Doc.

No :
LAPORAN INVESTIGASI Revision :
KECELAKAAN KERJA
Issued Date :
Tim Investigasi PT. Kelompok 5 :
Ketua Tim :
Notulis :
Anggota :

1. Pengawas, Departemen, Lokasi dan Waktu Kejadian

Pengawas : Tanggal Investigasi : Jam :
Departemen : Seksi :
Lokasi Kejadian : Tanggal Kejadian : Jam :
2. Kategori dan Tingkat Keparahan Kejadian (Tandai kotak )
Kecederaan Kerusakan Properti/ Pencemaran Lingkungan
 Fatality  Property Damage
 Lost Time Injury  Environmental Pollution / Oil Spill
 Restricted Work-Day Case  Fire/Explosion
 Medical Treatment Case  Near-Miss
 First Aid case  Other
3. Rincian Korban dan Kerusakan Properti
Nama : Kerusakan Properti :
Tanggal Lahir/Umur : Bagian dari instalasi :
Alamat : Lama terpasang :
Pekerjaan : Tanggal terakhir pemeliharaan :
Pengalaman Kerja: Sifat Kerusakan :
Bagian Tubuh Cidera : Estimasi Biaya :

Sifat kecelakaan : Objek/ Peralatan/Bahan Menimbulkan Kerusakan :

Objek/ Peralatan/Bahan Apakah Kejadian “Pencemaran Lingkungan” :
Menimbulkan Bahaya :  Ya Tidak 
 Kerusakan Lingkungan Darat
 Kerusakan Lingkungan Perairan
4. Potensi Risiko Kejadian ini secara realistis dapat mengakibatkan (Tandai kotak )
 POTENSI RENDAH - Bukan ketidak mampuan bekerja
- Kerusakan properti < US$ 500
 POTENSI SEDANG - Ketidak mampuan sementara bekerja (1 hari atau lebih absen bekerja)
- Ketidak mampuan sebagian permanen untuk bekerja
- Kerusakan properti antara US$ 500 – US$ 10,000
 POTENSI TINGGI - Fatal/ Ketidak mampuan total bekerja
- Kerusakan bangunan > US$ 10,000
Kemungkinan terjadi lagi? (Tandai kotak )  Sering  Kadang-Kadang  Jarang
5. Penjelasan Kejadian dan Analisa Penyebab
Saksi-saksi:
Kronologi :
Fact Finding :
Analisa Kejadian :

6. Kecelakaan/ kejadian ini telah dilaporkan kepada:

 Manager Maintenance Tanggal: Jam:
 Manager HSSE Tanggal: Jam:
 General Manager Tanggal: Jam:
7. Tindakan Perbaikan Segera
 Tempat dan/ atau sistem telah diamankan secepatnya dari bahaya langsung tindakan-tindakan
berikut:

8. Kontak dengan Energi (Insiden) dan Penyebab Kecelakaan ( Tandai kotak menurut kesesuaian)
8.1. Faktor Penyebab
Menggambarkan aktivitas yang mengarah Macam kejadian:
terjadinya kecelakaan atau insiden.  Terperangkap di dalam, di bawah, atau antara benda
(Caught in, under, or between objects)
 Tertabrak/bentur suatu benda
(Struck by/against an object)
 Tergelincir, tersandung atau jatuh pada tingkat yang
sama (Slip, trip or fall on the same level)
 Tergelincir, tersandung atau terjatuh pada tingkat berbeda
(Slip, trip or fall to or from a different level)
 Pengerahan tenaga berlebihan/gerakan berat
(Overexertion/strenuous movement)
 Paparan atau kontak dengan panas/api
(Exposure to or contact with heat/fire)
 Paparan atau kontak dengan listrik
(Exposure to or contact with electricity)
 Paparan atau kontak dengan bahan kimia berbahaya
(Exposure to or contact with hazardous materials)
 Keterlibatan kendaraan mobil/pesawat terbang/kapal laut
(Vehicle/aircraft/vessel involved)
 Peralatan mesin (Machinery)
 Penggunaan perkakas bertenaga dan/atau perkakas
tangan (Using power and/ or hand tools)
 Lain-lain: ______________________________________
8.2. Penyebab Langsung
Perbuatan Tidak Aman (Prilaku Tidak Aman) Kondisi Tidak Aman

