Anda di halaman 1dari 1

Lampiran 11

KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama
Nip
Pangkat/Gol
Jabatan

Dengan ini menyatakan bahwa selama Tahun Anggaran 2019


Dinas/Badan/Kantor ......... mempunyai Hutang /Piutang kepada Pihak Ketiga
sebesar Rp ............... terdiri dari :

1. Hutang : Rp ............

2. Piutan8 : Rp ............

Atau, NIHIL

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya, terima kasih.

Toboali, Januari 2020

Materai 6.000

Anda mungkin juga menyukai