PEMERINTAH KOTA PADANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ALAI
Jl. Teuku Umar No.2

BUKTI PELAKSANAAN MONITORING, HASIL MONITORING

PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Ruang BPJS

Keadaan Fungsi Keterangan / tgl

No Nama Alat Baik Rusak Baik Tidak
baik
1 Filling cabinet/metal
2 Lemari kayu
3 Meja biro
4 P.C computer
5 P.C computer
6 P.C computer
7 Lap top
8 Printer
Mengetahui

Kepala Puskesmas Alai Petugas ruangan

DR. INNA ROKENDRY AZWAR

 PEMERINTAH KOTA PADANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ALAI
Jl. Teuku Umar No.2
BUKTI PELAKSANAAN MONITORING, HASIL MONITORING

PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Ruang pertemuan

Keadaan Fungsi Keterangan / tgl

No Nama Alat
Baik Rusak Baik Tidak
baik
1 Mesin absensi
2 Meja Rapat
3 Kursi rapat
4 Kursi rapat
5 Bangku tunggu
6 Meja biro
7 Meja biro
8 Meja biro
9 Meja biro
10 Meja biro
11 Meja biro
12 Televisi
13 Wireles
14 P.c computer
15 Printer
16 Stetoskope

Mengetahui

Kepala Puskesmas Alai Petugas ruangan

DR. INNA ROKENDRY AZWAR

 PEMERINTAH KOTA PADANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ALAI
Jl. Teuku Umar No.2

BUKTI PELAKSANAAN MONITORING, HASIL MONITORING

PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Ruang RR

Keadaan Fungsi Keterangan / tgl

No Nama Alat
Baik Rusak Baik Tidak
baik
1 Rak –rak penyimpanan
2 Rak kayu
3 Lemari kayu
4 Meja reseption
5 Bangku tunggu
6 Meja biro
7 P.c Komputer
Mengetahui

Kepala Puskesmas Alai Petugas ruangan

DR. INNA ROKENDRY AZWAR

 PEMERINTAH KOTA PADANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ALAI
Jl. Teuku Umar No.2

BUKTI PELAKSANAAN MONITORING, HASIL MONITORING

PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Ruang Sholat

Keadaan Fungsi Keterangan / tgl

No Nama Alat
Baik Rusak Baik Tidak
baik
1 Mesin ketik
2 Lemari kayu
3 Lemari kayu
4 Slide proyektor
Mengetahui

Kepala Puskesmas Alai Petugas ruangan

DR. INNA ROKENDRY AZWAR

 PEMERINTAH KOTA PADANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ALAI
Jl. Teuku Umar No.2

BUKTI PELAKSANAAN MONITORING, HASIL MONITORING

PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Ruang Gudang Aset

Keadaan Fungsi Keterangan / tgl

No Nama Alat Baik Rusak Baik Tidak
baik
1 Kipas angin
2 Amplifier
3 Wireless
4 Wireless
5 Ups
7 Wireless amplifier

Mengetahui

Kepala Puskesmas Alai Petugas ruangan

DR. INNA ROKENDRY AZWAR

PEMERINTAH KOTA PADANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ALAI
Jl. Teuku Umar No.2

BUKTI PELAKSANAAN MONITORING, HASIL MONITORING

PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Ruang Kapus

Keadaan Fungsi Keterangan / tgl

No Nama Alat
Baik Rusak Baik Tidak
baik
1 Lemari kayu
2 Lemari kayu
3 Papan pengumuman
4 Papan pengumuman
5 Kursi tamu
6 Kursi putar
7 Meja biro
8 Lap top
9 Telephone
Mengetahui
Kepala Puskesmas Alai Petugas ruangan

DR. INNA ROKENDRY AZWAR

BUKTI PELAKSANAAN MONITORING, HASIL MONITORING

PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Ruang Dapur

Keadaan Fungsi Keterangan / tgl

No Nama Alat
Baik Rusak Baik Tidak
baik
1 Lemari kayu
2 Televisi
3 Kompor gas
Mengetahui

