Hu et al.

Perawatan kritis 2014, 18: R109

http://ccforum.com/content/18/3/R109

PENELITIAN Akses terbuka

Pengaruh posisi rentan pada kematian pada pasien dengan

sindrom gangguan pernapasan akut: meta-analisis dari
percobaan terkontrol acak
Shu Ling Hu, Hong Li Dia, Chun Pan, Ai Ran Liu, Lagu Qiao Liu, Ling Liu, Ying Zi Huang, Feng Mei Guo, Yi Yang dan Hai Bo Qiu *

Abstrak

Pengantar: Rawan positioning (PP) telah dilaporkan untuk meningkatkan kelangsungan hidup pasien dengan sindrom gangguan pernapasan akut parah
(ARDS). Namun, tidak pasti apakah efek menguntungkan dari PP berhubungan dengan tekanan positif akhir ekspirasi (PEEP) tingkat dan durasi panjang
PP. Dalam meta-analisis, kami bertujuan untuk mengevaluasi apakah efek dari PP pada kematian dapat dipengaruhi oleh tingkat PEEP dan durasi PP dan
untuk mengidentifikasi pasien yang mungkin memperoleh keuntungan dari PP.

metode: Publikasi menggambarkan percobaan terkontrol acak (RCT) di mana peneliti telah membandingkan ventilasi rawan dan
terlentang yang diambil dengan mencari database elektronik berikut: PubMed / MEDLINE, Cochrane Library, Web of Science dan Elsevier
Science (awal Mei 2013). Dua peneliti independen dipilih RCT dan dinilai kualitas mereka. Data diambil dari RCT digabungkan dalam
meta-analisis kumulatif dan dianalisis menggunakan metode yang direkomendasikan oleh Cochrane Collaboration.

hasil: Sebanyak sembilan RCT dengan agregat dari 2242 pasien dilibatkan. Semua studi menerima puluhan hingga tiga poin menggunakan metode
yang direkomendasikan oleh Jadad et al. Satu percobaan tidak menyembunyikan alokasi. Meta-analisis menunjukkan bahwa, dibandingkan dengan
posisi terlentang, PP menurunkan 28- 30 hari kematian pasien ARDS dengan rasio tekanan parsial oksigen arteri / fraksi oksigen inspirasi ≤ 100
mmHg ( n = rasio 508, risiko (RR) = 0,71, 95 interval kepercayaan (CI) = 0,57-0,89; P = 0,003). PP terbukti mengurangi mortalitas 60 hari ( n = 518, RR
= 0,82, 95% CI = 0,68-0,99; P = 0,04) dan mortalitas 90 hari ( n = 516, RR = 0,57, 95% CI = 0,43-0,75;

P < 0,0001) pada pasien ARDS berventilasi dengan PEEP ≥ 10 cmH 2 O. Selain itu, PP berkurang 28- untuk mortalitas 30 hari ketika durasi PP adalah> 12 h /
hari ( n = 1067, RR = 0,73, 95% CI = 0,54-0,99; P = 0,04).

kesimpulan: PP mengurangi kematian di antara pasien dengan ARDS parah dan pasien yang menerima tingkat PEEP yang relatif tinggi. Selain itu, jangka panjang PP
meningkatkan kelangsungan hidup pasien ARDS.

pengantar
Akut respiratory distress syndrome (ARDS) adalah, kondisi serius umum
pasien sakit kritis dan penyebab utama kematian di ICU. Meskipun
banyak pendekatan telah digunakan untuk meningkatkan efek ventilasi
[1-3], termasuk strategi pengaturan ventilator pelindung dan agen
lumpuh, angka kematian yang dilaporkan pasien ARDS terus menjadi
setinggi 40% [4]. Sumber daya yang tinggi
* Korespondensi: haiboq2000@gmail.com
Departemen Critical Care Medicine, Rumah Sakit Zhongda, dan Sekolah Kedokteran
Universitas Tenggara, No.87, Dingjiaqiao Road, Nanjing, Gulou District 210.009, Cina
konsumsi yang terkait dengan ini hasil penyakit parah pada beban berat bagi
masyarakat.
posisi rawan (PP) adalah metode yang relatif sederhana yang telah
terbukti untuk meningkatkan pertukaran gas dan oksigenasi pada pasien
ARDS [5,6]. Beberapa mekanisme [7-10] telah diusulkan untuk
menjelaskan efek ini: (1) peningkatan ventilasi daerah, (2) redistribusi
perfusi terutama terkait dengan sumbu horisontal, (3) homogenitas lebih
besar dari rasio ventilasi / perfusi, (4) perekrutan jaringan perfusi dari
daerah dorsal yang melebihi derecruitment ventral dan (5) meningkatkan
volume paru-paru dan perekrutan alveolar karena bongkar muat gerakan
diafragma dalam posisi rawan. Namun, selama beberapa tahun terakhir,
tidak ada yang signifikan

