PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PEMANGKAT
Jalan A. Kadir Kasim No. 20 Telp & Fax (0562) 241203 E-mail : rsu.pmk@gmail.com
PEMANGKAT - KALIMANTAN BARAT
Kode Pos 79455

BERITA ACARA PEMUSNAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS

NOMOR : / / RS – PMK / 2019

Pada hari ini Senin tanggal Delapan belas bulan November tahun Dua Ribu
Sembilan Belas, bertempat di Rumah Sakit Umum Daerah Pemangkat, kami yang
bertanda tangan di bawah ini selaku Tim Pemusnahan Dokumen Rekam Medis telah
melakukan pemusnahan dokumen rekam medis berdasarkan Keputusan Direktur Nomor
242 Tahun 2017 Pembentukan Tim Pemusnahan Dokumen Rekam Medis yang
dilaksanakan pada :

Hari : Senin
Tanggal : 18 November 2019
Jam : 08.00 s/d selesai
Tempat : RSUD Pemangkat (samping UGD)
Daftar jumlah dokumen rekam medis yang dimusnahkan sebagaimana terlampir :
Demikian Berita Acara Pemusnahan Dokumen Rekam Medis ini kami buat dengan
sebenar-benarnya

TIM PEMUSNAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS

N NAMA JABATAN TANDA TANGAN

O
1 Robiansah, SE.MM Ketua 1.
2 Juli Astuti, SKM Sekretaris 2.
3 dr. Dany Lesmana, Sp. PD Anggota 3.
4 Ema Setiawati, A. Md. PerKes Anggota 4.
5 Rindayani Harahap, S. Si, Apt Anggota 5.
6 Resti,A.Md.Kep Anggota 6.
7 Mahmudi Anggota 7.
8 Rusmiyanti, SH Anggota 8.
9 Fazri, A.Md.Far Anggota 9.

Mengetahui
DIREKTUR RSUD PEMANGKAT,

dr. ACHMAD HARDIN, Sp. PD

PEMBINA
NIP. 19740928 200212 1 003