INFEKSI HEPATITIS AKUT YANG DISEBABKAN VIRUS DENGUE

DI PUNJAB SELATAN, PAKISTAN

ABSTRAK
Pendahuluan
Dengue adalah penyakit diperantarai vector yang tersering di seluruh dunia. Penyakit ini
menyebabkan masalah kesehatan signifikan di Negara-negara tropis dan subtropics.
Presentasi klinis umum termasuk nyeri retroorbita, demam, sakit kepala, mual, muntah,
dan sakit kepala serta nyeri pada badan. Bentuk parah dari demam Dengue yang dikenal
sebagai Demam Berdarah Dengue (DBD) yang termasuk gejala klinis perdarahan.
Disamping gejala dan tanda klinis tipikal, presentasi atipikal dari dengue termasuk
myositis, hepatitis, dan ensefalitis. Keterlibatan hepar pada dengue memiliki presentasi
yang bervariasi. Studi ini bertujuan untuk menekankan pentingnya hepatitis akut,
sebagai presentasi atipikal pada pasien dengue.
Metode
Kami melakukan studi deksriptif cross-sectional di Unit Medis-1 Rumah Sakit Victoria
Bahawal, Bahawalpur, rumah sakit pelayanan tersier yang melayani pasien di area
Punjab Selatan, Pakistan. Rekam medis yang relevan dari 63 pasien yang masuk dengan
hepatitis terkait dengue antara 1 Januari 2015 dan 1 Desember 2016, diulas kembali.
Informed consent diberikan. Informasi mengenai variable demografi dan penyakit
dikumpulkan dan dianalisis.
Hasil
Studi ini memasukkan sampel 55 pria (87.3%) dan 8 (12.7%) wanita. Lima puluh pasien
didiagnosis demam Dengue (DF). Tiga puluh pasien dimanajemen sebagai DHF. Diluar
63 pasien total, hanya 6 pasien yang berasal dari daerah local. Presentasi klinis umum
dari pasien ini termasuk demam tinggi, nyeri retroorbita, sakit kepala berat, ruam, urine
berwarna gelap, masalah perdarahan, dan hepatomegaly. Level yang lebih tinggi pada
aspartate aminotransferase (AST) dicatat dalam perbandingan dengan alanine
transferase (ALT). Meskipun komplikasi klinis terjadi pada beberapa pasien, semua
pasien dimanajemen secara sukses dan pulang, kecuali satu orang.
Konklusi
Frekuensi dari hepatitis akut pada pasien dengue cukup tinggi, terutama pada pria
dewasa muda. Diagnosis awal dan terapi yang segera perlu untuk prognosis yang lebih
baik. Walaupun panduan terapi spesifik tidak ada tersedia, terapi supportif sesuai waktu
dapat mencegah komplikasi. Transfusi dengan volume sel terkemas (PCV) dan N-
Asetilsistein (NAC) dapat memicu hasil yang lebih baik.
Kata Kunci : Hepatitis akut, demam Dengue, demam berdarah Dengue,
Aminotransferase