© 2014 Hu et al .; lisensi BioMed Central Ltd Ini adalah artikel Open Access didistribusikan di bawah persyaratan Lisensi Creative Commons Attribution
(http://creativecommons.org/licenses/by/4.0), yang memungkinkan penggunaan tak terbatas, distribusi, dan reproduksi dalam media apapun, asalkan karya
asli benar dikreditkan. Creative Commons Public Domain Dedication pengabaian (http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/) berlaku untuk data yang
tersedia dalam artikel ini, kecuali dinyatakan lain.
Hu et al. Perawatan kritis 2014, 18: R109
http://ccforum.com/content/18/3/R109
perubahan dalam tingkat kematian pasien ARDS telah diamati, meskipun
perbaikan oksigenasi [5,6]. Baru-baru ini, para peneliti di beberapa studi telah
menunjukkan bahwa PP dapat meningkatkan kelangsungan hidup pasien
dengan ARDS hypoxemic parah [11-13]. Ini juga telah menyarankan bahwa
jangka waktu yang panjang dari PP harus diterapkan pada pasien ARDS
dengan recruitability paru-paru yang rendah [9,11,12]. Selain itu, pengaturan
ventilator, khususnya tingkat PEEP, mungkin berdampak pada efek dari PP
[14]. Oleh karena itu, dalam meta-analisis, kami bertujuan untuk mengevaluasi
apakah efek dari PP pada kematian dapat dipengaruhi oleh tingkat PEEP dan
dengan durasi PP, serta yang pasien mungkin memperoleh keuntungan dari
PP.
metode
sumber data dan strategi pencarian
Laporan dari percobaan acak terkontrol (RCT) dari PP pada pasien
ARDS yang diambil dengan mencari sumber-sumber data sebagai
berikut: PubMed / MEDLINE, Cochrane Library, Web of Science dan
Elsevier Science (awal Mei 2013). Kata kunci berikut digunakan: ( “ posisi
tengkurap ” ATAU “ postur badan ” ATAU “ posisi tubuh ” ATAU
“ posisi rawan “) DAN ( “ sindrom gangguan pernapasan akut ” ATAU “ cedera
paru-paru ” ATAU “ kegagalan pernapasan ” ATAU
“ ALI ” ATAU “ ARDS “). Dewasa dan populasi pediatrik termasuk dalam
pencarian literatur ini, dan kami membatasi bahasa sastra untuk bahasa
Inggris.
seleksi studi
Dua peneliti menilai studi diambil, dan mereka termasuk judul, abstrak
dan kutipan independen untuk dipertimbangkan mungkin. The pengulas
mengevaluasi studi untuk dimasukkan berdasarkan kriteria yang disajikan
di bawah ini, dan mereka diselesaikan perbedaan dengan konsensus.
Para peneliti memilih penelitian diambil yang memenuhi kriteria inklusi
dan eksklusi. Karena ini adalah meta-analisis studi diterbitkan
sebelumnya, tidak ada persetujuan etis atau persetujuan pasien
diperlukan.
kriteria inklusi
Studi dimasukkan jika kriteria berikut hadir: (1) penelitian ini adalah uji
coba membandingkan hanya posisi tengkurap dengan posisi terlentang
pada pasien dengan kegagalan pernafasan akut, cedera paru akut atau
ARDS; (2) definisi ARDS atau kriteria diagnostik untuk ARDS adalah
serupa; (3) penelitian adalah RCT klinis; (4) 28- data mortalitas 30 hari
yang tersedia atau kematian ICU, angka kematian kematian atau 90 hari
60 hari disajikan; dan (5) jumlah pasien di posisi rawan dan terlentang
disediakan.
kriteria eksklusi
Studi dikeluarkan dari meta-analisis sesuai dengan kriteria eksklusi
sebagai berikut: (1) artikel itu editorial, review, surat atau jenis lain dari
publikasi tidak
Halaman 2 dari 10
berdasarkan penelitian asli; (2) teks lengkap tidak tersedia; (3) studi ini
tidak termasuk hasil diekstrak atau data kematian; (4) penelitian bukanlah
RCT; (5) persidangan tidak menggunakan posisi telentang (SP) sebagai
kontrol (misalnya, posisi lateral digunakan sebagai kontrol); dan 6) sidang
diterapkan intervensi tambahan signifikan berbeda dengan posisi
tengkurap dan kelompok posisi telentang (misalnya, kelompok posisi
terlentang menerima ventilasi osilasi highfrequency, tetapi kelompok
posisi tengkurap tidak).
penilaian kualitas
Dua dari peneliti (SLH dan HLH) secara independen mengevaluasi
kualitas metodologi dari setiap percobaan menggunakan skala 5-point
yang dijelaskan oleh Jadad et al. [ 15]. Instrumen ini digunakan untuk
menilai tiga aspek berikut: (1) penggunaan pengacakan, (2) penggunaan
menyilaukan dan (3) penanganan penarikan dan putus sekolah. Kedua
peneliti yang sama memeriksa rincian metode pengacakan dengan
menilai kualitas alokasi penyembunyian (memadai, tidak pasti, tidak
memadai atau tidak digunakan) sesuai dengan kriteria Cochrane
Collaboration [16].
ekstraksi data
Hasil utama kami adalah 28- untuk mortalitas 30 hari. Hasil sekunder
adalah kematian ICU, angka kematian 60 hari dan mortalitas 90 hari.
Kami disarikan informasi utama, termasuk jumlah pasien di posisi rawan
dan terlentang, tekanan parsial oksigen arteri / fraksi oksigen inspirasi (P /
F) rasio ambang batas untuk pendaftaran pasien, penerapan PEEP,
durasi PP dan nonsurviving populasi di posisi rawan dan terlentang.
Informasi tambahan diekstraksi, seperti usia, jenis kelamin, panjang ICU
tinggal, hari di ventilasi mekanik (MV), jumlah hari berturut-turut PP,
jumlah kasus disfungsi organ, tekanan plateau dan volume tidal (V t). Kedua
peneliti (SLH dan HLH) secara independen diekstrak semua data.
Perbedaan pendapat antara dua peneliti diselesaikan dengan diskusi dan
konsensus, dan pihak ketiga terlibat dalam prosedur ini bila diperlukan.
analisis data dan metode statistik
Itu κ statistik digunakan untuk menilai kesepakatan antara evaluator
mengenai pemilihan percobaan dan penilaian kualitas metodologi.
Meta-analisis dari efek PP pada kematian pada pasien ARDS dilakukan
sesuai dengan metode yang direkomendasikan untuk digunakan dengan
Kolaborasi Cochrane ' software s RevMan, versi 5.2.3 (The Nordic
Cochrane Centre, Rigshospitalet, Copenhagen, Denmark). heterogenitas
statistik dan inkonsistensi diukur dan dihitung menggunakan Mantel - Haenszel
(MH) χ 2 tes dan saya 2 uji heterogenitas di RevMan. heterogenitas jelas itu
telah ditetapkan di P < 0,05 oleh Mantel - Haenszel
Hu et al. Perawatan kritis 2014, 18: R109
http://ccforum.com/content/18/3/R109
χ 2 tes atau saya 2> 50%. Dalam kasus heterogenitas yang signifikan ( P < 0,05termasuk kematian 60 hari, mortalitas 90 hari dan mortalitas ICU pada
atau saya 2> 50%), model random-efek yang digunakan; jika tidak, model
fixed-efek diterapkan. Kami melaporkan rasio risiko (RR) dengan interval
kepercayaan 95% (CI) untuk data dikotomis dan perbedaan rata-rata
tertimbang dengan CI 95% untuk data kontinu. bias publikasi dievaluasi
dengan inspeksi visual dari plot corong. Karena hanya sembilan studi
dimasukkan dalam meta-analisis, uji regresi linier dari corong petak
asimetri (Egger ' s test) [17] tidak dapat dilakukan.
hasil
Hasil Pencarian
Kami mengidentifikasi 803 artikel berpotensi relevan dari antara 442
tercantum dalam PubMed / Medline, 28 di Cochrane Library, 276 di Web
of Science dan 57 di Elsevier Science. Kami diambil 31 kutipan untuk
evaluasi rinci. Pada akhirnya, sembilan calon RCT, termasuk satu studi
pediatrik [18], memenuhi kriteria inklusi dan dimasukkan dalam
meta-analisis kumulatif. Gambar 1 menunjukkan diagram alir dari
penelitian yang dinilai dan dikeluarkan pada berbagai tahap review.
karakteristik percobaan dan kualitas metodologi
Studi ini melibatkan diterbitkan 2001-2013 dan terdaftar agregat dari 2242
pasien, termasuk
1.150 pasien dalam posisi tengkurap dan 1092 dalam posisi terlentang.
Tabel 1 dan Tambahan berkas 1: Tabel S1 menyajikan karakteristik
semua pasien disertakan. informasi dasar tentang ambang P / F untuk
pendaftaran, tingkat PEEP, PP durasi dan V t tingkat di setiap persidangan
termasuk diperiksa. Selain itu, kami mencatat data pada hasil utama
(mortalitas 28- 30 hari) pasien dengan P / F ≤ 300 mmHg dan sub
kelompok pasien dengan P / F ≤ 100 mmHg dan 100 mmHg <P / F ≤
200 mmHg. Selain itu, data pada hasil sekunder,
Gambar 1 Flowchart dari meta-analisis.
Halaman 3 dari 10
pasien dengan P / F ≤ 300 mmHg, dinilai. Informasi lainnya ditampilkan
dalam file tambahan 1: Tabel S1, termasuk usia, jenis kelamin, panjang
ICU tinggal, hari di MV, jumlah hari berturut-turut PP, jumlah kasus
disfungsi organ, tekanan plateau dan V t. Selain itu, kami mencatat jumlah
pasien ARDS dengan cedera paru langsung disebabkan oleh pneumonia,
aspirasi, memar paru dan penyakit paru-paru lainnya, tetapi tidak sepsis,
shock, koma atau penyebab pasca operasi.
Berbagai ambang P / F digunakan untuk pendaftaran pasien, seperti
Tabel 1 menunjukkan. Dalam tujuh dari sembilan percobaan, peneliti
terdaftar paten dengan P / F ≤ 300 mmHg [14,18-20,22,23]. Dalam sidang
dengan Guérin et al. [ 13], P / F terbatas ≤ 150 mmHg. Mancebo et al. [ 21]
paten disaring dengan P / F ≤ 200 mmHg, seperti yang dilakukan Taccone
et al. [ 24]. Selain itu, uji coba termasuk diterapkan berbeda tingkat PEEP
dan PP durasi. Tingkat PEEP dalam persidangan termasuk berkisar 7-13
cmH 2 tingkat O. PEEP di tiga studi - oleh Gattinoni et al. [ 19], Guérin et al. [ 14]
dan Curley et al. [ 18] - relatif rendah (<10 cmH 2 O) dibandingkan dengan
mereka dinilai dalam orang lain. Demikian pula, durasi PP bervariasi 7-24
jam / hari. Dalam studi oleh Gattinoni et al. [ 19], Guerin et al. [ 14] dan
Voggenreiter
et al. [ 20], pasien ventilasi untuk PP durasi nyata lebih pendek (7 sampai 11 h /
hari) dibandingkan dengan pasien dalam uji coba lain (17 sampai 24 h / hari).
File tambahan 2: Tabel S2 menyajikan informasi rinci tentang penilaian
kualitas penelitian yang termasuk, termasuk skor Jadad dan hasil
penyembunyian alokasi. Semua studi diterima skor tiga poin dengan
menggunakan metode yang direkomendasikan oleh Jadad et al. Delapan
dari sembilan percobaan tersembunyi alokasi, dan [22] lain tidak. Tidak
ada perbedaan pendapat yang jelas antara dua pengulas ( κ = 0,25)
selama proses seleksi uji coba atau penilaian kualitas metodologi.
sintesis data kuantitatif
PP menurun kematian pada ARDS parah, tapi tidak dalam ringan sampai sedang
ARDS
Seperti terlihat pada Tabel 1, untuk pasien ARDS dengan P / F ≤
300 mmHg, 28- untuk tingkat kematian 30 hari dilaporkan dalam tujuh
percobaan, tingkat kematian 60 hari dan 90 hari dilaporkan dalam empat
percobaan dan kematian ICU dilaporkan dalam tiga percobaan. Hasil
meta-analisis kami menunjukkan bahwa, di antara ARDS pasien dengan P /
F ≤ 300 mmHg, tidak ada perbedaan yang signifikan antara posisi tengkurap
dan kelompok posisi terlentang berkenaan dengan 28- untuk mortalitas 30
hari ( n = 2162, RR = 0,86, 95% CI = 0,69-1,07;
P = 0,18;) (Gambar 2), mortalitas 60 hari ( n = 822, RR = 0,92, 95% CI =
0,81-1,05; P = 0,21) (lihat file tambahan 3: Gambar S7), mortalitas 90 hari ( n
= 1.600, RR = 0,85, 95% CI = 0,62-1,18; P = 0,33) (lihat file tambahan 4:
Gambar S8) atau kematian ICU ( n = 785, RR = 0,92, 95% CI = 0,79-1,08;
 Acuterespiratorydistresssyndrome; MV, Mechanicalventilation; N, Totalnumberingroup; n, Numberofdeaths; NA, Notavailable; P, Rawan; P / F, Ratioofpartialpressureofarterialoxygentofractionofinspired ofoxygen; PEEP, Positiveend-expiratorypressure; S, terlentang; V
Tidalvolume. b
t,
NA NA/ 377
179 / 413.159 134 / 413.119 / 378NA NA 8 8,5 7 791 300 RCT 2004Guerin [ 14 ] dkk.,