Kepala Puskesmas Alai Petugas ruangan

DR. INNA ROKENDRY AZWAR

 PEMERINTAH KOTA PADANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ALAI
Jl. Teuku Umar No.2

BUKTI PELAKSANAAN MONITORING, HASIL MONITORING

PEMELIHARAAN NON MEDIS

Ruang KB

Keadaan Fungsi Keterangan / tgl

No Nama Alat
Baik Rusak Baik Tidak
baik
1 Lemari penyimpanan
2 Kursi rapat
3 Meja biro
4 Lampu sorot
Mengetahui

Kepala Puskesmas Alai Petugas ruangan

DR. INNA ROKENDRY AZWAR

PEMERINTAH KOTA PADANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ALAI
Jl. Teuku Umar No.2

BUKTI PELAKSANAAN MONITORING, HASIL MONITORING

PEMELIHARAAN NON MEDIS

Ruang P3K

Keadaan Fungsi Keterangan / tgl

No Nama Alat
Baik Rusak Baik Tidak
baik
1 Meja biro
2 Tangga

Mengetahui

Kepala Puskesmas Alai Petugas ruangan

DR. INNA ROKENDRY AZWAR

PEMERINTAH KOTA PADANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ALAI
Jl. Teuku Umar No.2

BUKTI PELAKSANAAN MONITORING, HASIL MONITORING

PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Ruang Anak

Keadaan Fungsi Keterangan / tgl

No Nama Alat
Baik Rusak Baik Tidak
baik
1 Lemari kayu
2 Kursi rapat
3 Meja biro
4 Instrument cabinet

Mengetahui
Kepala Puskesmas Alai Petugas ruangan

DR. INNA ROKENDRY AZWAR

PEMERINTAH KOTA PADANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ALAI
Jl. Teuku Umar No.2
BUKTI PELAKSANAAN MONITORING, HASIL MONITORING

PEMELIHARAAN ALAT MEDIS DAN NON MEDIS

Ruang Apotek

Keadaan Fungsi Keterangan / tgl

No Nama Alat Baik Rusak Baik Tidak
baik
1 Lemari penyimpanan
3 Rak kayu
4 Lemari kayu
5 Lemari kayu
6 Alat kantor lainnya
7 Meja obat
8 Kursi rapat
9 Meja biro
10 Dispenser
 11 P.C unit computer
12 Laptop
13 Alat kedokteran umum lainnya
Mengetahui
Kepala Puskesmas Alai Petugas ruangan

DR. INNA ROKENDRY AZWAR

PEMERINTAH KOTA PADANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ALAI
Jl. Teuku Umar No.2

BUKTI PELAKSANAAN MONITORING, HASIL MONITORING

PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Ruang Labor

Keadaan Fungsi Keterangan / tgl

No Nama Alat
Baik Rusak Baik Tidak
baik
1 Meja biro

Mengetahui

Kepala Puskesmas Alai Petugas ruangan

DR. INNA ROKENDRY AZWAR

PEMERINTAH KOTA PADANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ALAI
Jl. Teuku Umar No.2

BUKTI PELAKSANAAN MONITORING, HASIL MONITORING

PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Ruang TU

Keadaan Fungsi Keterangan / tgl

No Nama Alat Baik Rusak Baik Tidak
baik
1 Lemari kayu
2 Meja biro
3 p.c computer
4 Printer
5 Alat komunikasi radio
Mengetahui

Kepala Puskesmas Alai Petugas ruangan

DR. INNA ROKENDRY AZWAR

PEMERINTAH KOTA PADANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ALAI
Jl. Teuku Umar No.2

BUKTI PELAKSANAAN MONITORING, HASIL MONITORING

PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Ruang Lansia

Keadaan Fungsi Keterangan / tgl

No Nama Alat
Baik Rusak Baik Tidak
baik
1 Kursi rapat
2 Meja biro

Mengetahui

Kepala Puskesmas Alai Petugas ruangan

DR. INNA ROKENDRY AZWAR

PEMERINTAH KOTA PADANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ALAI
Jl. Teuku Umar No.2

