PEMERINTAH KABUPATEN PELALAWAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PELALAWAN

BLUD PUSKESMAS RAWAT INAP LANGGAM
KECAMATAN LANGGAM
Jln. Jend. Sudirman No. 2 Langgam Kode Pos 28381
Email : puskesmas_langgam@yahoo.co.id

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

No. 445/BLUD PKM-LGM/2019/

TENTANG
UPAYA PENINGKATAN PERAN SERTA MASYARAKAT DALAM USAHA PENINGKATAN
PENCAPAIAN PROGRAM PENDERITA HIPEERTENSI MELALUI PEMBENTUKAN
KADER POSBINDU PTM

DESA LANGGAM KECAMATAN LANGGAM

DENGAN

BLUD PUSKESMAS RAWAT INAP LANGGAM

Pada hari kamis 4 januari tahun 2019 bertempat di kantor desa langgam, kami yang bertandatangan
dibawah ini :

Nama : Maitizan, S.Pd

Jabatan : Lurah Langgam
Alamat : Kelurahan Langgam
Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Dewi Melati, S.ST

Jabatan : Pimpinan BLUD Puskesmas Rawat Inap Langgam
Alamat : Jalan Sudirman No 2 kelurahan Langgam
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk
meningkatkan diri dalam perjanjian kerjasama tentang upaya peningkatan peran serta masyarakat
dalam usaha peningkatan pencapaian program penderita hipertensi melalui pembentukan kader
posbindu PTM di desa langgam kecamatan Langgam yang diatur dalam ketentuan sebagai berikut :
 PEMERINTAH KABUPATEN PELALAWAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PELALAWAN
BLUD PUSKESMAS RAWAT INAP LANGGAM
KECAMATAN LANGGAM
Jln. Jend. Sudirman No. 2 Langgam Kode Pos 28381
Email : puskesmas_langgam@yahoo.co.id

PASAL 1
KETENTUAN UMUM

Perjanjian kerjasama ini dengan kemitraan antara masyarakat desa langgam dengan BLUD
puskesmas rawat inap langgam adalah kerjasama pembentukan kader Posbindu PTM untuk
meningkatkan peran serta masyarakat dalam upaya peningkatan pencapaian program Posbindu
PTM

PASAL 2
TUJUAN

Perjanjian kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan hubungan kelembagaan antara dua belah
pihak untuk dapat saling menunjang dalam upaya peningkatan peran serta masyarakat dalam usaha
peningkatan pencapaian program posbindu PTM dengan pembentukan kader Posbindu PTM.

PASAL 3
RUANG LINGKUP

1. Sesuai kewenangan tugas dan fungsi masing-masing, kedua belah pihak sepakat
bekerjasama dalam upaya peningkatan peran serta msyarakat dalam usaha peningkatan
pencapaian program Posbindu PTM dengan pembentukan kader Posbindu PTM di desa
langgam kecamatan langgam.
2. Yang dimaksud dengan upaya peningkatan peran serta masyarakat dalam usaha peningkatan
pencapaian program Posbindu PTM dengan pembetukan kader Posbindu PTM dalam pasal
3 ayat 1 meliputi kegiatan dibawah ini :
a) Pelatihan untuk kader Posbindu PTM
b) Diskusi rutin kader Posbindu PTM
c) Kader Posbindu PTM menemukan dan memberikan penyuluhan kepada masyarakat /
para orangtua untuk memeriksakan dirinya rutin ke puskesmas
d) Memberikan dorongan dan semangat kepada pasien hipertensi agar rutin dan terus
menerus memeriksakan diri ke BLUD puskesmas rawat inap langgam agar penyakitnya
dapat terkontrol dengan baik.
3. Untuk menunjang pelaksanaannya, pihak pertama juga akan melakukan pendampingan dan
upaya peningkatan peran serta masyarakat dalam usaha peningkatan pencapaian program
Posbindu PTM dengan pembentukan kader Posbindu PTM
 PEMERINTAH KABUPATEN PELALAWAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PELALAWAN
BLUD PUSKESMAS RAWAT INAP LANGGAM
KECAMATAN LANGGAM
Jln. Jend. Sudirman No. 2 Langgam Kode Pos 28381
Email : puskesmas_langgam@yahoo.co.id

PASAL 4
PELAKSANAAN

1. Pelaksanaan perjanjian kerjasama diatur lebih lanjut secara rinci oleh kedua belah pihak
sesuai dengan jenis kegiatan yang tercantum pada pasal 3 ayat (2).
2. Dalam pelaksanaan kerjasama ini dilakukan evaluasi setiap tahun dan evaluasi akhir
yang menyeluruh secara sistematik dan berkesinambungan.

PASAL 5
PEMBIAYAAN

1. Biaya pelaksanaan kerjasama ini dibebankan kepada kedua belah pihak sesuai dengan
tugas dan fungsi masing-masing.
2. Biaya pelaksanaan kerjasama ini dapat bersumber dari pihak lain yang tidak mengikat
sepanjang tidak melaggar ketentuan undang undang yang berlaku.

PASAL 6
JANGKA WAKTU

1. Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu satu (1) tahun sejak
ditandatanganinya perjanjian ini oleh kedua belah pihak, dan dapat diperpanjang ,
diubah, atau dibatalkan setiap waktu atas persetujuan kedua belah pihak secara tertulis.

PASAL 7
LAIN – LAIN

1. Keterikatan kedua belah pihak dalam perjanjian kerjasama ini disesuaikan dengan
kemampuan masing-masing pihak dan tetap menjaga serta mengacu pada peraturan dan
ketentuan yang berlaku.
2. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan diatur di kemudian atas
persetujuan kedua belah pihak.
 PEMERINTAH KABUPATEN PELALAWAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PELALAWAN
BLUD PUSKESMAS RAWAT INAP LANGGAM
KECAMATAN LANGGAM
Jln. Jend. Sudirman No. 2 Langgam Kode Pos 28381
Email : puskesmas_langgam@yahoo.co.id

PASAL 8
PENUTUP

Perjanjian kerjasama ini dibuat dalam rangkap dua (2). Masing-masing sama bunyinya diatas kertas
bermatrai cukup serta mempuyai kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani dan dibubuhi
cap oleh masing- masing pihak.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Pimpinan BLUD Lurah Langgam
Puskesmas Rawat Inap Langgam

Dewi Melati,S.ST Maitizan, S.Pd

NIP 19760617 200502 2 003 NIP 19690521 199904 1 001