Datanotsuppliedinprimaryarticle. 28-to30-daymortalityin

NA 1 / 21,3 / 19 NA 28-to30-daymortalityin
NA NA P NA
/ F ≤ Kelompok
6-8 11 11 40 300 RCT 2005Voggenreiter
[ 20 ] dkk.,

NA NA NA 4 / 51,4 / 50 NA NA 7 20 9 101 300 RCT 2005Curley

[ 18 ] dkk.,

/ 237,94 / / 237,75 / 229

90-daymortalityinP

NA
33 / 76,35 / 60 22 / 76,28 / 60 30 / 76,32 / 60 11 / 33,14 / 31 8 / 29 17
22 / 43,21 12 136 200 RCT 2006Mancebo
[ 21 ] dkk.,

/ 121,41 / 121
/ 116,34 / 108 28-to30-daymortalityin

NA NA NA 7 / 11,7 / 11 NA NA 7 24 13 22 300 RCT 2007Chan

[ 22 ] dkk.,

NA NA 8 / 21,10 / 19 NA NA NA 7 ≥ 20 11 40 300 RCT 2008Fernandez

[ 23 ] dkk.,

64 / 168,73 /NA
174 79 / 168,91 / 174 52 / 168,57 / 174 24 / 94,22 / 98 7 / 76 ≥ 20
28 / 74,35 11 342 200 RCT 2009Taccone
[ 24 ] dkk.,

