari buku
2. Kurang Terang KurangTerang :Tidak dapat membaca buku
dengan jarak 30 cm
h. Kerapihan: Sangat Rapih:
1. Mebel ditata dengan baik
1. Sangat Rapih 2. Cukup Rapih 2. Peralatan disusun rapi dan pada
tempatnya
3. Buku dan berkas tersusun rapih pada
3. Kurang Rapih 4. Tidak Rapih
tempatnya
4. Gambar, plakat/trophy atau benda
lainnya ditempatkan dengan rapih pada

17
 Prov Kab/Kota
N
Item Yang Dinilai Indikator
o
tempatnya
Cukup Rapih: Jika memenuhi 3 kriteria
Kurang Rapih:Jjika memenuhi 2 kriteria
Tidak Rapih: Jika memenuhi 1 kriteria atau
tidak memenuhi semua kriteria sama sekali.
i. Tempat Sampah: Baik Sekali: Ada, kondisi baik, dan tertutup
1. Baik Sekali 2. Baik Baik: Ada, kondisi baik dan terbuka
Sedang: Ada, kondisi tidak baik
3. Sedang 4. Kurang Kurang: Tempat sampah rusak atau Tidak
ada tempat sampah
12 Tempat Penampungan Sampah Sementara
a. Keberadaan Catatan:
1. Ada ……………. Kotak Jika tidak ada, langsung ke pertanyaan
2. Tidak Ada (observasi tentang tempat sampah nomor selanjutnya
tidak dilanjutkan)
b. Kondisi: Baik sekali:
1. Dibuat dari batu bata/drum
1. Baik Sekali 2. Baik 2. Tertutup
Baik: Dibuat dari batu bata/drum tetapi
terbuka
3. Rusak 4. Rusak Berat
Rusak: Dibuat dari batu bata/drum dan
rusak atau seadanya
Rusak Berat: Rusak berat dan tidak berfungsi
c. Kebersihan: Bersih Sekali: Diangkat langsung setiap hari
1. Bersih Sekali dan tidak ada sampah tertinggal
Bersih: Diangkat ketempat pembuangan
2. Bersih
sampah akhir di luar sekolah/madrasah
3. Kotor
setiap 2 hari
4. Kotor Sekali Kotor: Diangkat ketempat pembuangan
sampah akhir di luar sekolah/madrasah
setiap 3 hari
Kotor Sekali: Diangkat ke tempat
pembuangan sampah akhir di luar
sekolah/madrasah >3 hari atau tidak teratur
d. Kerapihan: Sangat Rapih:
1. Sampah organik dan non organik dipisah
1. Sangat Rapih dan dibuat label
2. Sampah dipisah dan dibawa ke tempat
pembuatan kompos
2. Cukup Rapih
Cukup Rapih: Sampah organik dan non
organik dipisah dan tidak ada label
3. Kurang Rapih Kurang Rapih: Sampah organik dan non
organik tidak dipisah
4. Tidak Rapih Tidak Rapih: Sampah organik dan non
organik tidak dipisah dan berantakan
13 Tempat Cuci Tangan
a. Keberadaan Catatan:
1. Ada ……………. Tempat Jika tidak ada, langsung ke pertanyaan
2. Tidak Ada nomor selanjutnya

