FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

(ICU/INTENSIVE CARE UNIT)

Nama Mahasiswa :........................................................................................................................

Semester/Tingkat :........................................................................................................................
Tempat Praktek :........................................................................................................................
Tanggal Pengkajian :........................................................................................................................

A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama inisial klien : .........................................................
2. Umur : .........................................................
3. Alamat : .........................................................
4. Pekerjaan : .........................................................
5. Agama : .........................................................
6. Tanggal masuk RS : .........................................................
7. Nomor Rekam Medis : .........................................................
8. Diagnosa Medis : .........................................................

B. PENGKAJIAN UMUM
1. Keluhan utama klien masuk ICU:
……………………………………..……………………………………………………………..
2. Riwayat Penyakit Sekarang (yi sejak klien mengeluhkan gejala pertama ketika di rumah
sampai klien dibawa ke Rumah Sakit karena keluhan tersebut tidak berkurang/malah bertambah
parah):
……………………………………………..……………………………………………………..
……………………………………………………..……………………………………………..
……………………………………………………………..……………………………………..
……………………………………………………………………..……………………………..
……………………………………………………………………………..……………………..
3. Riwayat Penyakit Dahulu:
a. Apakah klien pernah dirawat di Rumah Sakit : Ya/tidak. Jika ya, dengan diagnose
medis apa……………….dan berapa hari
dirawat…………………………………………………..
4. Riwayat Sosial:
a. Apakah klien merokok : Ya/tidak. Jika ya, berapa bungkus
perhari………
b. Apakah klien mengkonsumsi analgetik : Ya/tidak. Jika ya, sebutkan
merknya……………
5. Riwayat Penyakit Keluarga:
……………………………………………………………………..……………………………..
……………………………………………………………………..……………………………..
……………………………………………………………………..……………………………..
……………………………………………………………………..……………………………..
……………………………………………………………………..……………………………..
C. PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA
1. HEALTH PROMOTION (Meliputi Kesadaran Kesehatan dan Manajemen Kesehatan) :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
2. NUTRITION (Meliputi perbandingan antara intake sebelum dan sesudah sakit) :
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
3. ELIMINATION (Meliputi frekuensi BAK/BAB sebelum dan sesudah sakit, jelaskan
karakteristik BAB dan BAK tersebut, ada mual dan muntah tidak)
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
4. ACTIVITY/REST(Meliputi jam tidur sebelum dan sesudah sakit, adakah gangguan
tidur):
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
5. PERCEPTION/COGNITION (Meliputi cara pandang klien tentang penyakitnya, apakah
klien memiliki pemahaman yang cukup terkait penyakit yang diderita) :
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
6. SELF PERCEPTION (Meliputi apakah klien merasa cemas/takut tentang keadaannya
sekarang):
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
7. ROLE RELATIONSHIP (Meliputi hubungan klien dengan perawat/dokter yang
merawat, hubungan dengan suami/anggota keluarga lainnya) :
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
8. SEXUALITY (Meliputi aktivitas seksual selama sakit, apakah klien pernah mengalami
masalah seksual sebelum sakit) :
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
 9. COPING/STRESS TOLERANCE (Meliputi bagaimana cara klien mengatasi stressor
saat sakit sekarang, jika penyakit tidak dapat disembuhkan atau bertambah parah maka apa
tindakan klien):
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
10. LIFE PRINCIPLES (Meliputi apakah klien tetap menjalankan sholat/ibadah yang lain
selama proses perawatan, apakah klien mengikuti kegiatan keagamaan sebelum masuk
perawatan, apa prinsip hidup yang dimiliki klien) :
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
11. SAFETY/PROTECTION (Meliputi apakah klien menggunakan alat bantu jalan, apakah
pengaman di samping tempat tidur berfungsi dengan baik, apakah tersedia selimut untuk
mengatasi cuaca dingin) :
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
12. COMFORT (Meliputi apakah klien merasa nyaman dengan proses perawatan sekarang,
bagaimana penampilan psikologis klien seperti tenang, bingung) :
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
13. GROWTH/DEVELOPMENT (Meliputi berapakah kenaikan berat badan klien selama
perawatan sekarang):
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

D. PEMERIKSAAN FISIK KHUSUS

1. AIRWAY
 Bebas : Ya/tidak
 Sumbatan (benda asing,sputum,darah,lendir): Ya/tidak
 Kejang : Ya/tidak
2. BREATHING
 Spontan : Ya/tidak
 Takipnea (Nafas cepat) : Ya/tidak
 Wheezing (mengi) : Ya/tidak
 Apnea(henti nafas sementara) : Ya/tidak
 Dispnea (susah nafas) : Ya/tidak
 Lain-lain......................................................
3. CIRCULATION
 Nadi : kuat/lemah/teratur/tidak teratur
 Kulit : normal/pucat/sianosis/edema
 Perdarahan : ya/tidak
 Turgor : elastis/inelastis
  CRT :.........../detik

4. DISABILITY
 GCS : E.......V......M.........
 Kesadaran : Composmentis/somnolen/semi koma/koma/delirium (gelisah)
 Pupil : Miosis(pupil mengecil) / midriasis (pupil membesar) / isokor (normal)
anisokor (tidak sama kiri kanan)
 Reflek cahaya : (+/+) / (-/-)
 Motorik : Hemiparese (lumpuh) / hemiplegi (kelemahan)
 Kekuatan otot :..........................................................................

E. PEMERIKSAAN FISIK UMUM

1. Kepala dan Leher :
a. Bagian kepala atas
 Hematom/post trauma: Ada/tidak
 Tipe rambut :..................................................
 Distribusi rambut :..................................................
 Warna rambut :..................................................
 Alopesia (kebotakan) : Ada/tidak
b. Mata
 Pupil isokor (diameter kedua pupil sama) : Ya/tidak
 Sklera ikterik (kekuningan) : Ya/tidak
 Conjungtiva anemis (pucat) : (+/+) / (-/-)
c. Telinga
 Cerumen : Ada/tidak . Jika ada, jelaskan:
karakteristiknya....................................................................................
 Terpasang alat bantu dengar: Ya/tidak. Jika ya, terpasang di telinga:
dextra/sinistra.
d. Malar / Pipi
 Acne (jerawat) : Ada/tidak. Jika ada,jelaskan
keadaannya.......................................
e. Hidung :
 Nafas cuping hidung : Ada/tidak
 Pilek :Ya/tidak
 Terpasang alat bantu nafas: ya / tidak. Jika ya,maka:
 Tipe:.....................ukuran pemberian:..........L/menit
f. Bibir dan Mulut
 Sianosis : Ya/tidak
 Sariawan : Ya/tidak
 Gigi palsu : Ada/tidak
 Mukosa bibir : lembab/kering
 Gangguan gigi dan gusi :Ada/tidak. Jika ada, Jelaskan
keadaannya......................................................................
g. Leher
 Pembesaran kelenjar tiroid (gondok) : Ada/tidak.
  Limfonodi (kelenjar limfe) : Teraba/tidak
 Nadi karotis : Teraba/tidak
2. Thorak
a. Pre-kordium (lapisan luar dinding dada yang melindungi organ jantung)
 Inspeksi
 Ictus cordis terlihat di intercosta 4-5 : Ya/tidak
 Luka parut (post operasi jantung) : Ya/tidak