NA 56 NA 38 13 25 6 17 10 466 150 RCT 2013Guérin

[ 13 ] dkk.,
Hu et al. Perawatan kritis 2014, 18: R109 Halaman 5 dari 10

http://ccforum.com/content/18/3/R109

Gambar 2 Meta-analisis pengaruh posisi rentan pada 28- terhadap kematian 30 hari pada pasien sindrom gangguan pernapasan akut yang terkait dengan rasio tekanan parsial oksigen arteri /
fraksi oksigen inspirasi. Bukti yang dikumpulkan dalam meta-analisis kami menunjukkan heterogenitas yang jelas, yang diukur dengan menggunakan Mantel yang - Haenszel (MH) χ 2 uji ( P = 0,004)
dan saya 2 uji heterogenitas ( saya 2 = 56%). Sebuah model random-efek yang digunakan. Itu z Hasil uji untuk efek keseluruhan secara statistik tidak signifikan ( P = 0,007). Dalam ≤ Rasio mmHg 300
dari tekanan parsial oksigen arteri / fraksi oksigen inspirasi (P / F) subkelompok, yang z tes untuk efek keseluruhan secara statistik tidak signifikan ( P = 0,18). Dalam subkelompok pasien dengan
P / rasio F antara 100 dan 200 mmHg, z Hasil uji untuk efek keseluruhan secara statistik tidak signifikan ( P = 0,30). Dalam subkelompok pasien dengan P / F ≤ 100 mmHg, z Hasil uji untuk efek
keseluruhan adalah signifikan secara statistik ( P = 0,003). “ Berat ” adalah kontribusi dari setiap studi dengan rasio risiko secara keseluruhan. CI, Interval Keyakinan; I2, Persentase total variasi di
studi dari antara-studi heterogenitas bukan secara kebetulan; PP, posisi Rawan; SP, posisi terlentang.

P = 0,31) (lihat file tambahan 5: Gambar S9). Corong Plot menunjukkan
adanya bias publikasi berikut analisis corong plot (lihat file tambahan 6:
Gambar S1, berkas tambahan 7: Gambar S2 dan berkas tambahan 8:
Gambar S3), tapi kami tidak menemukan bias publikasi yang jelas dalam
meta-analisis ICU kematian (lihat file tambahan 9: Gambar S4). Selain itu,
subkelompok meta-analisis dilakukan untuk menentukan efek dari PP
pada kelompok-kelompok tertentu pasien. Dalam empat percobaan, para
peneliti melaporkan 28- untuk tingkat kematian 30-hari pasien dengan P /
F ≤ 100 mmHg, dan pasien dengan P / F antara 100 dan 200 mmHg
termasuk dalam subkelompok meta-analisis. Subkelompok meta-analisis
menunjukkan bahwa PP menurunkan 28- untuk 30day kematian pasien
dengan P / F ≤ 100 mmHg ( n = 508, RR = 0,71, 95% CI = 0,57-0,89; P = 0,003)
kematian 28- 30 hari dilaporkan, tiga percobaan di mana angka kematian 60
(Gambar 2). Tidak ada perbedaan yang signifikan antara posisi tengkurap
dan kelompok posisi terlentang mengenai 28- untuk 30day kematian
pasien dengan P / rasio F antara 100
dan 200 mmHg ( n = 521, RR = 0,72, 95% CI = 0,39 untuk
1,34; P = 0,30) (Gambar 2). Karena tidak tersedianya data, tidak mungkin
untuk melakukan analisis untuk menilai efek dari PP 60 hari, 90 hari dan
ICU kematian di antara ARDS pasien dengan P / rasio F antara 100 dan
200 mmHg dan di antara ARDS pasien dengan P / F ≤
100 mmHg.
PP dikurangi 60 hari dan 90 hari kematian pada pasien ARDS berventilasi dengan
PEEP yang relatif tinggi
Kami termasuk dalam meta-analisis kami tujuh percobaan di mana angka
hari dilaporkan dan empat percobaan di mana angka kematian 90 hari
dilaporkan (Tabel 1), dengan batas PEEP setinggi 10 cmH 2 O. Meskipun kami
tidak menemukan perbedaan yang signifikan dalam 28- untuk mortalitas 30 hari
( n = 966, RR = 0,75, 95% CI = 0,53-1,04; P = 0,09) (Gambar 3), kami
menemukan perbedaan yang signifikan di kedua 60-hari
Hu et al. Perawatan kritis 2014, 18: R109 Halaman 6 dari 10

http://ccforum.com/content/18/3/R109

Gambar 3 Meta-analisis pengaruh posisi rentan pada 28- 30 hari mortalitas yang terkait dengan tekanan akhir ekspirasi positif pada pasien sindrom gangguan pernapasan akut. Bukti kami
berkumpul menunjukkan heterogenitas yang jelas, yang kami dihitung dengan menggunakan Mantel yang - Haenszel (MH) χ 2 uji ( P = 0,01) dan saya 2 uji ( saya 2 = 64%). Sebuah model random-efek
yang digunakan. Itu z Hasil uji untuk efek keseluruhan secara statistik tidak signifikan ( P = 0,18). Dalam subkelompok pasien dengan tekanan akhir ekspirasi positif (PEEP) <10 cmH 2 O, z Hasil uji
untuk efek keseluruhan secara statistik tidak signifikan ( P = 0.61). Dalam subkelompok pasien dengan nilai-nilai PEEP antara 10 dan 13 cmH 2 O, z Hasil uji untuk efek keseluruhan adalah signifikan
secara statistik ( P = 0,09). “ Berat ” adalah kontribusi dari setiap studi dengan rasio risiko secara keseluruhan. CI, Interval Keyakinan; saya 2,

persentase dari total variasi di studi dari antara-studi heterogenitas daripada kesempatan; PP, posisi Rawan; SP, posisi terlentang.

mortalitas ( n = 518, RR = 0,82, 95% CI = 0,68-0,99;
P = 0,04) (Gambar 4) dan mortalitas 90 hari ( n = 506, RR = 0,57, 95% CI =
0,43-0,75; P < 0,0001) (Gambar 5) antara posisi tengkurap dan kelompok
posisi terlentang dengan 10 cmH 2 HAI ≤ MENGINTIP ≤ 13 cmH 2 O. Kami
tidak menemukan perbedaan yang signifikan baik kematian 28- 30 hari ( n
= 1196, RR = 1,04, 95% CI = 0,89-1,21; P = 0.61) (Gambar 3) atau 90 hari
kematian ( n = 1094, RR = 1,04, 95% CI = 0,92-1,18; P = 0,56) (Gambar 5)
antara posisi tengkurap dan kelompok posisi terlentang dengan PEEP
<10 cmH 2 O. Tidak jelas bias publikasi ditemukan (lihat file tambahan 10:
Gambar S5), kecuali untuk analisis subkelompok 90 hari mortalitas yang
terkait dengan PEEP (lihat file tambahan 11: Gambar S6). Karena data
yang cukup, kami tidak menganalisis efek dari PP pada
ICU kematian pasien dengan 10 cmH 2 HAI ≤ MENGINTIP ≤ 13 cmH 2 O atau
PEEP <10 cmH 2 HAI.
PP dikurangi 28-hari untuk mortalitas 30 hari ketika durasi PP adalah lebih
dari 12 jam / hari
Kami termasuk dalam meta-analisis tujuh percobaan di mana para
peneliti melaporkan 28- 30 hari kematian, yang kita dikelompokkan
berdasarkan durasi PP, dengan ambang 12 jam / hari. Plot corong (lihat
file tambahan 6: Gambar S1) menunjukkan bias publikasi mungkin. Tidak
ada perbedaan signifikan yang ditemukan di 28- 30 hari kematian antara
kelompok PP dan SP ketika durasi PP adalah ≤ 12 jam / hari ( n = 1095, RR
= 1,04, 95% CI = 0,89 untuk