Pendahuluan
Demam berdarah adalah penyakit arboviral paling umum di dunia dengan perkiraan
insiden tahunan 100 juta kasus demam berdarah (DF), 250.000 demam berdarah dengue
(DBD) dan 25.000 kematian [1]. Sekitar 3,6 miliar orang tinggal di negara tropis dan
subtropics telah terkena penyakit demam berdarah [2]. Virus dengue milik keluarga
Flaviviridae dan sekarang biasanya disebarkan oleh gigitan nyamuk, Aedes aegypti [3].
Penyakit ini juga dikenal sebagai "Demam patah tulang" karena presentasi klasik
penyakit seperti influenza dengan spike demam, kelelahan, nyeri retro-orbital, mialgia
dan sakit kepala. Masa inkubasi biasanya 3-14 hari [4]. Temuan laboratorium termasuk
trombositopenia, leukopenia, hiponatremia dan hemokonsentrasi [5]. Classic DF adalah
penyakit yang sembuh sendiri, tetapi jika tidak segera ditangani, itu dapat berbahaya
yang memerlukan rawat inap dan dapat berakibat fatal dalam banyak kasus. DBD
adalah bentuk yang parah dari DF dengan tanda-tanda perdarahan. Jika tidak terkendali,
itu dapat berkembang menjadi kerusakan organ akhir dan hipotensi, yang disebut
sebagai sindrom syok dengue (DSS). Penyakit demam berdarah dapat hadir dengan
presentasi yang tidak khas juga. Gagal hati atau hepatitis, ensefalitis dan miositis adalah
beberapa manifestasi yang tidak dilaporkan [6-8]. Keterlibatan hati dalam infeksi
Dengue memiliki presentasi klinis yang beragam, mulai dari peningkatan enzim hati
yang ringan hingga gagal hati fulminan [9-10]. Pengelolaan hepatitis pada penyakit
demam berdarah masih menjadi masalah perdebatan. Tidak ada pengobatan antivirus
khusus yang tersedia. Hidrasi intravena menggunakan sel yang dikemas transfusi untuk
meningkatkan pengiriman oksigen ke sel-sel hati, penggunaan N-asetil sistein (NAC)
dan manajemen komplikasi simtomatik adalah strategi manajemen umum [11-12].
Baru-baru ini, di negara-negara seperti Pakistan, India dan Sri Lanka, porsi yang lebih
signifikan dari populasi telah terinfeksi oleh virus dengue [13]. Insiden DBD dan DSS
telah terjadi meningkat di Pakistan [14]. Penyakit demam berdarah membentang sebagai
epidemi di seluruh Pakistan pada tahun 2011. Sekitar 250.000 orang menderita infeksi
virus dengue, dan diperkirakan 200 orang meninggal. Meskipun tindakan dan
improvisasi yang tepat dalam manajemen klinis, namun angka kematian tinggi karena
manifestasi atipikal pada pasien. Menurut survei yang dilakukan di Lahore, Pakistan,
pada 2011, dari 95 kematian yang dilaporkan, 41 (43,1%) pasien telah mengembangkan
keterlibatan hati yang parah sepanjang perjalanan penyakit [15]. Infeksi Dengue
dikaitkan dengan kematian pada 21 pasien, sedangkan kematian pada sisanya 74 pasien
dikaitkan dengan komplikasi terkait dengue, termasuk keterlibatan hati. Di penelitian
ini, kami bertujuan untuk menyoroti keterlibatan hati dalam infeksi dengue. Meski tidak
sering, pemantauan dan diagnosis tepat waktu dari keterlibatan hati dapat mencegah
kematian yang tidak perlu pasien yang menderita infeksi dengue.

Material dan Metode

Penelitian deskriptif cross-sectional ini dilakukan di Unit Medis-1 Rumah Sakit
Bahawal Victoria, Bahawalpur, rumah sakit perawatan tersier yang melayani wilayah
Punjab Selatan, Pakistan. Kami meninjau rekam medis yang relevan dari 63 pasien yang
dirawat dengan hepatitis demam berdarah ke Unit Medis-1 Rumah Sakit Bahawal
Victoria, Bahawalpur, antara 1 Januari, 2015 dan 1 Desember 2016. Studi ini disetujui
oleh Institutional Review Board of Quaid-e-Azam Medical College, Bahawalpur. Pasien
atau pengasuhnya memberikan informasi persetujuan, dan informasi pasien tetap
rahasia. Informasi mengenai variabel tersebut seperti usia, jenis kelamin, kelas sosial,
lokalitas pasien, riwayat perjalanan, durasi timbulnya demam, presentasi di rumah sakit,
perjalanan penyakit dan hasil dikumpulkan. Gejala klinis dan tes laboratorium termasuk
tes fungsi hati dan kadar elektrolit serum dilakukan secara teratur. Tes hepatitis virus
juga dilakukan untuk memeriksa koinfeksi atau yang virus hepatitis sudah ada
sebelumnya. Perawatan suportif dalam bentuk cairan intravena dan oral serta vitamin K
diberikan kepada pasien. Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan Paket
Statistik untuk Ilmu Pengetahuan Sosial (SPSS) versi 23.0 (IBM Corp., Armonk, NY).

Hasil
Penelitian ini mencakup 55 pria (87,3%) dan delapan (12,7%) wanita. Usia rata-rata
pasien adalah 29 ± 3,1 tahun. Sebagian besar pasien adalah pria muda berusia 23-29
tahun. Tiga puluh tujuh (58,7%) pasien milik kelas sosial ekonomi rendah dan sisanya
26 (41,2%) milik kelas menengah . Lima puluh (79,3%) pasien didiagnosis dengan DF.
Dalam 13 kasus yang tersisa, lima (7,9%) adalah didiagnosis dengan DBD dan delapan
diduga memiliki DBD. Semua 13 pasien dikelola pada garis DBD. Mengenai lokalitas
pasien, enam (9,5%) adalah penduduk lokal dan 54 (85,7%) pasien dirujuk ke kami dari
lokasi di luar Bahawalpur, dengan mempertimbangkan bahwa proporsi yang signifikan
dari pasien dalam subkelompok ini milik daerah Punjab Selatan dan bekerja di luar
Punjab Selatan untuk tujuan pekerjaan. Mayoritas pasien ini datang dari Karachi. Lokasi
atau riwayat perjalanan tiga (4,7%) pasien tidak diketahui. Presentasi klinis umum dan
frekuensi mereka pada pasien kami telah digambarkan dalam Gambar 1.