BUKTI PELAKSANAAN MONITORING, HASIL MONITORING

PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Ruang gigi

Keadaan Fungsi Keterangan / tgl

No Nama Alat
Baik Rusak Baik Tidak
baik
1 Lemari penyimpanan
2 Kursi rapat
3 Kursi rapat
4 Kursi rapat
5 Meja biro
6 Meja biro
 7 Televisi

Mengetahui

Kepala Puskesmas Alai Petugas ruangan

DR. INNA ROKENDRY AZWAR

PEMERINTAH KOTA PADANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ALAI
Jl. Teuku Umar No.2

BUKTI PELAKSANAAN MONITORING, HASIL MONITORING

PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Ruang Pustu

Keadaan Fungsi Keterangan / tgl

No Nama Alat
Baik Rusak Baik Tidak
baik
1 Lemari kayu
2 Meja rapat
3 Lemari kayu
4 Lemari kayu
5 Kursi rapat
 6 Kursi rapat

Mengetahui

Kepala Puskesmas Alai Petugas ruangan

DR. INNA ROKENDRY AZWAR

PEMERINTAH KOTA PADANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ALAI
Jl. Teuku Umar No.2
BUKTI PELAKSANAAN MONITORING, HASIL MONITORING

PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Ruang ibu

Keadaan Fungsi Keterangan / tgl

No Nama Alat
Baik Rusak Baik Tidak
baik
1 Lemari penyimpanan
2 Kursi rapat
3 Meja biro
 4 Meja biro

Mengetahui

Kepala Puskesmas Alai Petugas ruangan

DR. INNA ROKENDRY AZWAR

PEMERINTAH KOTA PADANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ALAI
Jl. Teuku Umar No.2
BUKTI PELAKSANAAN MONITORING, HASIL MONITORING

PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Ruang Imunisasi

Keadaan Fungsi Keterangan / tgl

No Nama Alat
Baik Rusak Baik Tidak
baik
1 Kursi rapat
2 Meja biro
Mengetahui

Kepala Puskesmas Alai Petugas ruangan

DR. INNA ROKENDRY AZWAR

PEMERINTAH KOTA PADANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ALAI
Jl. Teuku Umar No.2
BUKTI PELAKSANAAN MONITORING, HASIL MONITORING

PEMELIHARAAN ALAT MEDIS DAN NON MEDIS

Ruang BP. Umum

Keadaan Fungsi Keterangan / tgl

No Nama Alat Baik Rusak Baik Tidak
baik
1 Lemari penyimpanan
2 Lemari kayu
3 Lemari kayu
4 Kursi rapat
 5 Kursi rapat
6 Meja biro
7 Meja biro
8 Meja biro
9 Televisi
10 Wireless
11 p.c computer
12 p.c computer
13 Lap top
14 Lap top
15 Printer

Ruang BP. Umum

Keadaan Fungsi Keterangan / tgl

No Nama Alat
Baik Rusak Baik Tidak
baik
16 Printer
17 Lemari arsip dinamis

Mengetahui

Kepala Puskesmas Alai Petugas ruangan

DR. INNA ROKENDRY AZWAR

 PEMERINTAH KOTA PADANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ALAI
Jl. Teuku Umar No.2
BUKTI PELAKSANAAN MONITORING, HASIL MONITORING

PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Ruang Gudang obat

Keadaan Fungsi Keterangan / tgl

No Nama Alat
Baik Rusak Baik Tidak
baik
1 Rak besi metal
2 Rak besi metal
3 Rak kayu
 4 Meja biro
5 Lap top
6 Lap top
7 Printer
8 Printer

Mengetahui

Kepala Puskesmas Alai Petugas ruangan

DR. INNA ROKENDRY AZWAR