1,22; P = 0.60) (Gambar 6). Di antara pasien dengan PP durasi> 12 jam / hari,
namun, kami menemukan penurunan yang signifikan

Gambar 4 Meta-analisis pengaruh posisi rentan pada kematian 60 hari pada pasien sindrom gangguan pernapasan akut dengan tekanan akhir ekspirasi positif ≥ 10 cmH 2 HAI. Tidak ada
heterogenitas yang jelas ditemukan menggunakan Mantel yang - Haenszel (MH) χ 2 uji ( P = 0,31) dan
saya 2 uji ( saya 2 = 15%). Sebuah model fixed-efek yang digunakan. Itu z Hasil uji untuk efek keseluruhan adalah signifikan secara statistik ( P = 0,04). “ Berat ” adalah kontribusi dari setiap studi dengan rasio risiko
secara keseluruhan. CI, Interval Keyakinan; saya 2, Persentase total variasi di studi dari antara-studi heterogenitas daripada kesempatan; PP, posisi Rawan; SP, posisi terlentang.
Hu et al. Perawatan kritis 2014, 18: R109 Halaman 7 dari 10

http://ccforum.com/content/18/3/R109

Gambar 5 Meta-analisis pengaruh posisi rentan pada kematian 90 hari pada pasien sindrom gangguan pernapasan akut berhubungan dengan tekanan akhir ekspirasi positif. Bukti kami
berkumpul menunjukkan heterogenitas yang jelas berdasarkan hasil Mantel yang - Haenszel (MH) χ 2 uji ( P = 0,001) dan saya 2 uji ( saya 2 = 81%). Sebuah model random-efek yang digunakan. Itu z Hasil
uji untuk efek keseluruhan adalah signifikan secara statistik ( P = 0,33) dalam subkelompok pasien dengan tekanan akhir ekspirasi positif (PEEP) tingkat ≥ 10 cmH 2 O. Dalam PEEP <10 cmH 2 O
subkelompok, yang z Hasil uji untuk efek keseluruhan secara statistik tidak signifikan ( P = 0.53). Dalam subkelompok pasien dengan kadar PEEP antara 10 dan 13 cmH 2 O,

z Hasil uji untuk efek keseluruhan adalah signifikan secara statistik ( P < 0,0001). “ Berat ” adalah kontribusi dari setiap studi dengan rasio risiko secara keseluruhan. CI, Interval Keyakinan; saya 2, Persentase
total variasi di studi dari antara-studi heterogenitas daripada kesempatan; PP, posisi Rawan; SP, posisi terlentang.

di 28- 30 hari kematian pada kelompok PP ( n = 1067, RR = 0,73, 95% CI Diskusi

= 0,54-0,99; P = 0,04) (Gambar 6) dibandingkan dengan kelompok SP. Temuan pertama meta-analisis kami adalah bahwa PP menurun 28- 30
Efek dari PP pada 90-hari dan mortalitas ICU tidak dianalisis, karena data hari kematian pada pasien ARDS berat (didefinisikan sebagai dasar P / F ≤
yang cukup. 100 mmHg), tapi tidak pada pasien ARDS moderat. Hasil ini
mengkonfirmasi apa yang