Gambar 1. Presentasi klinis umum dan frekuensinya pada pasien yang terdampak
Dengue.

Mempertimbangkan pasien berisiko tinggi, satu pasien mengalami gagal ginjal dan
dirawat oleh dua sesi dialisis, sementara yang lain berkomplikasi menjadi penyakit
jantung iskemik. Satu pasien berkembang menjadi DSS, dan pasien lain sudah diketahui
memiliki kasus uropati obstruktif pada saat diagnosa. Rata-rata ± standar deviasi kadar
aspartate aminotransferase (AST) dan kadar alanine aminotransferase (ALT) masing-
masing adalah 2466 ± 547 U / L dan 1382 ± 454 U / L. Tes hepatitis virus juga
dilakukan untuk memeriksa koinfeksi atau virus hepatitis yang sudah ada sebelumnya.
Kami menemukan bahwa 14 dari 63 pasien adalah pembawa hepatitis B atau C pada
saat diagnosis DF. Tes protein 1 non-struktural (NS1) positif pada 46 (73%) pasien,
negative pada 16 (25,3%) pasien dan tidak diketahui dalam satu (1,5%) kasus.
Berdasarkan serologi Immunoglobulin M (IgM), semua kasus terdeteksi sedini mungkin
dalam 3-4 hari setelah masuk, dengan sebagian besar kasus didiagnosis pada hari atau
hari masuk berikutnya. Semua pasien dalam penelitian ini adalah berhasil dan tuntas
kecuali orang yang meninggalkan saran medis.