18
 Prov Kab/Kota
N
Item Yang Dinilai Indikator
o
b. Rasio Tempat Cuci Tangan Baik Sekali: Jika rasio tempat cuci tangan
dengan jumlah ruangan 1:1
1. Baik Sekali 2. Baik Baik: Jika rasio tempat cuci tangan dengan
3. Sedang 4. Kurang jumlah ruangan 1:2
Sedang: Jika rasio tempat cuci tangan
dengan jumlah ruangan 1:3
Kurang: Jika rasio tempat cuci tangan
dengan jumlah ruangan 1:4 atau lebih
c. Penggunaan Air Pada Tempat Cuci Tangan Baik Sekali: Dengan air mengalir
(menggunakan gayung atau kran)
1. Baik Sekali 2. Baik Baik: Bervariasi, denga air mengalir dan
tidak mengalir (lebih banyak menggunakan
3. Sedang 4. Kurang air mengalir)
Sedang: Bervariasi, denga air mengalir dan
tidak mengalir (lebih banyak menggunakan
air tidak mengalir)
Kurang: Tidak dengan air mengalir (tidak
ada gayung, menggunakan satu wadah untuk
bersama)
d. Sabun Pada Tempat Cuci Tangan Baik Sekali: Ada sabun di semua tempat cuci
tangan
1. Baik Sekali 2. Baik Baik: Ada sabun ≥50% dari jumlah tempat
cuci tangan
3. Sedang 4. Kurang Sedang: Ada sabun < 50% dari tempat cuci
tangan
Kurang: Tidak ada sabun di semua tempat
cuci tangan
e. Ketersediaan Air Sangat Memadai: Mencukupi seluruh
keperluan sekolah/madrasah
1. Sangat Memadai 2. Cukup Memadai Cukup Memadai: Hanya mencukupi sebagian
besar keperluan sekolah/madrasah
Kurang Memadai: Hanya mencukupi
3. Kurang Memadai 4. Tidak Memadai
sebagian kecil keperluan sekolah/madrasah
Tidak Memadai: Sering tidak ada air,
digilir/pompa rusak atau menggunakan air
hujan.
f. Kebersihan Tempat Sangat Bersih: Tempat selalu dibersihkan
setiap hari
1. Sangat Bersih 2. Cukup Bersih Cukup Bersih: Tempat dibersihkan dua kali
sehari
Kurang Bersih: Tempat dibersihkan tiga kali
3. Kurang Bersih 4. Tidak Bersih
dalam seminggu
Tidak Bersih: Tempat dibersihkan lebih dari
tiga kali seminggu
g. Saluran Pembuangan Air Bekas Pakai Baik Sekali: Bila dialirkan ke sumur resapan
yang tertutup
1. Baik Sekali 2. Baik Baik: Dialirkan ke saluran parit umum
Sedang: Dialirkan ke kolam di lingkungan
3. Sedang 4. Kurang sekolah atau di luar lingkungan sekolah
Kurang: Dialirkan dengan saluran air ke
sungai/badan air
h. Jarak Penampungan Air bekas pakai Dengan Baik: bila ≥ 10 m/pam
19
 Prov Kab/Kota
N
Item Yang Dinilai Indikator
o
Sumber Air Bersih
Tidak Baik: <10 m
1. Baik
2. Tidak Baik
i. Kualitas Air Baik:
1. jarak sumber air bersih dan septik tank
1. Baik dan sumber pencemaran >10 m/
menggunakan PAM
2. air tidak berwarna
3. Tidak Baik
3. air tidak berbau
4. air tidak berasa
Tidak Baik: Bila salah satu syarat atau lebih
tidak terpenuhi

20
 Prov Kab/Kota

C. SARANA
N
Item Yang Dinilai Indikator
o
1. Buku Teks Pengayaan Tentang Kesehatan di ruang Perpustakaan
a. Ketersediaan media KIE (Komunikasi
Informasi dan Edukasi) kesehatan Lengkap: Jika memiliki minimal 25 judul
Terdapat ………………………. Judul
Cukup: Jika memiliki 10 - 25 judul
1. Lengkap
2. Cukup Tidak lengkap: Jika memiliki kurang dari 10 judul
3. Tidak lengkap
b. Kerapihan Penempatan Sangat Rapih:
1. Buku tersusun dengan rapi di rak
1. Sangat Rapih 2. Cukup Rapih 2. Buku dibuat kode dan label
3. Buku disusun perjenis dan kelompok’
3. Kurang Rapih 4. Tidak Rapih 4. Ada register buku
Cukup Rapih: Jika memenuhi tiga kriteria
Kurang Rapih: Jika memenuhi dua kriteria
Tidak Rapih: jika memenuhi satu kriteria
2 Sarana UKS
a. Jumlah kader .…… siswa
kesehatan: 1. Baik, jika lebih dari 10% total siswa
(seluruh Pokja) 2. Cukup, jika sama dengan 10% total siswa
1. Baik 3. Kurang, jika kurang dari 10% total siswa
2. Cukup
3. Kurang
b. Kelengkapan Sangat Lengkap:
1. Sangat Lengkap 2. Cukup Lengkap 1. Tempat tidur
3. Kurang Lengkap 4. Tidak Lengkap 2. Alat ukur berat badan
3. Alat ukur tinggi badan
4. Termometer
5. Model rahang dan sikat gigi
6. Sarana pelayanan UKGS (kaca mulut, sonde,
pinset)
7. Sarana KIE kesehatan reproduksi laki-laki dan
perempuan
8. Snellen chart/kartu E
9. Lemari
10. Senter
11. Air minum, gelas, dan sendok
Cukup Lengkap: Jika memenuhi sepuluh kriteria
Kurang Lengkap:Jjika memenuhi Sembilan
kriteria
Tidak Lengkap: Jika memenuhi kurang dari
Sembilan kriteria
c. Ketersediaan Obat dan P3K Sangat Lengkap:
1. Sangat Lengkap 1. Obat luka
2. Cukup Lengkap 2. Kain kasa steril
3. Kurang Lengkap 3. Kapas
4. Tidak Lengkap 4. Alkohol