Gambar 6 Meta-analisis pengaruh posisi rentan pada 28- terhadap kematian 30 hari pada pasien sindrom gangguan pernapasan akut berhubungan dengan durasi posisi rawan. Bukti
kami berkumpul menunjukkan heterogenitas yang jelas berdasarkan hasil Mantel yang - Haenszel (MH) χ 2 uji ( P = 0,01) dan saya 2 uji ( saya 2 = 64%). Sebuah model random-efek yang
digunakan. Itu z Hasil uji untuk efek keseluruhan secara statistik tidak signifikan ( P = 0,15). Dalam subkelompok pasien dengan rawan positioning (PP) durasi ≥ 12 jam / hari, z Hasil uji untuk
efek keseluruhan adalah signifikan secara statistik ( P = 0,04). Dalam subkelompok pasien dengan durasi PP <12 h / hari, z Hasil uji untuk efek keseluruhan adalah signifikan secara statistik
( P = 0.60). “ Berat ” adalah kontribusi dari setiap studi dengan rasio risiko secara keseluruhan. CI, Interval Keyakinan; saya 2, Persentase total variasi di studi dari antara-studi heterogenitas
daripada kesempatan; SP, posisi terlentang.
Hu et al. Perawatan kritis 2014, 18: R109
http://ccforum.com/content/18/3/R109
disarankan oleh meta-analisis sebelumnya [12], yaitu bahwa manfaat utama
dari PP diamati pada pasien dengan P / F ≤ 100 mmHg. Fenomena ini telah
disarankan harus didasarkan terutama pada hubungan antara PP dan
penurunan risiko cedera paru karena kekuatan stres dan ketegangan [12,25].
Pasien dengan ARDS parah berada pada risiko terbesar dari cedera paru
dari gaya geser dan ketegangan karena rendahnya rasio jaringan paru-paru
dengan baik-aerasi untuk buruk diangin-anginkan atau nonaerated jaringan
paru-paru [12,26]. Ketika seorang pasien ditempatkan dalam posisi
tengkurap, paru-paru memiliki homogenitas yang lebih besar dan stres dan
kekuatan regangan menurun.
Temuan kedua meta-analisis kami adalah bahwa PP berkurang baik
60- dan 90-hari kematian pada kelompok pasien ARDS yang berventilasi
dengan tingkat PEEP yang relatif tinggi (10 cmH 2 HAI ≤ MENGINTIP ≤ 13
cmH 2 HAI). Setidaknya ada tiga penjelasan atas temuan ini: (1) tingkat
PEEP tinggi mungkin hanya penanda keparahan, mirip dengan P / rasio
F; (2) tingkat PEEP tinggi dapat meningkatkan risiko cedera paru
ventilator-associated dalam kondisi nonrecruitment (meningkat
hiperinflasi); dan (3) PP dan PEEP mungkin mengerahkan aditif atau efek
protektif sinergis. Cornejo et al. [ 27] melaporkan bahwa PP ditingkatkan
efek dari tingkat PEEP tinggi dalam hal perekrutan paru-paru dan
penurunan siklik perekrutan / derecruitment, sedangkan mencegah
dampak negatif dari PEEP pada hiperinflasi pasang surut. Karena ARDS
adalah sindrom yang heterogen, kemungkinan ini tidak saling eksklusif.
Temuan ketiga meta-analisis kami adalah bahwa PP berkurang 28-
angka kematian 30 hari pada pasien ARDS dengan PP jangka waktu yang
relatif lama (didefinisikan sebagai PP durasi> 12 h / hari). Para peneliti di
beberapa studi sebelumnya telah menyarankan bahwa durasi PP harus
dipertimbangkan ketika menilai efek dari PP, karena perekrutan alveolar
dalam posisi rawan adalah tergantung waktu acara [28]. Namun, hasil
penyelidikan klinis lain sebelumnya telah gagal untuk mengkonfirmasi
temuan ini [11]. Hasil kami meta-analisis ini menunjukkan bahwa angka
kematian pada kelompok posisi tengkurap (129 (23,76%) dari 543 pasien)
secara signifikan lebih rendah dibandingkan pada kelompok posisi
terlentang (208 (33,81%) dari 565 pasien), menunjukkan bahwa durasi PP
juga memainkan peran penting dalam keuntungan kelangsungan hidup
terkait dengan PP. Namun, tidak jelas apakah temuan ini adalah karena
respon dosis untuk PP atau apakah durasi PP harian ambang diperlukan
untuk mendapatkan manfaat. Selain itu, kita tidak memiliki bukti yang
menunjukkan pasien yang paling diuntungkan dari PP jangka panjang.
meta-analisis kami memiliki beberapa keterbatasan. Sangat mungkin
bahwa kita tidak mencakup semua bukti, karena kita terbatas analisis kami
untuk artikel dalam literatur berbahasa Inggris. Keterbatasan lain terkait
dengan data yang kami peroleh dari sembilan percobaan disertakan.
Beberapa
Halaman 8 dari 10
uji coba melaporkan durasi PP hanya dengan median dan rentang
antar-kuartil. Kami memperkirakan sarana dan varians berdasarkan
median, rentang dan ukuran dari uji coba dengan menggunakan rumus
yang direkomendasikan oleh Hozo
et al. [ 29]. Selain itu, kami menggunakan durasi rata-rata keseluruhan
dari PP harian di setiap percobaan termasuk dalam analisis triallevel ini.
Ini mungkin telah mengakibatkan Bias ekologi [30]. Ukuran sampel yang
kecil juga mungkin keterbatasan, terutama dalam subkelompok analisis
dengan beberapa pasien yang dimasukkan. Selain itu, variabilitas dalam
kriteria seleksi untuk RCT dan ukuran sampel, pelaporan tidak lengkap
intensitas intervensi, penggunaan rendah-V t ventilasi dan tidak adanya
volume - hubungan hasil pada pasien dengan ARDS mungkin juga
keterbatasan.
kesimpulan
Mirip dengan meta-analisis sebelumnya [12], studi tingkat kami meta-analisis
ini menunjukkan bahwa PP secara signifikan mengurangi angka kematian
pada pasien ARDS parah. Namun, kami tidak menemukan manfaat
ditunjukkan dari PP pada pasien dengan ringan sampai sedang ARDS.
Kontribusi baru meta-analisis kami adalah temuan bahwa PP penurunan
kematian pada pasien ARDS yang menerima tingkat PEEP yang relatif tinggi.
Selain itu, kami menemukan bahwa jangka panjang PP menurunkan angka
kematian pada pasien ARDS, menunjukkan bahwa durasi PP juga
memainkan peran penting dalam keuntungan kelangsungan hidup PP. Tidak
jelas apakah kepentingan ini adalah hasil dari respon dosis untuk PP atau
apakah ada ada batas durasi PP setiap hari diperlukan untuk mendapatkan
manfaat. Data yang kami dikumpulkan menunjukkan bahwa PP <12 h / hari
kurang mungkin bermanfaat bagi pasien ARDS.
Pesan kunci
Pasien dengan ARDS berat (didefinisikan sebagai P rasio / F ≤ 100
mmHg) dengan jelas manfaat dari PP. Tidak ada manfaat ditunjukkan
dari PP pada pasien dengan ringan sampai sedang ARDS. Pasien
berventilasi dengan tingkat PEEP tinggi (didefinisikan sebagai PEEP ≥ 10
cmH 2 O) juga mendapat manfaat dari PP. Karena hasil penelitian ini
tidak memungkinkan penjelasan definitif untuk temuan ini, tidak ada
rekomendasi perusahaan dapat dibuat mengenai penggunaan PP
berdasarkan tingkat PEEP.
Dalam studi ini, kami menunjukkan bahwa durasi PP penting.
Tidak jelas apakah kepentingan ini dihasilkan dari respon dosis
untuk PP atau apakah ada ada batas durasi PP sehari-hari yang
diperlukan untuk memperoleh manfaat. Data menunjukkan,
bagaimanapun, bahwa PP untuk <12 jam / hari kurang mungkin
bermanfaat bagi pasien.
Hu et al. Perawatan kritis 2014, 18: R109
http://ccforum.com/content/18/3/R109
file-file tambahan
file tambahan 1: Tabel S1. Tambahan data dari pasien disertakan.
File tambahan 2: Tabel S2. penilaian kualitas metodologi.
file tambahan 3: Gambar S7. Meta-analisis pengaruh PP pada kematian 60 hari pada
pasien ARDS dengan P / F ≤ 300 mmHg.
file tambahan 4: Gambar S8. Meta-analisis pengaruh PP pada kematian 90 hari pada
pasien ARDS dengan P / F ≤ 300 mmHg.
file tambahan 5: Gambar S9. Meta-analisis pengaruh PP pada kematian ICU pada pasien
ARDS dengan P / F ≤ 300 mm Hg.
file tambahan 6: Gambar S1. Corong plot untuk meta-analisis dari pengaruh PP pada 28- angka
kematian 30 hari pada pasien ARDS terkait dengan P / F.
file tambahan 7: Gambar S2. Corong plot untuk meta-analisis dari pengaruh PP pada kematian 60
hari pada pasien ARDS dengan P / F ≤ 300 mmHg.
file tambahan 8: Gambar S3. Corong plot untuk meta-analisis dari pengaruh PP pada kematian 90