 Palpasi
 Ictus cordis teraba di intercosta 4-5 : Ya/tidak
 Perkusi
 Redup (normal) : Ya/tidak
 Auskultasi
 Bising jantung : Ada/tidak
 Bunyi S1 (lup) dan S2 (dup) : Ada/tidak, reguler/irreguler
b. Pulmonal
 Inspeksi
 Retraksi (normalnya tidak ada) : Ya/tidak
 Simetris kanan dan kiri : Ya/tidak
 Ekspansi dada kanan dan kiri sama : Ya/tidak
 Palpasi
 Krepitasi (suara retakan tulang) : Ya/tidak
 Vocal fremitus kanan kiri sama : Ya/tidak
 Perkusi
 Sonor (normal) : Ya/tidak
 Auskultasi
 Wheezing/mengi : Ya/tidak
 Ronchi : Ya/tidak
 Vesikuler (normal) : Ya/tidak
3. Abdomen
a. Inspeksi :
 Datar/cembung : Ya/tidak
 Bekas operasi : Ada/tidak
b. Auskultasi
 Peristaltik :..........x/menit
c. Palpasi:
 Massa : Ada/tidak
 Turgor kulit : Elastis/inelastis
 Nyeri tekan di lapang abdomen : Ada/tidak
d. Perkusi:
 Timpani : Ada/ tidak
4. Ekstrimitas
a. Superior (atas):
 Edema : Ada / tidak
 Infus:
 Terpasang : Di lengan dextra/sinistra
 Jenis infus : .......................................
 Faktor tetesan : ............tetes/menit
 Nyeri di area tusukan infus : Ada/tidak
  Nadi radialis (pergelangan tangan) :..........x/menit
 Palmar (telapak tangan) : Pucat/kemerahan
 Kekuatan otot : Kuat/lemah
 CRT (capilarry refill time) < 3 detik : Ya/tidak
 Refleks fisiologis biseps/triseps : (+/+) / (-/-)
 Refleks patologis : (+/+) / (-/-)
 Deformitas (kelainan bentuk) : Ada/tidak. Jika ada jelaskan
karakteristiknya ....................................................................................................
 Fraktur : Ada/tidak. Jika ada jelaskan
keadaan
umumnya..............................................................................................................
b. Inferior (bawah):
 Edema : Ada/tidak
 Akral (bagian kaki paling bawah) : Hangat/dingin
 Kekuatan otot : Kuat/lemah
 Refleks patela : (+/+) / (-/-)
 Refleks patologis : (+/+) / (-/-)
5. Pengkajian Nutrisi
Hari/Tanggal :
a. A (Antropometri) meliputi BB,TB,IMT:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abormal:

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
c.C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir, conjungtiva
anemis/tidak:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
d. D (Diet) meliputi jenis makanan yang diberikan selama di rumah sakit:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
e.E (Enegy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di rumah sakit:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
f. F (Factor) meliputi penyebab kenapa klien dirawat:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
F. DATA LABORATORIUM ABNORMAL

TANGGAL DAN JENIS

HASIL PEMERIKSAAN INTERPRETASI
JAM PEMERIKSAAN
G. TERAPI YANG DIBERIKAN

TANGGAL DAN
JENIS TERAPI RUTE TERAPI DOSIS INDIKASI
JAM

H. RADIOLOGI (USG, RONTGEN)

 _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

ANALISA DATA

Tanggal & DATA

No
Jam Subjektif Objektif
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal Data
No Etiologi Problem Prioritas
& Jam (Subjektif & Objektif)
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Inisial Klien:________________________ Diagnosa Medis:________________________

No Rekam Medis:_________________________ Bangsal :________________________
Tanggal
Diagnosa Tujuan & Kriteria hasil
No dan Intervensi (NIC) Rasional
Keperawatan (NOC)
Jam
 Tanggal Diagnosa Tujuan & Kriteria hasil
No Intervensi (NIC) Rasional
dan Jam Keperawatan (NOC)
IMPELEMENTASI
Nama Inisial Klien:________________________ Diagnosa Medis:__________________________
No Rekam Medis:__________________________ Bangsal :__________________________
Tanggal Diagnosa Respon
No Implementasi TTD
dan Jam Keperawatan (Data Subyektif Dan Obyektif)

Tanggal Diagnosa Respon

No Implementasi TTD
dan Jam Keperawatan (Data Subyektif Dan Obyektif)
EVALUASI
 Nama Inisial Klien:_________________________ Diagnosa Medis:_________________________
No Rekam Medis:_________________________ Bangsal :_________________________
Tanggal Diagnosa Evaluasi
No TTD
dan Jam Keperawatan (Subyektif,Obyektif,Analysis,Plan)

No Tanggal Diagnosa Evaluasi TTD

 dan Jam Keperawatan (Subyektif,Obyektif,Analysis,Plan)

Tanggal Diagnosa Evaluasi

No TTD
dan Jam Keperawatan (Subyektif,Obyektif,Analysis,Plan)