21
 Prov Kab/Kota
N
Item Yang Dinilai Indikator
o
5. Plester kecil untuk luka
6. Elastis verban
7. Plester
8. Verban
9. Spalk (penyangga tulang patah)
10. Mitela/kain segitiga)
11. Gunting
12. Obat tetes mata
13. Minyak kayu putih
14. Obat penghilang rasa sakit (penurun panas)
15. ORALIT
Cukup Lengkap: jika memenuhi 12 kriteria
Kurang Lengkap: Jika memenuhi 9 kriteria
Tidak Lengkap: Jika memenuhi kurang dari 9
kriteria
3. Pelayanan Kesehatan
a. Peserta didik memperoleh penjaringan Melihat register kegiatan pelayanan kesehatan
kesehatan/pemeriksaan berkala anak usia sekolahdi sekolah/ puskesmas
Sangat Baik: Jika 100% peserta didik
1. Sangat baik memperoleh penjaringan
kesehatan/pemeriksaan berkala
2. Baik
Baik: Jika 60-90% peserta didik memperoleh
3. Cukup penjaringan kesehatan/pemeriksaan berkala
Cukup: Jika<60% peserta didik memperoleh
penjaringan kesehatan/pemeriksaan berkala
b. Bulan Imunisasi Anak Sekolah Melihat register kegiatan pelayanan kesehatan
1. Sangat baik anak usia sekolah dan remaja di sekolah/
puskesmas
2. Baik Sangat Baik: Jika 100% peserta didik kelas 1, 2,
3. Cukup dan 5 SD memperoleh BIAS
Baik: Jika 80-90% peserta didik kelas 1, 2, dan
5 SD memperoleh BIAS
Cukup: Jika < 80% peserta didik kelas 1, 2, dan
5 SD memperoleh BIAS
c. Ketidakhadiran karena sakit Melihat buku absensi/ daftar hadir siswa 3
1. Baik bulan terakhir
2. Cukup Baik: Jika ketidakhadiran siswa >10%
Cukup: Jika ketidakhadiran siswa >5%
3. Kurang
Kurang: Jika ketidakhadiran siswa >2%, atau
tidak menunjukkan buku absensi siswa
4. Makanan Kantin
a. Bebas Vektor Indikator:
1. Lalat
1. Baik Sekali 2. Baik 2. Tikus
3. Kecoa
3. Sedang 4. Kurang
4. Kucing
5. Serangga
6. Belatung
Baik Sekali: Tidak ditemukan keberadaan 6
indikator tersebut.
22
 Prov Kab/Kota
N
Item Yang Dinilai Indikator
o
Baik: Terlihat tanda-tanda keberadaan 1
indikator tersebut
Sedang: Ditemukan keberadaan 2-3 indikator
tersebut
Kurang: Ditemukan keberadaan 4-6 indikator
tersebut
b. Kemasan Makanan Sangat Baik: bila terpenuhi semua kriteria
1. Kemasan bersih
1. Sangat Baik 2. Cukup Baik 2. Ada label/ijin BPOM/Kemkes
3. Kemasan tidak rusak
3. Kurang Baik 4. Tidak Baik 4. Ada tanggal kadaluarsa
Cukup Baik: Jika memenuhi tiga kriteria
Kurang Baik:Jjika memenuhi satu kriteria
Tidak Baik: Jika memenuhi satu kriteria
c. Kandungan Gizi Sangat Baik:
1. Ada sumber karbohidrat
1. Sangat Baik 2. Cukup Baik 2. Ada sumber protein
3. Ada sumber vitamin
3. Kurang Baik 4. Tidak Baik 4. Ada sumber mineral
Cukup Baik: Jika memenuhi tiga kriteria
Kurang Baik: Jika memenuhi satu kriteria
Tidak Baik: Jika memenuhi satu kriteria
d. Kandungan Zat Berbahaya Tidak ada sama sekali: Tidak mengandung zat
berbahaya/pewarna/formalin/boraks dll yang
1. Tidak ada sama 2. Ada sedikit berbahaya
Ada sedikit: Ada sedikit pewarna sesuai takaran
sekali
4. Banyak sekali yang ditentukan
Cukup banyak: Ada pewarna/formalin/boraks
3. Cukup banyak melebihi takaran yang ditentukan
Banyak sekali: Zat berbahaya yang digunakan
lebih dari satu macam dan melebihi takaran serta
tidak beraturan
e. Petugas Kantin
Petugas Khusus …………….. Orang
Siswa Giliran …………….. Orang
Petugas Tidak Tetap …………….. Orang
Kasir …………….. Orang
Penjaga makanan …………….. Orang

f. Persyaratan Kantin Sangat Memenuhi Syarat:

