SURAT PERMOHONAN IJIN PERAWATAN GIGI

Kepada Yth.
Orang Tua/ Wali Santri
Di Tempat

Denga hormat,
Dalam rangka peningkatan kesehatan gigi dan mulut anak-anak, maka kami selaku
mahasiswa kepaniteraan (ko-ass) Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Gadjah Mada
bermaksud untuk memohon ijin kepada Bapak/Ibu selaku orang tua/wali, untuk melakukan
perawatan gigi dan mulut kepada putra/putri Bapak/Ibu.
Dengan ini kami beritahukan bahwa telah dilakukan pemeriksaan gigi dan mulut pada
putra/putri Bapak/Ibu yang tersebut di bawah ini
Nama :
Hari, tanggal pemeriksaan : Selasa, 9 Juli 2019
Tempat : TPA Al-Irsyad
Dengan hasil sebagai berikut :
o Terdapat gigi berlubang
o Sisa akar gigi
o Gigi goyah
o Lainnya :
Sehingga diperlukan perawatan :
o Penambalan gigi
o Pencabutan gigi
o Perawatan saluran akar
o Tindakan pencegahan gigi berlubang (Topikal Aplikasi Fluor)
o Lainnya :
Perawatan akan dilakukan di klinik kedokteran gigi anak RSGM (Rumah Sakit Gigi dan
Mulut) Prof. Soedomo, Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Gadjah Mada, tanpa dipungut
biaya. Setelah dilakukan perawatan, putra-putri Bapak/Ibu akan diantarkan pulang ke rumah
masing-masing. Untuk itu kami bermaksud untuk memohon ijin kepada Bapak/Ibu.
o Setuju
o Tidak setuju
*pilih salah satu

Apabila berkenan, mohon mengisi data di bawah ini untuk pembuatan rekam medis :
Nama lengkap anak :

Tempat tanggal lahir anak:

Alergi anak :

Alamat :

Nomor HP/WA orang tua :

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami

mengucapkan terimakasih.
 CP : Jessica (087869888868) Mahda (087739727279)
SURAT PERMOHONAN IJIN PERAWATAN GIGI

Kepada Yth.
Orang Tua/ Wali Santri
Di Tempat

Denga hormat,
Dalam rangka peningkatan kesehatan gigi dan mulut anak-anak, maka kami selaku
mahasiswa kepaniteraan (ko-ass) Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Gadjah Mada
bermaksud untuk memohon ijin kepada Bapak/Ibu selaku orang tua/wali, untuk melakukan
perawatan gigi dan mulut kepada putra/putri Bapak/Ibu.
Dengan ini kami beritahukan bahwa telah dilakukan pemeriksaan gigi dan mulut pada
putra/putri Bapak/Ibu yang tersebut di bawah ini
Nama :
Hari, tanggal pemeriksaan : Selasa, 9 Juli 2019
Tempat : TPA Al-Irsyad
Dengan hasil sebagai berikut :
o Terdapat gigi berlubang
o Sisa akar gigi
o Gigi goyah
o Lainnya :
Sehingga diperlukan perawatan :
o Penambalan gigi
o Pencabutan gigi
o Perawatan saluran akar
o Tindakan pencegahan gigi berlubang (Topikal Aplikasi Fluor)
o Lainnya :
Perawatan akan dilakukan di klinik kedokteran gigi anak RSGM (Rumah Sakit Gigi dan
Mulut) Prof. Soedomo, Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Gadjah Mada, tanpa dipungut
biaya. Setelah dilakukan perawatan, putra-putri Bapak/Ibu akan diantarkan pulang ke rumah
masing-masing. Untuk itu kami bermaksud untuk memohon ijin kepada Bapak/Ibu.
o Setuju
o Tidak setuju
*pilih salah satu

Apabila berkenan, mohon mengisi data di bawah ini untuk pembuatan rekam medis :
Nama lengkap anak :

Tempat tanggal lahir anak:

Alergi anak :

Alamat :

Nomor HP/WA orang tua :

 Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami
mengucapkan terimakasih.
CP : Jessica (087869888868) Mahda (087739727279)