hari pada pasien ARDS dengan P / F ≤ 300 mmHg).
file tambahan 9: Gambar S4. Corong plot untuk meta-analisis dari pengaruh PP pada kematian ICU
pada pasien ARDS dengan P / F ≤ 300 mmHg.
file tambahan 10: Gambar S5. Corong plot untuk subkelompok meta-analisis dari pengaruh PP pada
kematian 60 hari pada pasien ARDS dengan PEEP ≥ 10 cmH 2 HAI.
file tambahan 11: Gambar S6. Corong plot untuk subkelompok meta-analisis dari pengaruh PP pada
kematian 90 hari pada pasien ARDS terkait dengan PEEP.
singkatan
ARDS: sindrom gangguan pernapasan akut; CI: Interval Keyakinan; MH: Mantel - Haenszel;
MV: Ventilasi mekanis; P / F: Rasio tekanan parsial oksigen arteri dengan fraksi terinspirasi
oksigen; PEEP: Positif tekanan akhir ekspirasi; PP: positioning Rawan; RCT: acak uji coba
terkontrol; RR: Rasio Risk; SP: posisi terlentang; V t: volume tidal.
kepentingan yang bersaing
Para penulis menyatakan bahwa mereka tidak memiliki kepentingan bersaing.
penulis ' kontribusi
SLH melakukan pencarian literatur, pemilihan studi, ekstraksi data dan studi penilaian
kualitas dan juga menyiapkan draft awal naskah dan direvisi sesuai dengan saran dari
penulis lain. HLH, ARL dan CP Ulasan abstrak, studi yang dipilih memenuhi kriteria inklusi,
mengambil data dan kualitas penelitian dinilai. SLH, SQL dan masukan LL data dan
melakukan analisis statistik. YZH dan FMG membantu untuk mensintesis data dan
memberikan bimbingan metodologis pada penggunaan RevMan 5.2.3 software. YY dan HBQ
bertanggung jawab untuk desain pekerjaan dan direvisi naskah untuk konten intelektual
penting. Semua penulis mengkaji dan menyetujui naskah akhir.
Ucapan Terima Kasih
Para penulis ingin mengucapkan terima kasih Martha AQ Curley [18] untuk menyediakan data percobaan
tambahan dan statistik Hui Jin untuk bantuan dengan subkelompok meta-analisis. Penulis sangat berterima
kasih atas dukungan keuangan dari National Science Foundation Alam Cina (hibah 81.070.049,
81.000.828, 81.170.057 dan 81.370.180), Departemen Kesehatan Cina (dana khusus penelitian kesehatan
untuk proyek-proyek kesejahteraan masyarakat, dana 201.202.011) dan proyek-proyek Provinsi Jiangsu ' s
disiplin kunci medis (proyek 889-KJXW 11,3).
Diterima: 26 September 2013 Diterima: 13 Mei 2014 Diterbitkan: 28
Mei 2014
Referensi
1. Keszler M, Ryckman FC, McDonald JV Jr, Manis LD, Moront MG, Boegli MJ, Cox C,
Leftridge CA: Seorang calon, multicenter, studi acak tinggi versus tekanan akhir
ekspirasi positif rendah selama paru-paru buatan. J Pediatr 1992, 120: 107 - 113.
2. The Respiratory Distress Syndrome akut Jaringan: Ventilasi dengan volume tidal yang lebih rendah
dibandingkan dengan volume tidal tradisional untuk paru-paru akut
Halaman 9 dari 10
cedera dan sindrom gangguan pernapasan akut. N Engl J Med 2000,
342: 1301 - 1308.
3. Santa Cruz R, Rojas JI, Nervi R, Heredia R, Ciapponi A: Tinggi dibandingkan rendah tekanan positif
akhir ekspirasi (PEEP) tingkat untuk pasien dewasa ventilasi mekanik dengan cedera paru akut dan
sindrom gangguan pernapasan akut. Cochrane database Syst Rev 2013, 6, CD009098. doi: 10,1002 /
14.651.858.
4. Safik H, Lat saya: Farmakoterapi untuk sindrom gangguan pernapasan akut. farmakoterapi
2012, 32: 943 - 957.
5. Tang R, Huang Y, Chen Q, Hui X, Li Y, Yu Q, Zhao H, Yang Y, Qiu H: Efek ruang mati alveolar
pada pengukuran volume paru ekspirasi akhir oleh dimodifikasi nitrogen mencuci-out /
mencuci-in cedera paru lavage-diinduksi. Respir Perawatan 2012, 57: 2074 - 2081.
6. Mutoh T, Tamu RJ, Lamm WJ, Albert RK: posisi tengkurap mengubah efek kelebihan beban volume
pada tekanan pleura regional dan meningkatkan hipoksemia pada babi in vivo. Am Rev Respir Dis 1992,
146: 300 - 306.
7. Pelosi P, Brazzi L, Gattinoni L: posisi tengkurap pada sindrom gangguan pernapasan akut. Eur
Respir J 2002, 20: 1017 - 1028.
8. Broccard A: posisi tengkurap, frekuensi tinggi berosilasi ventilasi, dan Hippocrates pada sindrom
gangguan pernapasan akut. Crit Perawatan Med 2005,
33: 2407 - 2408.
9. Gattinoni L, Taccone P, CARLESSO E, Marini JJ: posisi tengkurap pada sindrom akut
gangguan pernapasan: pemikiran, indikasi, dan batas.
Am J Respir Crit Perawatan Med 2013, 188: 1286 - 1293.
10. Henderson AC, Sá RC, Theilmann RJ, Buxton RB, PRISK GK, Hopkins SR: Itu
distribusi gravitasi rasio ventilasi-perfusi yang lebih seragam dalam rentan daripada postur
terlentang di paru-paru manusia normal. J Appl Physiol (1985) 2013, 115: 313 - 324.
11. Abroug F, Ouanes-Besbes L, Dachraoui F, Ouanes saya, Brochard L: diperbarui
mempelajari tingkat meta-analisis dari percobaan terkontrol acak pada proning di ARDS dan cedera paru
akut. crit Perawatan 2011, 15: R6.
12. Sud S, Friedrich JO, Taccone P, Polli F, Adhikari NK, Latini R, pesenti A, Guérin C, Mancebo J,
Curley MA, Fernandez R, Chan MC, Beuret P, Voggenreiter G, sud M, Tognoni G, Gattinoni L : ventilasi
Rawan mengurangi angka kematian pada pasien dengan gagal akut pernapasan dan hipoksemia
berat: review sistematis dan meta-analisis. Perawatan Intensif Med 2010,
36: 585 - 599.
13. Guérin C, Reignier J, Richard JC, Beuret P, Gacouin A, Boulain T, Mercier E, Badet M, Mercat A,
Baudin O, Clavel M, Chatellier D, Jaber S, Rosselli S, Mancebo J, Sirodot M, Hilbert G, Bengler
C, Richecoeur J, Gainnier M, Bayle
F, Bourdin G, Leray V, Girard R, Baboi L, Ayzac L, PROSEVA Kelompok Studi:
posisi rawan sindrom gangguan pernapasan akut parah.
N Engl J Med 2013, 368: 2159 - 2168.
14. Guerin C, Gaillard S, Lemasson S, Ayzac L, Girard R, Beuret P, Palmier B, Le QV, Sirodot M,
Rosselli S, Cadiergue V, Sainty JM, Barbe P, Combourieu E, Debatty D, Rouffineau J,
Ezingeard E, Millet O, Guelon D, Rodriguez L, Martin O, Renault A, Sibille JP, Kaidomar M: Efek
dari posisi rawan sistematis dalam kegagalan pernafasan akut hypoxemic: uji coba terkontrol
secara acak. JAMA 2004, 292: 2379 - 2387.
15. Jadad AR, Moore RA, Carroll D, Jenkinson C, Reynolds DJ, Gavaghan DJ, McQuay HJ: Menilai
kualitas laporan uji klinis acak: Apakah menyilaukan diperlukan? Kontrol Clin Trials 1996, 17:
1 - 12.
16. Zhao JG: Mengidentifikasi dan mengukur heterogenitas di studi di
meta-analisis. J Tangan Surg [Am] 2013, 38: 1449 - 1450.
17. Deeks JJ, MacAskill P, Irwig L: Kinerja tes bias publikasi
dan efek ukuran sampel lainnya dalam tinjauan sistematis akurasi tes diagnostik
dinilai. J Clin Epidemiol 2005, 58: 882 - 893.
18. Curley MA, Hibberd PL, Fineman LD, Wypij D, Shih MC, Thompson JE, Grant MJ, Barr FE,
Cvijanovich NZ, Sorce L, Luckett PM, Matthay MA, Arnold JH:
Pengaruh posisi rawan pada hasil klinis pada anak-anak dengan cedera paru akut: uji coba
terkontrol secara acak. JAMA 2005, 294: 229 - 237.
19. Gattinoni L, Tognoni G, pesenti A, Taccone P, Mascheroni D, Labarta V, Malacrida R, Di Giulio
P, Fumagalli R, Pelosi P, Brazzi L, Latini R, Rawan -
Terlentang Kelompok Studi: Pengaruh posisi rawan pada kelangsungan hidup pasien dengan
kegagalan pernafasan akut. N Engl J Med 2001, 345: 568 - 573.
20. Voggenreiter G, Aufmkolk M, Stiletto RJ, Baacke MG, Waydhas C, Ose C, Bock E, Gotzen L,
Obertacke U, Nast-Kolb D: positioning Rawan meningkatkan oksigenasi cedera paru
post-traumatic - prospektif uji coba secara acak. J Trauma 2005, 59: 333 - 343.
21. Mancebo J, Fernández R, Blanch L, Rialp G, Gordo F, Ferrer M, Rodríguez F, Garro P, Ricart P, Vallverdú
saya, Gich saya, Castaño J, Saura P, Domínguez G, Bonet
Hu et al. Perawatan kritis 2014, 18: R109 Halaman 10 dari 10