2
√
 Pengorasian peralatan tanpa wewenang
 Gagal mengamankan
 Gagal mengingatkan
 Melepas perangkat pengaman unit
 Menggunakan peralatan yang rusak
 Menggunakan peralatan dengan cara yang
salah
 Kegagalan memakai APD pada tingkatan yang
benar
 Penempatan yang tidak benar
 Pengangakatan atau memuat dengan cara yang
salah
 Posisi yang tidak tepat untuk melaksanakan
pekerjaan
 Bermain-main
 Tergesa-gesa atau menggunakan cara pintas
 Perbuatan tidak aman atau perilaku beresiko
lainnya:
8.3. Penyebab Dasar
Faktor Pribadi (Perorangan)
 Fisik / kemampuan fisilogis tidak memadai
 Mental / kemampuan psikologis tidak memadai
 Stres fisik atau fisiologis
 Stres mental atau psikologis
 Kurang pengetahuan
 Kurang ketrampilan
 Motivasi yang tidak benar
 Penyebab lainnya karena faktor pribadi:
………………………………………
8.4. Kurangnya Pengendalian ( Tandai kotak menurut kesesuaian)
1  Program HSE yang tidak memadai
2  Standar dari program yang tidak memadai
3  Kepatuhan terhadap standar dari program yang tidak memadai
9. Analisis Penyebab (Digunakan sebagai alat investigasi tambahan untuk kecelakaan karena
kegagalam system)
Kegagalan atau kelemahan sistem diidentifikasi dari bagan analisa di atas (Apabila lembaran yang ada
tidak mencukupi, gunakan lampir tambahan)
 Pagar atau proteksi tidak memadai
 APD rusak / tidak cocok / atau tidak tersedia
 Perkakas, peralatan atau peralatan mesin rusak
 Lingkungan yang padat atau tindakan terbatas
 Sistem peringatan tidak memadai
 Bahaya kebakaran dan /atau peledakan
 Kebersihan yang buruk; ketidak teraturan tempat
kerja
 Kondisi lingkungan berbahaya, seperti: paparan
gas, debu, asap, atau uap
 Paparan kebisingan
 Paparan panas radiasi
 Paparan temperatur panas atau dingin
 Penerangan yang kurang atau berlebihan
 Tindakan tidak aman lainnya:
Faktor Pekerjaan
 Kepemimpinan dan/ atau pengawasan yang tidak
memadai
 Rekayasa (engineering) yang tidak memadai
 Pembelian yang tidak memadai
 Pemeliharaan yang tidak memadai
 Perkakas dan/ atau peralatan yang tidak
memadai
 Standard kerja yang tidak memadai
 Keausan
 Penyalahgunaan
 Penyebab lainnya karena faktor pekerjaan:
3
10. Tindakan Perbaikan dan Pencegahan
Tanggal
No Rencana Tindakan atau Rekomendasi Tanggung Jawab
Penyelesaian

11. Pengesahan dan Komentar

11.1. Komentar Pelaksana Investigasi (Pengawas, Ketua Tim Investigasi):

Investigator PT. Kelompok 5 Tanda tangan: ……………… Tanggal:

11.2. Komentar Manager Project

Saya puas bahwa tahapan yang penuh tanggung jawab telah dilaksanakan: ( Tandai kotak)
 Investigasi kejadian selesai
 Identifikasi penyebab dasar (akar penyebab)
 Penentuan dan penerapan tindakan perbaikan
 Perbaikan pada unit kerja/ departemen

Nama: Tanda tangan: ……………..Tanggal :

11.3. Ditinjau Ulang Oleh Manager QHSSE:

Nama: Tanda tangan: ……………………. Tanggal :

11.4 Komentar Direktur:

Nama: Tanda tangan: …………………Tanggal: