PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jl. Kol. Wahid Udin Lingkungan I Kayuara Telp. (0714) 321855
S E K A Y U 30711

SURAT PELIMPAHAN TUGAS DAN WEWENANG

Nomor : 800 / /SPTW/ /RS/20......

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................................................................
NIP : ............................................................................
Pangkat / Golongan : ............................................................................
Jabatan : ............................................................................
Tempat Tugas : ............................................................................
Dinas : Shift / Non Shift
Sehubungan dengan saya akan Izin Tidak Masuk Kerja Dengan
Alasan .........................................................................................................................................................
............. Selama ......... ( ........................................................ ) Hari Kerja terhitung mulai
Tanggal ......./......../........... s.d ......./........./........, Maka dengan ini saya melimpahkan Tugas dan
Wewenang saya Kepada :
Nama : ............................................................................
NIP : ............................................................................
Pangkat / Golongan : ............................................................................
Jabatan : ............................................................................
Tempat Tugas : ............................................................................
Dinas : Shift / Non Shift
Demikianlah surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Dibuat : Sekayu
Pada Tanggal : ................................

Yang Dilimpahkan Yang Melimpahkan

( ) ( )
Nip ..................................................... Nip ...................................................

Mengetahui,
Direktur Menyetujui,
Kabid/Kasi .........................................

dr. Makson Parulian Purba, MARS

Nip 19710314 200112 1 002 ( )
Nip ...............................................
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Kol. Wahid Udin Lingkungan I Kayuara Telp. (0714) 321855
S E K A Y U 30711

SURAT PELIMPAHAN TUGAS DAN WEWENANG

Nomor : 800 / /SPTW/ /RS/20......

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................................................................
NIP : ............................................................................
Pangkat / Golongan : ............................................................................
Jabatan : ............................................................................
Tempat Tugas : ............................................................................
Dinas : Shift / Non Shift
Sehubungan dengan saya akan Izin Tidak Masuk Kerja Dengan
Alasan .........................................................................................................................................................
............. Selama ......... ( ........................................................ ) Hari Kerja terhitung mulai
Tanggal ......./......../........... s.d ......./........./........, Maka dengan ini saya melimpahkan Tugas dan
Wewenang saya Kepada :
Nama : ............................................................................
NIP : ............................................................................
Pangkat / Golongan : ............................................................................
Jabatan : ............................................................................
Tempat Tugas : ............................................................................
Dinas : Shift / Non Shift
Demikianlah surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Dibuat : Sekayu
Pada Tanggal : ................................

Yang Dilimpahkan Yang Melimpahkan

( ) ( )
Nip ..................................................... Nip ...................................................

Mengetahui,
Direktur

dr. Makson Parulian Purba, MARS

Nip 19710314 200112 1 002