http://ccforum.com/content/18/3/R109

A, Albert RK: Sebuah percobaan multicenter ventilasi rawan berkepanjangan di sindrom gangguan
pernapasan akut parah. Am J Respir Crit Perawatan Med 2006,
173: 1233 - 1239.
22. Chan MC, Hsu JY, Liu HH, Lee YL, Pong SC, Chang LY, Kuo BI, Wu CL: efek
dari posisi tengkurap pada penanda inflamasi pada pasien dengan ARDS karena
pneumonia. J Formos Med Assoc 2007, 106: 708 - 716.
23. Fernandez R, Trenchs X, Klamburg J, Castedo J, Serrano JM, Besso G, Tirapu JP, Santos A,
Mas A, Parraga M, Jubert P, Frutos F, Anon JM, Garcia M, Rodriguez F, Yebenes JC, Lopez MJ
: posisi rawan sindrom gangguan pernapasan akut: percobaan klinis multicenter acak. Perawatan
Intensif Med 2008, 34: 1487 - 1491.

24. Taccone P, pesenti A, Latini R, Polli F, Vagginelli F, Mietto C, Caspani L, Raimondi F, Bordone G,
Iapichino G, Mancebo J, Guérin C, Ayzac L, Blanch L, Fumagalli R, Tognoni G, Gattinoni L , Rawan - Terlentang
II Kelompok Studi:
posisi rawan pada pasien dengan sindrom gangguan pernapasan akut sedang dan berat:
uji coba terkontrol secara acak. JAMA 2009,
302: 1977 - 1984.
25. Gattinoni L, Protti A: Ventilasi di posisi rawan: untuk beberapa tapi tidak
untuk semua? CMAJ 2008, 178: 1174 - 1176.

26. Gattinoni L, pesenti A: Konsep “ bayi paru-paru ”. Perawatan Intensif Med

2005, 31: 776 - 784.
27. Cornejo RA, Díaz JC, Tobar EA, Bruhn AR, Ramos CA, González RA, Repetto CA, Romero CM, Galvez
LR, Llanos O, Arellano DH, Neira WR, Díaz GA, Zamorano AJ, Pereira GL: Efek dari posisi rawan
perlindungan paru-paru pada pasien dengan sindrom gangguan pernapasan akut. Am J Respir Crit
Perawatan Med 2013, 188: 440 - 448.

28. Reutershan J, Schmitt A, Dietz K, Unertl K, Fretschner R: Alveolar

rekrutmen selama posisi tengkurap: hal waktu. Clin Sci (Lond) 2006,
110: 655 - 663.
29. Hozo SP, Djulbegovic B, Hozo I: Memperkirakan mean dan varians dari
median, jangkauan, dan ukuran sampel. BMC Med Res Methodol 2005,
5: 13.
30. Greenland S, Morgenstern H: Bias ekologi, pengganggu, dan efek
modifikasi. Int J Epidemiol 1989, 18: 269 - 274.

doi: 10,1186 / cc13896

Mengutip artikel ini sebagai: Hu et al .: Pengaruh posisi rentan pada kematian pada pasien dengan
sindrom gangguan pernapasan akut: meta-analisis dari uji coba terkontrol secara acak. Perawatan
kritis 2014 18: R109.

Mengirimkan naskah Anda berikutnya untuk BioMed Central dan mengambil

keuntungan penuh dari:

• pengajuan online yang nyaman

• peer review menyeluruh

• Tidak ada kendala ruang atau biaya angka warna fi

• publikasi langsung pada penerimaan

• Inklusi di PubMed, CAS, Scopus dan Google Scholar

• Penelitian yang tersedia secara bebas untuk redistribusi

Mengirimkan naskah Anda di

www.biomedcentral.com/submit