Diskusi
Ada empat serotipe virus dengue (DENV 1-4), yang diketahui menyebabkan penyakit
demam berdarah. Kerusakan hati lebih banyak terlihat pada DENV 3 dan DENV 4 [16].
Infeksi dengan satu serotype memberikan perlindungan tertinggi terhadap serotipe yang
sama, tetapi infeksi dengan serotipe yang berbeda mungkin memiliki hasil klinis yang
lebih buruk dan menyebabkan pasien mengalami komplikasi parah, mis., kebocoran
plasma [17]. Gejala seperti kuningnya kulit dan mata, sakit perut, kulit gatal, mual,
muntah, kehilangan nafsu makan dan urin berwarna gelap pada pasien dengan infeksi
dengue menyarankan keterlibatan hati [9]. Dalam penelitian ini, sebagian besar pasien
mengeluh hepatomegali (54%), kulit gatal (64%) dan urin berwarna gelap (58%).
Sekitar 74% (n = 47) pasien cenderung untuk memar dengan mudah. Semua keluhan ini
adalah patognomonik dari cedera hati. Hepatomegali lebih banyak umumnya hadir
dalam DF, meskipun juga hadir dalam DBD [18]. Temuan ini konsisten dengan studi
saat ini. Menurut sebuah penelitian yang dilakukan pada pasien demam berdarah di
Vietnam, keterlibatan hati ditemukan pada semua pasien dengan demam berdarah dan
berkorelasi dekat dengan keparahan penyakit [19]. Menurut Bowman et al., keterlibatan
hati dalam demam berdarah lebih banyak ditemukan umumnya pada wanita, anak-anak
atau pasien dengan bentuk demam berdarah yang parah [4]. Sebaliknya, kami
menemukan keterlibatan hati lebih umum pada pasien remaja pria tanpa bentuk kritis
dari DF. Peningkatan kadar aminotransferase dapat dilihat pada 90% pasien dengue
dimana level AST lebih tinggi dari ALT [20]. Seperti AST juga ditemukan di situs non-
hati seperti sel darah merah dan otot, tren AST yang lebih tinggi ini dapat dikaitkan
dengan keterlibatan kerusakan otot dan hemolisis pada DF. Mendukung pengamatan ini,
sebuah studi mengevaluasi sekitar 270 pasien dengan demam berdarah [21]. Menurut
penelitian ini, hampir 90% pasien memiliki kelainan kadar AST dibandingkan dengan
ALT, gamma-glutamyl transferase, alkaline phosphatase dan bilirubin (masing-masing
80%, 83%, 16% dan 7%). Studi lain dilakukan pada 1.585 pasien di Indonesia. Brasil
mengkonfirmasi perubahan yang lebih besar pada tingkat AST dibandingkan dengan
ALT (63,4% vs 45%) [10]. Penelitian ini juga menunjukkan peningkatan kadar AST
dibandingkan dengan ALT. Sulit untuk mendiagnosis koinfeksi virus dengue dengan
virus penyebab hepatitis dan mengelola pasien karena gangguan fungsi hati yang
dipercepat. Tiga kasus koinfeksi virus dengue dengan hepatitis A telah dilaporkan
dalam literatur [22]. Ini perlu untuk mengesampingkan kedua kondisi ketika pasien
yang terkena dengue hadir dengan hepatitis akut karena gambaran klinis saling tumpang
tindih. Profil koagulasi dan kadar serum aminotransferase dapat membantu
membedakan hepatitis akut yang disebabkan oleh demam berdarah atau virus hepatitis.
Demam berdarah hepatitis biasanya tidak memengaruhi profil koagulasi virus hepatitis
[23]. Dalam demam berdarah, kadar serum aminotransferase biasanya ditemukan 2-3
kali lipat nilai normal dibandingkan dengan virus hepatitis dengan nilai 8-10 kali tingkat
normal [24]. Faktor-faktor lain yang dapat membantu dalam diferensiasi termasuk
trombositopenia dan hemokonsentrasi [25]. Sebuah penelitian di Cina menghitung
perbedaan kadar interleukin pada pasien dengan koinfeksi dengue dan hepatitis B [26].
Pasien dengan koinfeksi juga ditemukan memiliki jumlah interleukin (IL) -6 dan faktor
nekrosis tumor yang lebih sedikit. Pada saat studi ini, tidak ada pasien yang menderita
hepatitis virus yang baru didiagnosis selama penyakit mereka tentu saja Namun, 14
pasien mengalami infeksi hepatitis B atau C yang sedang berlangsung. Ada pedoman
yang bertentangan untuk pengobatan hepatitis yang disebabkan oleh virus dengue
yangmana tidak ada penangkal toksin yang tersedia. Transfusi oleh sel yang dikemas
direkomendasikan untuk meningkatkan PCV [27]. Itu juga membantu meningkatkan
kapasitas pembawa oksigen dan memulihkan sel-sel hati dari nekrosis. Infus NAC
menghilangkan radikal bebas, meningkatkan efek antioksidan dan bertindak sebagai
peningkatan vasodilator pasokan oksigen [28]. Data mengenai kemanjuran NAC pada
kerusakan hati terkait dengue terbatas. Studi klinis besar perlu dilakukan dalam hal ini.
Asupan acetaminophen untuk demam pada infeksi dengue juga telah diamati dapat
mempercepat kerusakan hati [29]. Pada saat studi, 39 pasien sudah menggunakan
asetaminofen. Salah satunya melaporkan minum empat pil acetaminophen selama enam
hari sebelum terjadi cedera hati. Karena wabah demam berdarah baru-baru ini,
kebutuhan untuk vaksin canggih dan efisien telah tumbuh lebih mendesak untuk
mengendalikan wabah tersebut. Beberapa kemajuan telah dibuat di vaksin untuk
populasi remaja dan dewasa. Percobaan klinis fase II disponsori oleh Institut Butantan,
Brasil, saat ini aktif untuk mengevaluasi keamanan dan imunogenisitas vaksin dengue
terliofilisasi tetravalen. Percobaan klinis lain yang disponsori oleh National Institute of
Allergy and Infectious Diseases (NIAID) saat ini merekrut peserta untuk mengevaluasi
kemampuan dosis tunggal vaksin aksenasi langsung (TetraVax-DV-TV005) untuk
melindungi terhadap infeksi serotipe DENV-3 dari DF. Di bawah sponsor dari Medical
Army A.S. Penelitian dan Komando Materiel, percobaan klinis lain sedang dilakukan
untuk mempelajari keamanan vaksin (DENV-1 PIV) untuk pencegahan DF. Vaksin
semacam itu akan memiliki signifikan dampak kesehatan dan ekonomi di seluruh dunia.
Keterbatasan penelitian ini meliputi bahwa data diperoleh dari satu sumber, yaitu,
Rumah Sakit Victoria Bahawal, yang dapat menjadi sumber bias dalam pemilihan
sampel. Keterbatasan ini bisa jadi diatasi dengan melakukan studi multicenter
membandingkan kasus fatal vs nonfatal dan klinis dan temuan laboratorium.

Konklusi
Penelitian ini bertujuan untuk menyoroti pentingnya hepatitis pada pasien dengan
infeksi dengue. Itu juga penting untuk meninjau riwayat asupan obat pada pasien
dengan demam berdarah (DF) yang hadir dengan hepatitis imbas obat seperti
asetaminofen yang digunakan untuk demam juga dapat menyebabkan kerusakan hati.
Jika seorang pasien melakukan pengobatan seperti itu, maka asupannya harus diperiksa
teratur. Penatalaksanaan dengan transfusi dikemas volume sel (PCV) darah sangat
penting untuk meningkatkan suplai oksigen ke sel-sel hati yang rusak oleh virus dan
membantu merawat sel-sel hati nekrotik tanpa berkembang menjadi gagal hati fulminan.
Kesadaran tentang pencegahan primer virus dengue harus disebarkan dengan bantuan
media elektronik dan sosial. Kontrol kegiatan vector harus dilaksanakan di tingkat
negara bagian.