1. Sangat Memenuhi Syarat
2. Cukup Memenuhi Syarat
3. Kurang Memenuhi Syarat
4. Tidak Memenuhi Syarat
1. Ada tempat penyajian makanan yang
tertutp/lemari kaca
2. Ada tempat/meja permanen untuk
menyiapkan makanan
3. Ada tempat cuci tangan dengan air mengalir
dan sabun
4. Meja dan kursi pengunjung yang nyaman
5. Tersedia tempat sampah yang tertutup
6. Jarak kantin dengan tempat penampungan
sampah sementara minimal 20m

23
 Prov Kab/Kota
N
Item Yang Dinilai Indikator
o
7. Ada pembuangan air limbah kantin yang
tertutup dan mudah diberihkan
Cukup Memenuhi Syarat: Jika memenuhi tujuh
kriteria
Kurang Memenuhi Syarat:Jjika memenuhi enam
kriteria
Tidak Memenuhi Syarat: Jika memenuhi lima
kriteria
g. Penyajian Makanan yang dijual Baik: Semua disajikan dalam tempat tertutup dan
a. Baik semua makanan terbungkus
b. Cukup Baik Cuku Baik: Disajikan di tempat tertutup dan
c. Kurang Baik makanan tidak terbungkus
Kurang Baik: Disajikan di tempat terbuka
5. Program Penunjang
a. Penerapan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) Baik :
 Ada SK Himbauan
 Ada Papan tulisan kawasaan tanpa rokok
1. Baik
 Tidak ditemui puntung rokok
2. Tidak Baik Tidak Baik :
Jika salah satu syarat atau lebih tidak dipenuhi
b. Penerapan Kawasan bebas kekerasan dan Ada : Jika:
perundungan  Ada SK Himbauan
1. Ada  Terpasangnya himbauan anti kekerasan
dan perundungan di lingkungan sekolah
2. Tidak ada Tidak Ada :
Jika salah satu syarat atau lebih tidak dipenuhi
c. Pemanfaatan halaman atau lahan sekolah/ Baik sekali: jika > 10 tanaman dan diberi label
madrasah untuk ditanami tanaman obat, Baik: jika 8 – 10 jenis tanaman dan/ atau tidak
sayuran, buah serta tanaman pengusir diberi label
nyamuk? Sedang: jika 5 – 7 jenis tanaman
1. Baik sekali Kurang: jika < 5 jenis tanaman
2. Baik
3. Sedang
4. Kurang
d. Kerjasama dengan organisasi profesi, CSR/ Adanya kerjasama selain dari perusahaan
lembaga donor? rokok dan miras.
1. Baik 1. Baik: Dibuktikan dengan surat perjanjian
2. Sedang 2. Sedang: Surat perjanjian masih dalam
3. Kurang proses
3. Kurang: Jika tidak ada
e. Bulletin kesehatan, leaflet, atau media Ada:
informasi kesehatan sejenisnya Jika tersedia bukti fisik seperti brosur, warta,
1. Ada pamflet, leaflet, dll yang diletakkan di tempat
2. Tidak Ada umum di lingkungan sekolah/ madrasah
f. Sekolah menerapkan program mitigasi Ada: memenuhi kriteria:
bencana  Adanya titik kumpul/ assembly point
1. Ada  Terpasang rambu jalur evakuasi
2. Tidak Ada  Ada bukti kegiatan pelatihan penyelamatan
diri saat bencana kepada warga sekolah

24
 Prov Kab/Kota
N
Item Yang Dinilai Indikator
o
g. Sekolah menerapkan program pencegahan Ada: memenuhi kriteria:
kebakaran/ bahaya listrik  Instalasi listrik terpasang sesuai ketentuan
1. Ada (stop kontak, saklar lampu di setiap
ruangan, sekring, dan alat kelistrikan
2. Tidak Ada lainnya terpasang baik)
 Tersedia alat pemadam kebakaran
h. Sekolah menjamin warga sekolah Ada: memenuhi kriteria:
menyebrang jalan dengan aman  Memiliki zebra cross/tempat penyebrangan
1. Ada  Ada petugas yang membantu warga sekolah
2. Tidak Ada saat menyebrang

Catatan Petugas:
Apabila sekolah mempunyai kreatifitas atau inovasi dalam pelaksanaan UKS antara lain:
1. ……………………………………………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………………………………………………………….
4. ……………………………………………………………………………………………………………………….

Terima Kasih

25